Une thérapie précoce et agressive est décisive

Bien que les femmes soient plus susceptibles de présenter une néphrite lupique, des études indiquent que la maladie est plus grave chez les hommes. Cette hypothèse est soutenue par une nouvelle méta-analyse: les hommes avaient un risque plus élevé de néphrite de grade IV±V, de moins bons paramètres rénaux et une probabilité inférieure de rémission complète.¹ Ce commentaire montre pourquoi l’étude doit être interprétée avec prudence et comment prendre en charge au mieux les patients atteints de néphrite lupique.

Les résultats de cette étude soutiennent l’hypothèse, formulée sur la base de nombreuses études rétrospectives, selon laquelle les hommes atteints de néphrite lupique peuvent présenter une évolution plus grave. Des études antérieures ont déjà montré qu’en dehors de l’appartenance ethnique et des facteurs sociodémographiques et génétiques,^2–4 le sexe masculin pourrait être associé à un risque supérieur de néphrite lupique et à une évolution plus défavorable.^5,6

L’étude de Mahmood et al. doit être interprétée avec prudence du point de vue de sa pertinence globale en raison de l’analyse d’études rétrospectives avec un petit nombre de cas. Les études rétrospectives ne peuvent qu’impliquer des associations, mais pas prouver la causalité. On peut également se demander si les résultats peuvent être appliqués à l’Europe. La plupart des études de cette méta-analyse ont porté sur des patients d’Asie et d’Amérique du Sud. Dans le cas de la néphrite lupique, on sait qu’il existe des différences dans la réponse au traitement selon l’origine des patients.⁷ Les patients d’origine africaine et hispanique ont un avantage dans l’induction de la rémission avec le mycophénolate mofétil par rapport au cyclophosphamide, tandis que chez les personnes d’origine caucasienne, les deux schémas thérapeutiques peuvent être considérés comme équivalents pour l’induction de la rémission.⁷

La néphrite lupique n’est pas la seule maladie rénale à progresser plus rapidement chez les hommes.^8–10 On ne sait donc pas si l’association observée est spécifique à la néphrite lupique. On ignore encore avec certitude pourquoi les hommes présentent un risque plus élevé d’évolution défavorable des maladies rénales chroniques. Des études animales laissent envisager que les œstrogènes ont un effet protecteur en protégeant l’endothélium et en ralentissant les processus de fibrose.^11,12 La testostérone, quant à elle, pourrait plutôt favoriser la progression de la fibrose.¹³ Les hommes atteints de néphropathies chroniques présentent également en moyenne une albuminurie plus élevée (un facteur de progression important des maladies glomérulaires chroniques) que les femmes.¹⁴

Pour moi, l’étude ne change rien à ma façon de procéder dans la pratique. Quel que soit leur sexe, les patients atteints de néphrite lupique doivent faire l’objet d’une surveillance étroite et d’examens de la fonction rénale au moins trimestriels, y compris des tests de microalbuminurie et de microhématurie. Sur la base de cette nouvelle méta-analyse d’études rétrospectives de petite taille sans exception, il n’est pas judicieux de modifier le traitement ou le suivi. Les lignes directrices thérapeutiques devraient être dérivées d’études cliniques prospectives et randomisées. Il est important de veiller à une inclusion équilibrée des patients dans les futures études sur la néphrite lupique et d’autres maladies rénales afin d’analyser les différences d’évolution entre les sexes et de rechercher, le cas échéant, des possibilités de traitement spécifiques au sexe.

Les hommes et les femmes atteints de néphrite lupique reçoivent actuellement le même traitement. Il est tout à fait possible qu’un traitement spécifique au sexe soit utile à l’avenir pour différentes maladies rénales. Pour ce faire, nous avons besoin de données fiables. Pour les patients atteints de néphrite de grade III et IV ± grade V, un traitement précoce et agressif est essentiel pour le pronostic et le traitement doit être choisi en fonction des études actuelles.

Le mycophénolate mofétil présente globalement un meilleur profil de tolérance par rapport à l’induction d’une rémission avec le cyclophosphamide et est supérieur au cyclophosphamide chez les patients de certaines origines. On peut critiquer les études prospectives randomisées sur le mycophénolate mofétil en disant que peu d’évolutions très graves ont été incluses, de sorte que le cyclophosphamide constitue une option en cas d’évolutions graves.⁷

Qui plus est, pour les patients chez qui la néphrite lupique n’est pas bien contrôlée par le traitement standard, nous disposons depuis peu de deux autres principes actifs en complément du traitement standard: le bélimumab et la voclosporine, un inhibiteur de la calcineurine.¹⁵ Le bélimumab inhibe le facteur d’activation des cellules B (BAFF), également appelé stimulateur des lymphocytes B (BLyS).¹⁵

Le traitement doit être commencé dès que le diagnostic est posé et doit être confié à des néphrologues expérimentés dans le traitement de la néphrite lupique.