Tour d’horizon de la cardiologie

Cette année, non seulement le congrès de l’ESC s’est déroulé sur le mode virtuel, mais également le Swiss ESC Update. Au cours d’une séance en ligne de plusieurs heures, des spécialistes des différentes régions de Suisse ont présenté leurs temps forts du Congrès européen des cardiologues.

Traitement de l’insuffisance cardiaque

Inhibiteurs du SGLT2

Le premier résumé a été fourni par le Prof. Dr méd. Otmar Pfister, chef du service de cardiologie ambulatoire de l’Hôpital universitaire de Bâle (USB), avec des études issues des domaines de l’insuffisance cardiaque (IC) et de la cardiomyopathie hypertrophique. La présentation des résultats de l’étude EMPEROR-Reduced au congrès de l’ESC était très attendue. On sait depuis bien longtemps que les inhibiteurs du SGLT2 (SGLT2-I) ont un effet positif sur les résultats cardiovasculaires (CV) et rénaux des patients atteints de diabète (DM). L’an dernier, l’essai DAPA-HF avait montré que le SGLT2-I dapagliflozine réduisait les décès CV et les hospitalisations pour cause d’IC chez les patients atteints de HFrEF (insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite) même si les patients ne souffraient pas de DM.¹ L’étude EMPEROR-Reduced a quant à elle examiné la question de savoir si le traitement de l’HFrEF avec le SGLT2-I empagliflozine (10mg/j) produit un effet comparable.² «Les quelque 3700 patients étaient en moyenne plus malades que dans l’étude DAPA-HF», a déclaré O. Pfister. La fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) était plus faible, les valeurs de NT-pro-BNP plus élevées et la fonction rénale plus fortement altérée. Les attentes des participants au congrès n’ont pas été déçues. Il s’est avéré qu’à l’issue d’une durée d’observation moyenne de 16 mois, le risque relatif de décès d’origine CV ou d’hospitalisation pour cause d’IC (critère d’évaluation principal) était 25% plus faible chez les patients traités par empagliflozine que sous placebo (p<0,001). En outre, la diminution du débit de filtration glomérulaire par rapport au placebo a été réduite de 50% grâce au traitement par empagliflozine (p<0,001). Dans cette étude également, l’effet s’est produit indépendamment du DM. «L’approche ‹une dose unique pour tous› de l’étude démontre la facilité d’utilisation du SGLT2-I», a déclaré O. Pfister. Du point de vue de l’expert, il va de soi que les lignes directrices futures sur l’IC recommanderont les SGLT2-I comme traitement standard supplémentaire pour les patients atteints de HFrEF.

Sacubitril/valsartan en cas de HFmrEF et de HFpEF

La recherche de médicaments permettant de réduire la mortalité et la morbidité liées à l’insuffisance cardiaque avec une fonction de pompage modérément réduite (HFmrEF) ou maintenue (HFpEF) se poursuit également. «Environ la moitié des patients atteints d’IC que nous voyons dans la pratique souffrent de HFmrEF ou HFpEF», a déclaré le spécialiste. L’étude PARALLAX a comparé un traitement de 6 mois par l’ARNI (inhibiteur de l’angiotensine et de la néprilysine) sacubitril/valsartan (S/V) avec un traitement médicamenteux individuel (TMI) optimisé chez environ 2570 patients présentant une IC symptomatique et une FEVG >40%.³ Comme l’ont montré les résultats, 12 semaines après le début du traitement, le NT-proBNP a été réduit de 16,4% et donc significativement par rapport au TMI chez les patients traités par S/V (p<0,0001). Il n’y avait aucune différence entre les deux thérapies en termes de symptômes cliniques et de qualité de vie 24 semaines après le début du traitement. On ne sait pas non plus quelle est l’importance de l’effet du traitement par S/V chez les patients atteints de HFpEF (FEVG >55%). Selon O. Pfister, il convient de mentionner une analyse post-hoc de l’étude, dans laquelle la probabilité de décéder d’un événement CV ou d’être hospitalisé pour cause d’IC a été considérablement réduite par le traitement par S/V.

Une percée dans le traitement de la CMH?

L’étude EXPLORER-HCM a constitué la favorite personnelle d’O. Pfister lors de l’édition de cette année du congrès de l’ESC.⁴ Le plus grand essai randomisé à ce jour portant sur la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) obstructive avait inclus 251 patients présentant un gradient de la voie d’éjection ventriculaire gauche (LVOT) ≥50mmHg qui ont été traités avec du mavacamten ou un placebo pendant 30 semaines en plus de leur traitement habituel. Le mavacamten est le premier candidat de la nouvelle classe de substance des inhibiteurs de la myosine ATPase; il réduit les connexions des ponts croisés de la myosine avec l’actine qui sont présentes de façon accrue dans la CMH et entraînent une hypercontractibilité au cours de l’évolution de la maladie. Les résultats ont montré que le traitement au mavacamten a entraîné une augmentation de l’absorption maximale d’oxygène (pVO₂) et une augmentation de la classe NYHA chez un nombre significativement plus élevé de patients que sous placebo (37% contre 17%; critère d’évaluation principal). Le gradient LVOT après l’effort et la qualité de vie ont également été améliorés de manière significative par rapport au placebo sous mavacamten. «Chez environ la moitié des patients, l’obstruction du LVOT a été réduite par le traitement au mavacamten», a déclaré le spécialiste. Des réductions cliniquement significatives du NT-proBNP et de la troponine cardiaque I ont de plus été observées. Le traitement par l’inhibiteur de la myosine ATPase semble être bien toléré. «Chez certains patients, la FEVG s’est détériorée en cours de traitement», a rapporté O. Pfister. Toutefois, cet effet était réversible après l’arrêt du traitement.

Jusqu’à présent, il n’y avait pas de traitement spécifique pour les patients atteints de CMH. Sur la base des résultats de l’essai EXPLORER-HCM, la FDA a qualifié le mavacamten de percée dans le traitement de la CMH.

Fibrillation auriculaire

Le contrôle précoce du rythme finalement bénéfique?

Les résultats de l’étude EAST-AFNET4 pourraient modifier la stratégie actuelle de traitement de la fibrillation auriculaire (FA).⁵ L’étude multicentrique complexe a examiné l’influence du contrôle précoce du rythme sur le résultat CV chez les patients atteints de FA. Au total, 2789 patients ≥75 ans et présentant un score CHA₂DS₂-VASc ≥2 chez lesquels une FA avait été diagnostiquée il y a moins de 12 mois ont été inclus. Les patients ont été traités soit avec un contrôle précoce de la fréquence par antiarythmiques ou ablation par cathéter, soit de manière symptomatique selon la norme actuelle. Après un suivi moyen de 5,1 ans par patient, l’étude a été arrêtée prématurément. Le critère d’évaluation primaire composite (décès CV, accident vasculaire cérébral ou hospitalisation pour cause d’IC ou de syndrome coronarien aigu) a été atteint chez 249 patients dont le rythme était contrôlé précocement, soit un nombre significativement inférieur à celui du groupe standard (316) (HR: 0,79; p=0,005). La durée d’hospitalisation (critère d’évaluation secondaire) était comparable dans les deux groupes. Il n’y avait pas non plus de différence significative en matière d’innocuité entre les traitements comparés. À la fin de l’étude, 80% des patients du bras de contrôle du rythme et 60% sous traitement standard se trouvaient en rythme sinusal.

Selon le Prof. Dr méd. Christian Sticherling, responsable de l’électrophysiologie à l’USB, les résultats de l’étude donneront lieu à de nombreuses discussions. La stratégie de traitement actuelle est basée notamment sur les résultats de l’étude AFFIRM, qui avait montré que le contrôle du rythme ne procure pas d’avantage de survie chez les patients atteints de FA par rapport au contrôle de la fréquence.⁶ Dans l’étude EAST-AFNET4, le pronostic des patients a été influencé positivement par un contrôle précoce du rythme. Pour expliquer les différents résultats, le spécialiste a cité le bon traitement des facteurs de risque et des maladies concomitantes, la meilleure connaissance de l’usage des antiarythmiques et le début précoce du traitement dans l’étude EAST-AFNET4. L’étude n’a pas pu répondre complètement à la question concernant le contrôle du rythme chez les patients asymptomatiques. «Toutefois, les résultats suggèrent que pour des raisons d’ordre physiopathologique, il est logique de rétablir le rythme sinusal de manière précoce et également chez les patients asymptomatiques», a déclaré C.Sticherling. Cela est particulièrement vrai pour les jeunes patients présentant une FA.

Ablation par cathéter contre ablation chirurgicale par thoracoscopie

Outre l’ablation par cathéter (CA, «catheter ablation»), il est possible, en cas de FA, de réaliser une ablation épicardique par thoracoscopie. Suite aux résultats prometteurs d’essais de moindre envergure, l’étude CASA-AF a examiné si l’ablation chirurgicale (SA, «surgical ablation») est supérieure à la CA chez les patients présentant une FA persistante.⁷ Comme l’ont montré les enregistrements du moniteur cardiaque après 12 mois, 26% des patients après une SA et 28% après une CA sans traitement supplémentaire avec des antiarythmiques n’ont pas connu d’épisodes de FA ou de tachycardie auriculaire d’une durée de ≥30sec. (critère d’évaluation principal). Tant la SA (67%) que la CA (77%) ont donné lieu à une amélioration substantielle des symptômes cliniques (réduction de la charge de FA ≥75%) chez les patients examinés. Par rapport à la CA, la SA a entraîné des séjours à l’hôpital plus longs, généré des coûts plus élevés et causé davantage de complications graves. Sur la base des résultats de l’étude, les auteurs recommandent l’ablation par cathéter comme méthode d’ablation privilégiée en cas de FA persistante.

Covid-19 et le cœur

Depuis que l’on sait que le nouveau coronavirus (SARS-CoV-2) utilise le récepteur cellulaire ACE2 comme portail d’entrée, les experts se demandent si la prise d’inhibiteurs du SRAA tels que les inhibiteurs de l’ECA (ACE-I) ou les inhibiteurs des récepteurs AT-II (ARA) accroît le risque de Covid-19 ou entraîne des évolutions sévères de la maladie. Une première méta-analyse réalisée à Wuhan comportant quatre études avait cependant mis en évidence un possible effet protecteur de l’inhibition du SRAA.⁸ Par la suite, plusieurs sociétés de cardiologie ont recommandé la poursuite du traitement par ACE-I/ARA. L’étude BRACE-Corona a présenté les résultats du premier essai contrôlé randomisé sur cette question au congrès de l’ESC.⁹ L’étude multicentrique a porté sur 695 patients dont le traitement chronique par ACE-I/ARA a été soit poursuivi, soit suspendu pendant 30 jours après une hospitalisation pour cause de Covid-19. Comme l’ont montré les résultats, les stratégies de traitement comparées ne diffèrent pas en termes de résultats cliniques (survie médiane et sortie de l’hôpital après 30 jours). «Les données d’études viennent étayer la recommandation de poursuivre le traitement par inhibiteurs du SRAA même en cas de maladie à Covid-19», a déclaré le Dr méd. Raphael Twerenbold, médecin-chef de clinique en cardiologie invasive à l’USB. Les limites de l’étude sont la brièveté du suivi et l’inclusion accrue de patients à faible risque.

Les concentrations de troponine cardiaque >99^e percentile ne sont pas un symptôme spécifique d’ischémie myocardique, mais peuvent avoir des causes multiples, comme par ex. l’anémie ou l’hypoxémie. Chez les patients atteints de Covid-19, des concentrations élevées de troponine peuvent se produire à la suite d’une lésion myocardique directe, d’une hypoxémie due à une insuffisance respiratoire, ou de la tempête de cytokines en cas de réponse inflammatoire excessive. Il a été démontré que la prévalence des lésions myocardiques s’accroît avec la sévérité du Covid-19. C’est également la conclusion d’une étude portant sur 1200 patients atteints de Covid-19 qui ont été inclus dans l’étude COVIVA de Bâle (COronaVIrus surviVAl). Toutefois, des taux comparables de lésions myocardiques ont été constatés dans le groupe témoin de patients négatifs au SARS-CoV-2 qui se sont également présentés aux urgences pour une dyspnée au cours de la même période d’étude. «On ne sait donc pas si la lésion myocardique est spécifique au Covid-19 ou s’il s’agit simplement de l’expression non spécifique d’une maladie grave», a déclaré R. Twerenbold. Les valeurs de troponine cardiaque qui dépassent le 99^e percentile du triple au quadruple peuvent s’expliquer par une maladie à Covid-19 sévère. Des valeurs nettement plus élevées, en revanche, suggèrent un infarctus du myocarde (IM) aigu, une myocardite ou un syndrome de Tako-Tsubo. Le spécialiste a recommandé l’utilisation d’outils standard pour l’examen des patients atteints de Covid-19, tels que l’anamnèse et l’examen clinique, la détermination des biomarqueurs et l’ECG. En cas d’absence de concordance entre les résultats de l’examen et la présentation clinique des patients atteints de Covid-19, des examens cardiologiques supplémentaires, par ex. par échocardiographie, doivent être effectués.

Syndrome coronarien aigu et chronique

La colchicine dans le syndrome coronarien chronique

Parmi les sujets d’actualité du congrès de l’ESC figuraient également les résultats de l’étude LoDoCo2,¹⁰ dans laquelle la colchicine (0,5mg/j) a été comparée à un placebo dans le traitement d’un total d’environ 5500 patients atteints d’un syndrome coronarien chronique. La colchicine a réduit de 31% le risque relatif pour le critère d’évaluation primaire composite (décès CV, IM, AVC ischémique et revascularisation liée à l’ischémie), comme l’a montré un suivi moyen de 28 mois. Le principal critère d’évaluation secondaire (décès CV, IM ou AVC ischémique) a été réduit dans une mesure comparable. Fin 2019, les résultats de l’étude COLCOT avaient montré que le risque d’événements ischémiques chez les patients après un IM aigu était considérablement réduit par un traitement à faible dose de colchicine.¹¹ Les deux études renforcent l’hypothèse selon laquelle l’inflammation joue un rôle important dans l’athérogenèse. «Il est trop tôt pour utiliser la colchicine à titre de routine pour la prévention secondaire des événements cardiovasculaires», a déclaré le Prof. Dr méd. Marco Roffi, président du Congrès de l’ESC 2019/2020 et directeur adjoint de la clinique de cardiologie des Hôpitaux universitaires de Genève. «Nous sommes impatients de voir quelle place occupera la colchicine dans les lignes directrices de l’ESC sur la prévention cardiovasculaire qui seront publiées l’année prochaine», a déclaré le spécialiste.

Stratégie transfusionnelle libérale en cas d’IM aigu et d’anémie sans avantages

Jusqu’à présent, l’incertitude planait quant à la question de savoir si les patients souffrant d’anémie et d’IM aigu devaient être traités par transfusion sanguine. Les lignes directrices actualisées pour la prise en charge de l’IM sans élévation du segment ST présentées dans le cadre du congrès de l’ESC recommandent une approche restrictive de la transfusion sanguine en raison d’un manque d’études adéquates et de résultats incohérents. Cette recommandation a été appuyée par les résultats de l’étude REALITY, qui a examiné 630 patients présentant un taux d’Hb entre 7–10g/dl) et un IM aigu.¹² Les patients ont été traités selon un schéma thérapeutique soit libéral, soit restrictif. Un traitement libéral consiste à utiliser des concentrés d’érythrocytes à partir d’une Hb ≤10g/dl et d’une valeur cible d’Hb >11g/dl. L’indication pour le traitement restrictif était une valeur Hb ≤8g/dl. La valeur cible d’Hb dans ce groupe était comprise entre 8 et 10g/dl. Après un suivi de 30 jours, la stratégie de traitement restrictive n’était pas inférieure à la stratégie de traitement libérale en ce qui concerne le critère d’évaluation primaire (mortalité toutes causes confondues, réinfarctus, accident vasculaire cérébral et revascularisation d’urgence pour cause d’ischémie) (11% contre 14%, p=0,05).

Aucun avantage pour la DAPT

L’étude POPular CABG a analysé la question de savoir si une double inhibition plaquettaire (DAPT) avec AAS plus ticagrélor chez les patients subissant un pontage aortocoronarien (CABG) est supérieure à la monothérapie standard actuelle à l’AAS.¹³ Le critère d’évaluation primaire de l’étude était l’occlusion du pontage de la veine grande saphène après un an, documenté par coronarographie ou angioscanner. «Il a été démontré que le traitement d’appoint au ticagrélor n’a pas entraîné une réduction de l’occlusion du pontage», a déclaré M. Roffi.

Aucune différence significative en termes de critère d’évaluation principal (cause de décès vasculaire, IM, AVC ou hémorragie [BARC 3, 4, 5]) n’a été démontrée par l’administration de ticagrélor, un inhibiteur du P2Y12, avant (stratégie en amont) ou pendant (stratégie en aval) l’ICP, y compris dans l’étude DUBIUS.¹⁴ L’étude multicentrique, randomisée et ouverte menée en Italie a été interrompue prématurément en raison d’une efficacité insuffisante («futilité») et présente plusieurs limites. «Malgré tout, les résultats sont conformes aux recommandations des lignes directrices NSTE-ACS actualisées de l’ESC», a déclaré le spécialiste basé à Genève. Celles-ci ne recommandent pas un traitement de routine par P2Y12-I chez les patients dont l’anatomie coronarienne est inconnue et qui doivent subir une intervention précoce.

Questions sur la TAVI

«Les patients subissant l’implantation d’une valve aortique par voie percutanée (TAVI) constituent une population à haut risque de complications hémorragiques et d’événements ischémiques ou thrombotiques», a dit le Prof. Dr méd. Christoph Kaiser, responsable de la cardiologie interventionnelle à l’USB. Néanmoins, il a indiqué que l’on ne sait pas quel est le traitement antithrombotique optimal. L’étude POPular TAVI avait comparé l’effet d’un traitement antithrombotique simple (AAS 80–100mg/j) et d’une DAPT (AAS 80–100mg/j plus clopidogrel 75mg/j) chez environ 700 patients après TAVI sans indication d’anticoagulation à long terme.¹⁵ La durée du traitement a été de 3 mois dans les deux groupes. Comme l’ont montré les résultats, le nombre total d’hémorragies et le nombre d’hémorragies non associées à l’intervention (critères d’évaluation primaires) étaient significativement plus élevés sous DAPT que sous AAS (Fig. 1). Il en a été de même pour le critère d’évaluation secondaire composé des complications hémorragiques et des événements ischémiques. En ce qui concerne la fréquence des événements purement ischémiques (deuxième critère d’évaluation secondaire), les traitements comparés ne diffèrent pas les uns des autres. Ainsi, il a été démontré que le traitement antithrombotique par AAS comparé à la DAPT réduit le taux d’hémorragies chez les patients après une TAVI et sans indication d’anticoagulation orale, sans que l’on observe une augmentation des événements thrombotiques.

L’étude POPular TAVI a été menée avec deux cohortes. Les résultats de la cohorte B ont été publiés dans le New England Journal of Medicine au début de l’année.¹⁶ L’étude a inclus des patients qui avaient reçu une anticoagulation orale (ACO) par DACO ou antagonistes de la vitamine K avant la TAVI. Après l’intervention, l’ACO a été poursuivie ou les patients ont été traités en plus avec du clopidogrel pendant trois mois. Dans cette population de patients également, il a été démontré que l’ACO seule réduisait le risque d’hémorragies par rapport à l’ACO plus clopidogrel sans augmenter les événements thrombotiques ischémiques.

La question de savoir si les patients présentant une sténose aortique sévère et un faible risque chirurgical doivent être traités par TAVI a fait l’objet d’intenses discussions à l’ESC. Le débat a été déclenché par la publication de deux essais contrôlés randomisés en mai 2019, qui ont montré que la TAVI était non inférieure à la valvuloplastie chirurgicale en termes de critère d’évaluation principal (décès, AVC ou réhospitalisation après un an).^{17, 18} Le Prof. Dr méd. Giuseppe Tarantini, de l’Université de Padoue, et partisan de la stratégie de traiter les patients à faible risque par TAVI, a déclaré que la TAVI est désormais la référence pour les patients âgés à faible risque (>80ans). Chez certains patients plus jeunes (<75ans) à faible risque, la TAVI est comparable ou supérieure au traitement chirurgical. Cependant, des études avec un suivi plus long demeurent nécessaires. Son adversaire, le Prof. Dr méd. Volkmar Falk de la Charité à Berlin, avait un point de vue quelque peu différent. Il a souligné qu’environ 15 à 30% des patients à «faible risque» initialement sélectionnés ont été exclus des études parce qu’ils ne convenaient pas pour une TAVI. V. Falk est également parvenu à démontrer, en utilisant les données du registre allemand des valves aortiques (GARY), que la mortalité et le taux de complications sont plus élevés dans des conditions réelles que dans des conditions d’étude contrôlées. L’étude PARTNER 3 avait montré que la mortalité et l’incidence des accidents vasculaires cérébraux un an après la TAVI étaient significativement plus faibles qu’après une valvuloplastie chirurgicale.¹⁹ «Par la suite, cependant, un rapprochement continu des courbes a été observé, de sorte que les différences n’étaient plus significatives à la fin de la période d’observation de deux ans», a déclaré C. Kaiser lors du Swiss ESC Update.20.

En attendant que des études assorties de périodes d’observation plus longues soient disponibles, la valvuloplastie chirurgicale et en particulier mécanique est considérée comme «state of the art» chez les jeunes patients, selon V. Falk. Chez les patients plus âgés (>65 ans), les valves biologiques implantées par chirurgie constituent le premier choix, tandis que la TAVI est une alternative pour les patients non opérables. Pour les patients à faible risque âgés de plus de 75 ans, on pourrait choisir entre la TAVI et l’insertion chirurgicale d’une valve cardiaque biologique.

Traitement de la dyslipidémie

Un mécanisme d’action nouveau et prometteur pour le traitement de la dyslipidémie est l’inhibition de l’angiopoétine de type 3 (ANGPTL3). L’ANGPTL3 est une protéine sécrétée par le foie qui entraîne l’inhibition des enzymes lipoprotéine lipase et endothéline lipase. «Les personnes présentant une mutation avec perte de fonction d’ANGPTL3 ont des taux de cholestérol et de triglycérides plus bas et un risque de coronaropathie jusqu’à 40% inférieur», a déclaré le Dr méd. Thilo Burkard, médecin-chef adjoint de la polyclinique médicale de l’USB. Il y a quelques semaines, le New England Journal of Medicine a publié les résultats d’une étude portant sur l’évinacumab, un anticorps monoclonal contre l’ANGPTL3, chez des patients atteints d’hypercholestérolémie familiale homozygote.²⁰ Ceux-ci ont présenté une division par deux environ du C-LDL et des triglycérides sous évinacumab.

Les résultats d’une étude de phase II avec l’oligonucléotide anti-sens vupanorsen ont également été présentés au congrès de l’ESC. Ils ont montré que l’inhibiteur de l’ANGPTL3 réduisait les triglycérides jusqu’à 50% chez les patients souffrant d’hypertriglycéridémie, de diabète de type 2 et de stéatose hépatique.²¹

Compte-rendu:
Regina Scharf, MPH
Rédactrice

Source:
digital Swiss ESC Update.20, 3 septembre 2020

Littérature: