Autorisation d’une opération en cas de cirrhose hépatique

Les patient·es atteint·es de cirrhose hépatique présentent un risque de complications et un taux de mortalité élevés, une évaluation préopératoire détaillée doit donc être effectuée. Certains scores sont disponibles et peuvent aider à décider en faveur ou contre l’opération, ainsi que, le cas échéant, du type d’opération.

Prise en charge périopératoire générale

La prise en charge périopératoire des patient·es atteint·es de cirrhose hépatique représente un défi particulier, car il·elles présentent un risque accru de complications pendant et après les opérations. Outre les facteurs généraux des patient·es tels que l’âge, l’état de santé général, les comorbidités et la classe ASA, il convient de prendre en compte des facteurs spécifiques au foie pouvant avoir une influence déterminante sur le résultat lors de l’estimation du risque préopératoire. Ces facteurs comprennent l’hypertension portale, l’altération de la fonction de synthèse hépatique, l’affaiblissement du système immunitaire, les troubles de la coagulation et une malnutrition avec sarcopénie. Ces modifications physiopathologiques sont en corrélation avec la sévérité de la maladie hépatique et entraînent un taux de mortalité périopératoire environ 2 à 16 fois plus élevé chez les patient·es atteint·es de cirrhose hépatique – en fonction de l’opération et du stade de la maladie.

Les contre-indications de base aux opérations extrahépatiques sont l’hépatite aiguë sévère, quelle qu’en soit l’étiologie, toute insuffisance hépatique aiguë et également la stéatose hépatique alcoolique. À l’exception d’une transplantation hépatique, aucune opération ne doit être envisagée dans ces cas. Pour tou·tes les autres patient·es, il convient d’effectuer une anamnèse et un examen clinique précis, en accordant une attention particulière aux signes de décompensation (ascite, encéphalopathie, antécédents d’hémorragie variqueuse). En complément, une imagerie par échographie ou TDM doit être réalisée afin d’évaluer l’ascite et la splénomégalie comme signes d’hypertension portale, ainsi que la présence d’une thrombose de la veine porte ou d’un carcinome hépatocellulaire. Avant une opération programmée, il convient en outre de procéder à un examen endoscopique actuel pour détecter la présence de varices œsophagiennes. Suite à une ligature préopératoire des ligaments, il convient de respecter un délai de 14 jours avant l’opération.

Algorithmes et scores pour la stratification du risque périopératoire

Jadaun et al. ont proposé un algorithme pour aider à la décision clinique de pratiquer ou non une opération chez les patient·es atteint·es de cirrhose hépatique. En cas d’opération d’urgence, compte tenu du taux de mortalité élevé, il convient de procéder à une évaluation stricte du rapport bénéfice-risque et de trouver un consensus avec les patient·es et leurs proches. En cas d’opération programmée, la cirrhose hépatique et une éventuelle hypertension portale doivent d’abord être confirmées par des examens complémentaires. Il convient d’effectuer une stratification du risque. Une opération peut être effectuée en cas de risque faible ou modéré, tandis que la décision de l’indication d’une transplantation hépatique doit être prise en priorité en cas de risque élevé (Fig.1).

Fig.1: Algorithme pour la procédure préopératoire chez les patient·es atteint·es de maladie hépatique chronique (modifiée selon Jadaun S, Saigal S 2022)

De nombreux outils de stratification du risque préopératoire ont été développés afin d’évaluer le risque opératoire à partir des informations cliniques disponibles sur les patient·es et d’aider à la décision dans la pratique clinique quotidienne (Tab.1). Le score de Child-Pugh (SCP) et le score MELD-Na («model of end-stage liver disease – sodium») sont généralement utilisés pour classifier la sévérité de la maladie hépatique. Le SCP est calculé à partir de l’albumine sérique, de la bilirubine, de l’INR et de deux facteurs à déterminer subjectivement (sévérité de l’ascite et de l’encéphalopathie). Un taux de mortalité périopératoire d’environ 10% pour SCP A, 30% pour SCP B et 80% pour SCP C a pu être démontré dans des études portant sur des opérations abdominales et cardiothoraciques, ce qui permet donc une très bonne stratification dans la pratique quotidienne.

Tab.1: Scores de risque pour l’estimation du risque périopératoire avec les facteurs intégrés

Le score MELD-Na est calculé à partir de quatre paramètres (créatinine, bilirubine, INR et sodium sérique) et est notamment utilisé pour évaluer l’urgence d’une transplantation hépatique. Une valeur >26 est associée à un taux de mortalité périopératoire >90%.

Le premier score ayant permis de calculer explicitement le risque périopératoire chez les patient·es atteint·es de cirrhose hépatique était le score de Mayo (MRS). En plus de la bilirubine, de l’albumine et de l’INR, il prend en compte l’âge des patient·es, la classe ASA et la cause de la maladie hépatique. Il a cependant été constaté plus tard qu’il surestimait le risque périopératoire et ne tenait pas compte du type d’opération. C’est pourquoi le nouveau score VOCAL-Penn (VPS) a été récemment développé et validé. Il est calculé à partir de l’albumine sérique, de la bilirubine, de la numération plaquettaire, du type et de l’urgence de l’opération, de la stéatose hépatique, de la classe ASA et de l’obésité. Le VPS a montré une meilleure estimation du taux de mortalité à 30, 90 et 180 jours par rapport aux autres scores. En outre, il permet de calculer le risque de décompensation hépatique 90 jours après l’opération. Il a également été testé après des résections du foie et pourrait avoir une application clinique dans ce domaine à l’avenir. Actuellement, le VPS constitue probablement le meilleur outil disponible pour la stratification du risque avant une opération extrahépatique en cas de cirrhose hépatique et doit donc être privilégié.

Risque lié à l’opération prévue

Outre les facteurs de risque généraux et spécifiques au foie, le risque dépend également en grande partie du type d’opération. Mahmud et al. ont montré que le taux de mortalité hospitalière des patient·es atteint·es de cirrhose hépatique était le plus élevé après une opération abdominale ouverte, alors qu’il était nettement plus faible après une opération laparoscopique. Si possible, il convient donc de toujours opter pour une approche laparoscopique pour les opération abdominales. Le deuxième taux de mortalité le plus élevé a été observé lors d’opérations cardiovasculaires.

Les motifs d’opération les plus fréquents chez les patient·es atteint·es de cirrhose hépatiques sont les hernies de la paroi abdominale et les hernies inguinales, qui surviennent chez 20% des patient·es atteint·es de cirrhose hépatique et jusqu’à 40% des patient·es atteint·es d’hypertension portale ou d’ascite. Afin d’éviter les complications postopératoires telles que la déhiscence d’une plaie, les fuites d’ascite ou les récidives de hernie, la «recompensation» préopératoire est particulièrement importante. Le cas échéant, un TIPS peut être mis en place avant l’opération. Mahmud et al. ont montré dans un modèle que, en raison du taux de mortalité élevé lors des opérations de hernie d’urgence par rapport à celles programmées, une réparation herniaire programmée est supérieure à une approche conservatrice pour les hernies symptomatiques jusqu’à un score MELD-Na de 21. On peut en conclure que les patient·es présentant une hernie de la paroi abdominale symptomatique et une cirrhose hépatique pourraient bénéficier d’une réparation herniaire programmée jusqu’à un score MELD-Na de 21, tandis qu’il faudrait plutôt opter pour une approche conservatrice pour un score MELD-Na >21.

Une autre opération typique chez les patient·es atteint·es de cirrhose hépatique est la cholécystectomie, car les calculs biliaires sont plus fréquents chez les patient·es cirrhotiques que dans la population normale. Une cholécystectomie programmée doit être évitée en cas de maladie hépatique avancée en raison du taux de mortalité élevé et devrait plutôt être réalisée dans le cadre d’une éventuelle transplantation hépatique. Si une cholécystectomie est inévitable, il convient d’opter pour une approche laparoscopique.

Pour les opérations cardiaques majeures, un score MELD modifié a été développé, qui exclut l’INR (en périopératoire, on observe généralement un effet iatrogène sur la coagulation). À partir d’une valeur de 13,5 ou en cas de cirrhose SCP B et C, il existe une contre-indication aux opérations cardiaques majeures. En cas de cirrhose avancée, les procédures mini-invasives telles que l’implantation de valve aortique par voie transcathéter (TAVI) doivent être privilégiées aux opérations ouvertes. Le cathétérisme cardiaque et la coronarographie semblent être relativement sûrs.

Les opérations colorectales présentent également un taux de mortalité élevé chez les patient·es atteint·es de cirrhose (26%). Si possible, il convient ici aussi d’opter pour une approche laparoscopique. L’ascite doit être contrôlée en préopératoire, mais la mise en place préopératoire d’un TIPS n’a pas permis d’améliorer les résultats, contrairement aux hernies.

Résumé

En résumé, les patient·es atteint·es d’une maladie hépatique et devant subir une opération doivent faire l’objet d’une évaluation préopératoire précise de la sévérité et des éventuelles comorbidités. Divers scores ont été développés pour la stratification du risque. Selon l’état actuel de la science, le score VOCAL-Penn devrait être utilisé le plus souvent, mais les scores de Child-Pugh et MELD, établis depuis longtemps, conviennent également très bien. En outre, le risque périopératoire dépend en grande partie du type d’opération, les opérations abdominales ouvertes étant associées au risque le plus élevé de complications et de décès. En cas de risque élevé, une transplantation hépatique doit être envisagée en premier lieu avant une opération programmée.