Venetoclax und Azacitidin nach molekularem Rezidiv

Nach einem molekularen Rezidiv könnte die Kombination Venetoclax plus Azacitidin für das Bridging zur Transplantation einen relevanten Stellenwert erhalten. 78% zeigten ein sekundäres molekulares Ansprechen, 77% konnten transplantiert werden und 83% waren nach 2 Jahren noch am Leben.

Die molekulare Nachbeobachtung der messbaren minimalen Resterkrankung (MRD) durch PCR ist für AML-Patient:innen mit NPM1-Mutationen, RUNX1::RUNX1T1- oder CBFB::MYH11-Fusionstranskripten gut etabliert. Wird bereits bei einem molekularen Krankheitsrückfall therapiert, so ist die Prognose bei AML mit NPM1-Mutation oder CBF(«core binding factor»)-AML besser, als wenn der morphologische Krankheitsrückfall abgewartet wird. In einer retrospektiven Real-World-Studie wurde nun untersucht, ob die präemptive Therapie mit Venetoclax und Azacitidin nach Induktionstherapie in der ersten Therapielinie einen Nutzen bringen kann. Primärer Endpunkt war die Rate an sekundärem molekularem Ansprechen, sekundäre Endpunkte waren die Stammzelltransplantationsrate, die Sicherheit und die Rate morphologischer Rückfälle.

Die Daten von 70 Patient:innen in einem medianen Alter von 57 Jahren wurden ausgewertet. Bei 94,3% lag eine NPM1-Mutation vor und bei 5,7% eine CBF-AML. 30% der Patient:innen wiesen FLT3-ITD- und 17% FLT3-TKD-Mutationen auf. Das zytogenetische Risiko war bei den meisten Betroffenen (94,3%) intermediär, das Progressionsrisiko laut ELN 2022-Kriterien bei 69% niedrig. 63% der Patienten hatten während der Erstlinientherapie eine molekulare Komplettremission, 37% eine minimale Resterkrankung (MRD) mit niedrigen Werten («low level», LL-MRD).

Im Median lagen zwischen Diagnose und molekularem Rückfall 10 Monate, zwischen molekularem Rückfall bis zur Venetoclax-plus-Azacitidin-Therapie 48 Tage. Median erhielten die Patient:innen 2 Therapiezyklen, bevor eine allogene Stammzelltransplantation durchgeführt wurde (n=54, 77%), und 9 Zyklen, wenn diese nicht durchgeführt werden konnte (n=16, 23%). Im Ergebnis sprachen 78% der Betroffenen mit einer molekularen Remission auf die Therapie mit Venetoclax plus Azacitidin an. Bei 83% wurde eine morphologische Komplettremission gesehen. Das mediane Gesamtüberleben (OS) war mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 22,5 noch nicht erreicht. 95% der Patient:innen waren nach 1 Jahr und 83% nach 2 Jahren noch am Leben. 14 Patient:innen hatten einen morphologischen Rückfall, 2 vor und 3 nach der Transplantation sowie 9 der nichttransplantierten Patient:innen.

Von den 54 Patient:innen mit allogener Stammzelltransplantation erlitten nur 3 einen morphologischen Rückfall, 87% waren zur Zeit der Auswertung in molekularer Remission. 7 der 16 Patient:innen ohne allogene Stammzelltransplantation zeigten keinen morphologischen Rückfall, eine molekulare Remission wiesen 50% der Patient:innen auf. Nach 1 Jahr lebten 93% der Betroffenen ohne Transplantation, nach 2 Jahren 71%.

Die Therapie mit Venetoclax plus Azacitidin nach molekularem Rückfall war sicher und auch ohne Posaconazol-Prophylaxe bei ambulanter Behandlung möglich. Für 16% der Patient:innen wurde eine febrile Neutropenie (Grad 3–4) berichtet.

Fazit: In einer retrospektiven Untersuchung induzierten Venetoclax plus Azacitidin bei AML-Patient:innen mit NPM1-Mutation und molekularem Rückfall hohe Raten an molekularen Komplettremissionen. Die effektive Kombination könnte eine geeignete Strategie zum Bridging bis zur Transplantation darstellen.