Erythrozyturie, Leukozyturie und Harnwegsinfekte

Praktische Vorgehensweise im Alltag

Leading Opinions

Autor:

PD Dr. med. Cornelia Betschart

Autor:

Prof. Dr. med. Daniel Fink

Autor:

PD Dr. med. Daniele Perucchini

Autor:

Dr. med. Gian-Piero Ghisu

Autor:

Dr. med. David A. Scheiner

Oberarzt mit erweiterter Verantwortung Leiter Urogynäkologie Klinik für Gynäkologie Universitätsspital Zürich E-Mail: david.scheiner@usz.ch

01.11.2018

Das generelle Screening des Urins ist umstritten. Dagegen soll bei Beschwerden des unteren Harntrakts, bei Schwangeren und vor uro(gynäko)logischen Eingriff en ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen und behandelt werden. Eine asymptomatische Mikrohämaturie oder eine schmerzlose Hämaturie sind immer abzuklären. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Urinanalyse wird nicht als Bestandteil einer allgemeinen Vorsorgeuntersuchung em pfohlen.</li> <li>Die Urinanalyse ist indiziert bei Beschwerden des unteren Harntrakts, bei Schwangeren und vor (uro)gynäkologischen Operationen oder diagnostischen Massnahmen.</li> <li>Eine asymptomatische Mikrohämaturie oder eine schmerzlose Hämaturie sind immer abzu klären.</li> </ul> </div> Die routinemässige Urinuntersuchung auf urogynäkologische Erkrankungen mittels Eintauchstreifen ist umstritten. Eine aktuelle Cochrane-Analyse konnte weder Vor- noch Nachteile eines solchen Screenings hinsichtlich der Reduktion von Morbidität oder Mortalität zeigen.1 Jedenfalls ist im Praxisalltag das «Reflexscreening » (Individualvorsorge) verbreitet. Zu den wenigen Indikationen für das Urinscreening (auf asymptomatische Bakteriurie) zählen Schwangerschaft oder geplante urologische oder urogynäkologische Eingriffe mit zu erwartender Mukosaverletzung, da in diesen Situationen eine asymptomatische Bakteriurie antibiotisch behandelt sein sollte.1–3 Mittlerweile wird sogar der Nutzen eines Screenings in der Schwangerschaft diskutiert.4, 5 Ansonsten soll immer bei Unterbauchbeschwerden oder Beschwerden des unteren Harntrakts («lower urinary tract symp toms», kurz LUTS) eine Urinanalyse erfolgen. Auch vor diagnostischen Massnahmen wie Urodynamik oder Zystoskopie empfehlen wir den Ausschluss eines Harnwegsinfekts allein schon der akkuraten Diagnostik wegen. Jede asymptomatische Mikrohämaturie – auch als Zufallsbefund – und jede schmerzlose Makrohämaturie sind weiter abzuklären.6 Im Folgenden wird auf praktische Aspekte der Urinuntersuchung bei der erwachsenen Frau mit LUTS eingegangen. <h2>Definitionen</h2> Im Klinikalltag treffen wir häufig auf Patientinnen mit typischen LUTS-Beschwerden, etwa bei Harnwegsinfekten oder bei überaktiver Blase («overactive bladder syndrome», kurz OAB). Bei OAB leidet die Patientin unter imperativem, schwer unterdrückbarem Harndrang, der typischerweise von Frequency (häufigem Wasserlösen) oder Nykturie (nächtlichem Wasserlösen) begleitet ist.7, 8 Bei einem Drittel tritt die OAB mit Inkontinenz (OAB «wet», nass) und bei zwei Dritteln ohne (OAB «dry», trocken) auf. Vor Diagnosestellung einer OAB sind zugrunde liegende behandelbare Ursachen wie Harnwegsinfekt, Diabetes mellitus, Blasenpathologien (Blasenkarzinom, intravesikale Fremdkörper wie Steine oder Fadenmaterial) und neurologische Ursachen auszuschliessen. Auch beim Harnwegsinfekt klagt die Patientin über OAB-ähnliche Beschwerden, die allerdings in der Regel plötzlich aufgetreten sind. Nebst dem imperativen Harndrang mit häufigem Lösen von kleinen Urinportionen (Pollakisurie) beschreibt sie auch Dysurie (Beschwerden beim Wasserlösen), Algurie (Schmerzen beim Wasserlösen) oder Hämaturie (blutigen Urin). Im Gegensatz zum komplizierten Harnwegsinfekt liegen beim akuten, einfachen und unkomplizierten Harnwegsinfekt weder funktionelle oder anatomische Pathologien des Harntrakts noch Nierenfunktionsstörungen oder Komorbiditäten resp. Risikofaktoren wie Schwangerschaft oder Diabetes mellitus, die das Auftreten von Harnwegs infekte begünstigen, vor.9, 10 Auch Fieber, Schüttelfrost oder Flankenschmerzen fehlen beim unkomplizierten Harnwegsinfekt. Von einer signifikanten Bakteriurie sprechen wir, wenn in einer korrekt und sauber gewonnenen Urinprobe bei symptomatischen Frauen oder im Einmalkatheterurin ein uropathogener Keim in einer minimalen Konzentration von 102cfu/ml in der Urinkultur nachgewiesen wird.3 Im Alltag gebräuchlich ist immer noch der Cutoff von 105cfu/ml. Spätestens beim Rezidiv nach einem antibiotisch behandelten Harnwegsinfekt oder bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen soll eine Urinkultur angelegt werden. <h2>Prävalenz von LUTS</h2> Mit dem Alter nehmen die Harnwegsinfekte zu. So findet sich für die asymptomatische Bakteriurie eine rasch steigende Prävalenzzunahme von 1 % zwischen dem 18. und 45. Lebensjahr auf 16 % bei den über 65-Jährigen; bei den über 65-Jährigen, welche in einem Heim leben, nimmt die Prävalenz sogar auf über 35 % zu (Abb. 1). Mit dieser Zunahme geht auch eine Erhöhung der Zahl der symptomatischen Harnwegsinfekte im Alter einher. 11, 12 So erleidet mindestens jede zweite Frau in ihrem Leben einen Harnwegsinfekt, und jede vierte Frau erkrankt an rezidivierenden Harnwegsinfektionen. 11, 13–16 Kompliziert wird die Diagnostik dadurch, dass sowohl OAB als auch Harnwegsinfekte per se häufig vorkommen und die Häufigkeit mit dem Alter zunimmt (Abb. 2 und 3). Dazu kommt, dass Harnwegsinfektsymptome im Alter nicht immer typisch sind, d.h. die Symptome Dysurie und Algurie nicht immer vorkommen und eher irritative OAB-Beschwerden stören.17 Umgekehrt können auch vorbestehende OAB-Beschwerden die Diagnose eines floriden Harnwegsinfekts verzögern.18 Konkret bedeutet dies im Klinikalltag, dass einer neu aufgetretenen OAB durchaus ein florider HWI als Ursache zugrunde liegen könnte, aber auch dass ein Harnwegsinfekt schwer von einer OAB abzugrenzen ist. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1805_Weblinks_s8_abb1.jpg" alt="" width="1455" height="806" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1805_Weblinks_s8_abb2.jpg" alt="" width="1455" height="829" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1805_Weblinks_s8_abb3.jpg" alt="" width="1456" height="829" /> <h2>Urinanalyse</h2> Ein erster praktischer Schritt zur Differenzierung zwischen OAB und Harnwegsinfekt, aber auch generell zur Basisdiagnostik bei LUTS ist der Schnelltest mittels Urin-Teststreifen (Uristix, Eintauchstreifen, Dipstick). Der Nachweis von Leukozyten (Leukozyturie), Nitrit oder Blut (Erythrozyturie oder Hämaturie) im Urin weist auf einen möglichen Harnwegsinfekt hin. Sensitivität, Spezifität, positiv prädiktiver Wert (PPV) und negativ prädiktiver Wert (NPV) der Urinanalyse sind in Tabelle 1 dargestellt. Der enzymatische Nachweis von Leukozytenesterase (produziert von den Neutrophilen) im Urin-Teststreifen spricht für eine Leukozyturie. Nachweistechnisch muss übrigens mit dem Ablesen des Messergebnisses mindestens zwei Minuten zugewartet werden. Die Sensitivität liegt bei 72-97 % und die Spezifität bei 41-86 % . Falsch negative Resultate sind bei erhöhtem spezifischem Gewicht des Urins, bei Glykosurie, Ketonurie oder Proteinurie, bei der Einnahme oxidierender Medikamente wie Cephalexin, Nitrofurantoin, Tetrazyklin, Gentamycin oder Vitamin C möglich. Eine Kontamination des Urins, z.B. durch Vaginalsekret, kann zu falsch positiven Resultaten führen; Plattenepithelien in der mikroskopischen Untersuchung (Sediment) weisen darauf hin. Viele gramnegative (wie E. coli) und gewisse grampositive Bakterien reduzieren im Urin Nitrat zu Nitrit. Bei positivem Nitritnachweis liegt mit einer Sensitivität von 19 bis 48 % und einer Spezifität von 92 bis 100 % ein Harnwegsinfekt vor. Erhöhtes spezifisches Gewicht, Nitratreduktase-negative Bakterien (z.B. Pseudomonas, Staphylococcus epidermidis oder saprophyticus, Enterokokken), ein Urin-pH unter 6,0 oder die Einnahme von Vitamin C können zu falsch negativen Resultaten führen, Kontamination und Luftexposition dagegen zu falsch positiven. Auch Erythrozyten im Urin können auf einen Harnwegsinfekt hinweisen. Der Urin-Teststreifen weist Erythrozyturie, Hämoglobinurie oder Myoglobinurie mit einer Sensitivität von 91 bis 100 % und einer Spezifität von 65 bis 99 % nach. Vitamin C kann zu falsch negativen Resultaten führen, ebenso ein Urin-pH unter 5,1 oder zu lange Luftexposition des Teststreifens. Falsch positive Resultate verursachen oxydierende Substanzen wie z.B. Wasserstoffperoxid, welches bei der Desinfektion eingesetzt werden kann, aber auch Myoglobin oder Kontamination des Urins mit Menstruationsblut sowie Dehydratation (wodurch das spezifische Gewicht erhöht ist). Findet sich eine schmerzlose Makrohämaturie oder eine asymptomatische Mikrohämaturie (kurz AMH) ohne Harnwegsinfekt und ohne andere benigne Ursachen wie Kontamination durch Menstruationsblut etc., so muss dies weiterabgeklärt werden, da bereits im Frühstadium bei den meisten Patienten mit Blasenkarzinom eine Hämaturie auftritt. Deshalb ist der positive Nachweis einer Hämaturie durch eine mikroskopische Untersuchung des Sediments zu bestätigen oder zu verwerfen. Bei mikroskopisch bestätigter asymptomatischer Mikrohämaturie ist die weiterführende gründliche Diagnostik* mittels Zystoskopie (ab dem Alter von 35 Jahren) inkl. Blasenspülzytologie und Bildgebung der oberen und ableitenden Harnwege (mit Multiphasenkontrast-Computertomografie) sowie gegebenenfalls eine nephrologische Abklärung indiziert.6, 19 Bei Niereninsuffizienz oder Schwangerschaft ist die Abklärung mittels Uro-MRI gleichwertig zur CT-Untersuchung. Persistiert die Mikrohämaturie im jährlichen Follow-up trotz der initial unauffälligen Bildgebung (Zystoskopie und CT), so soll nach 3 bis 5 Jahren (oder früher bei signifikantem Anstieg der Mikrohämaturie) die Bildgebungsdiagnostik wiederholt werden. Hier gilt es, bei neuen irritativen Symptomen Risikofaktoren wie Nikotin oder Exposition von chemischen Substanzen in die klinische Analyse mit einzubeziehen. Bei Patientinnen mit Zystozelen kommt es möglicherweise durch das Stretching der Blasenwand gehäuft zu Mikrohämaturien, was bei bis zu 20 % der Patientinnen mit Genitalprolaps nachgewiesen werden konnte.20 Hier wie auch bei Patientinnen unter Antikoagulation soll ebenfalls die primäre Abklärung zum Ausschluss von Neoplasien wie oben beschrieben erfolgen. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1805_Weblinks_s8_tab1.jpg" alt="" width="1420" height="753" /> <h2>Zusammenfassung</h2> Auch wenn die Untersuchung des Urins eine der ältesten ärztlichen Diagnostikmethoden ist und eine nicht invasive, rasche und kostengünstige Diagnostik darstellt, so ist ihre Bedeutung in der Screening- Vorsorge umstritten. In der Schwangerschaft und vor (uro)gynäkologischen Eingriffen oder diagnostischen Massnahmen soll auch eine asymptomatische Bakteriurie behandelt werden. Gerade die im Alter schwer voneinander unterscheidbaren Diagnosen «Harnwegsinfekt» und «überaktive Blase» können mithilfe der Urinuntersuchung voneinander unterschieden werden. Eine asymptomatische Mikrohämaturie ist auch als Zufallsbefund weiter abzuklären. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Krogsboll LT et al.: Screening with urinary dipsticks for reducing morbidity and mortality. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD010007 2 Köves B et al.: Benefits and harms of treatment of asymptomatic bacteriuria: A systematic review and meta-analysis by the European Association of Urology urological infection guidelines panel. Eur Urol 2017; 72(6): 865-68 3 Hasse B et al.: Behandlung von unkomplizierten Harnwegsinfektionen. 2014. Available from: http: //www.sginf.ch/files/behandlung_von_unkomplizierten_ harnwegsinfektionen.pdf 4 Kazemier BM et al.: Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2015; 15(11): 1324-33 5 Screening auf asymptomatische Bakteriurie im Rahmen der Mutterschafts-Richtlinien unter besonderer Berücksichtigung der Testmethoden. Gemeinsamer Bundesausschuss; 2015 6 Davis R et al.: Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol 2012; 188(6 Suppl): 2473-81 7 Abrams P et al.: The standardisation of terminology in lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society (Reprinted from Neurourology and Urodynamics, vol 21, pg 167-178, 2002). Urology 2003; 61(1): 37-49 8 Haylen BT et al.: An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010; 21(1): 5-26 9 Conrad S: Harnwegsinfektionen. In: Hautmann R, editor. Urologie. 4., überarbeitete Auflage; Heidelberg: Springer, 2010 10 Riss P, Hinterholzer S: Infektionsdiagnostik des unteren Harntrakts und der Genitalorgane. In: Tunn R, Hanzal E, Perucchini D, editors. Urogynäkologie in Praxis und Klinik. Berlin: Walter de Gruyter GmbH & Co, 2010 11 Foxman B: Recurring urinary tract infection: incidence and risk factors. Am J Public Health 1990; 80(3): 331-3 12 Foxman B: Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002; 113 Suppl 1A: 5S-13S 13 Scholes D et al.: Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis 2000; 182(4): 1177- 82 14 Griebling TL: Urologic diseases in America project: trends in resource use for urinary tract infections in women. J Urol 2005; 173(4): 1281-7 15 Foxman B: Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon 2003; 49(2): 53-70 16 Fihn SD: Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003; 349(3): 259-66 17 Arinzon Z: Clinical presentation of urinary tract infection (UTI) differs with aging in women. Arch Gerontol Geriatr 2012; 55(1): 145-7 18 Mirsaidov N, Wagenlehner FM: Urinary tract infections in the elderly. Urologe A. 2016; 55(4): 494-8 19 Scheiner DA et al.: Blut im Urin, was nun? Abklärung der nicht-sichtbaren Hämaturie bei der Frau. Praxis (Bern 1994) 2016; 105(19): 1133-41 20 Linder BJ et al.: Defining the prevalence of asymptomatic microscopic hematuria among women with symptomatic pelvic organ prolapse: implications for recommending subsequent diagnostic evaluation. Urology 2017; 103: 68-72 21 Gavazzi G, Krause KH: Ageing and infection. Lancet Infect Dis 2002; 2(11): 659-66 22 van der Linden M et al.: Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de uisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004 23 Hannestad YS et al.: A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag. J Clin Epidemiol 2000; 53(11): 1150-7 24 Simerville JA et al.: Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician 2005; 71(6): 1153-62 * Dieses wichtige Thema kann unter http://auanet.org/ guidelines/asymptomatic-microhematuria-(2012-reviewedand- validity-confirmed-2016) nachgelesen werden. </div>

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