Ostéoporose: Vue d’ensemble du diagnostic et du traitement

L’incidence des fractures de fragilité liées à l’ostéoporose en Suisse est élevée: 1 femme sur 2 et 1 homme sur 5 subissent au moins une fracture de fragilité après l’âge de 50 ans. Parallèlement, de nombreux patients atteints d’ostéoporose sont traités de manière inadéquate. Cet article donne un aperçu du moment et de la manière dont l’ostéoporose doit être recherchée et du traitement recommandé en fonction de la catégorie de risque.

Comment rechercher l’ostéoporose?

La méthode standard de recherche de l’ostéoporose reste la mesure de l’absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA). Cet examen est remboursé par les caisses-maladie en cas d’ostéoporose manifeste, de fracture osseuse après un traumatisme inadéquat, de corticothérapie au long cours, d’hypogonadisme, de syndrome de malabsorption (surtout maladie de Crohn, colite ulcéreuse, maladie cœliaque), d’hyperparathyroïdie primaire, d’ostéogenèse imparfaite, d’infection par le VIH, de traitement par inhibiteurs de l’aromatase ou anticonvulsivants, ainsi que pour le contrôle de l’évolution au maximum tous les 2 ans. Mais la réalisation d’une DXA est également judicieuse en présence d’autres facteurs de risque comme une tendance accrue aux chutes, une maladie rénale ou hépatique chronique, un diabète de type 1, une polyarthrite rhumatoïde, une spondylarthrite axiale ou en cas d’anorexie, même si la prise en charge par la caisse-maladie n’est pas garantie dans ces cas.

Selon l’OMS, la présence d’une ostéoporose est clairement définie sur la base des valeurs mesurées par la DXA par

• la valeur T chez les femmes ménopausées et les hommes >50 ans (ostéopénie: valeur T –1,1 à –2,4, ostéoporose: ≤–2,5) ou

• la valeur Z chez les femmes préménopausées ou les hommes <50 ans (une valeur Z ≤–2,0 correspond à une diminution de la densité osseuse liée à l’âge).

La valeur T ou la valeur Z reflète la densité osseuse. De plus, lors de la mesure par DXA, l’architecture osseuse, c’est-à-dire l’homogénéité des trabécules osseuses, peut être déterminée au moyen du score de l’os trabéculaire (TBS). Le score TBS peut p.ex. déjà indiquer une structure osseuse dégradée en cas de corticothérapie, même si la densité osseuse n’a pas encore diminué de manière significative. Cela entraîne également un risque accru de fracture. Un score TBS entre <1,31 et 1,24 correspond à une structure osseuse modérément dégradée; tandis qu’une valeur ≤1,23 évoque une structure osseuse sévèrement dégradée.

Estimation du risque de fracture

Sur la base des valeurs mesurées lors de l’ostéodensitométrie et de certains facteurs de risque, il est possible de déterminer le risque de fracture selon FRAX® (https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=fr). Outre les valeurs de densité osseuse, les valeurs du score TBS peuvent également être saisies ici. Le score peut également être utilisé sans saisir les valeurs de densité osseuse.

Mais pour évaluer le risque de fracture et décider du traitement, il ne suffit pas de remplir les critères d’ostéoporose selon la définition de l’OMS et le score FRAX®. En 2020, l’Association suisse contre l’ostéoporose (ASCO) a procédé à une nouvelle stratification des risques et a défini 5 catégories de risques (Tab. 1 et Fig. 1). Ici, outre l’âge et le score FRAX®, ce sont surtout les antécédents de fracture ainsi que la corticothérapie ou un traitement hormono-ablatif (inhibiteur de l’aromatase ou traitement anti-androgénique) qui jouent un rôle. Le risque le plus élevé (= risque imminent), c’est-à-dire un risque immédiat d’autres fractures ostéoporotiques, est observé chez les patient·es avec antécédents de fracture vertébrale ou de la hanche au cours des 2 dernières années ou les >65 ans avec antécédents d’importante fracture ostéoporotique au cours des 2 dernières années. Ce risque existe indépendamment des valeurs de densité osseuse mesurées.

Traitement de l’ostéoporose selon la catégorie de risque de l’ASCO

Pour chaque catégorie de risque, l’ASCO a élaboré des recommandations pour l’instauration du traitement et la prise en charge ultérieure (Fig. 2).¹ Indépendamment de la catégorie de risque, tous/toutes les patient·es devraient être informé·es de l’importance d’une activité physique régulière en cas d’ostéoporose pour réduire le risque de fracture. En outre, il faut veiller chez tous à un apport suffisant en calcium et en vitamine D (valeur cible de 25-OH-vitamine D: >30µg/l ou 75nmol/l: apport en calcium: 1000mg/j). Un apport suffisant en protéines de 1g/kg de PC doit également être assuré.

Pour le traitement médicamenteux de l’ostéoporose, on dispose de médicaments antirésorptifs et ostéoformateurs. Le médicament utilisé dépend de la catégorie de risque, du type de fracture survenue (corps vertébral ou autre grande fracture ostéoporotique) et, le cas échéant, d’un traitement antérieur contre l’ostéoporose.

En cas de risque modéré de fracture, il convient d’utiliser un traitement antirésorptif comprenant un traitement hormonal substitutif, un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM) comme le raloxifène ou des bisphosphonates par voie orale, comme l’alendronate ou le risédronate.¹

En cas de risque élevé de fracture, des antirésorptifs sont également recommandés. On dispose à cet effet de bisphosphonates par voie IV et de dénosumab.¹ En cas d’antécédents de fracture de la hanche, il convient de préférer le zolédronate à l’ibandronate pour les bisphosphonates IV, car l’effet du zolédronate sur les os corticaux comme la hanche est supérieur à celui de l’ibandronate. De plus, l’ibandronate n’est pas autorisé chez les hommes.

En cas d’antécédents de fracture vertébrale, il est recommandé de prescrire un traitement ostéoformateur à base de tériparatide.¹ Il convient de noter qu’une demande de garantie de prise en charge des coûts doit être soumise au préalable à la caisse-maladie.

En cas de risque de fracture très élevé ou imminent et d’antécédents de fracture ostéoporotique importante, on peut également envisager l’administration du romosozumab, un médicament antirésorptif et ostéoformateur.¹ Là aussi, il existe une limitation sur la liste des spécialités et une garantie de prise en charge doit être demandée au préalable.

Il convient également de noter que, conformément aux recommandations thérapeutiques de l’ASCO, un traitement médicamenteux spécifique est recommandé en cas de risque élevé, très élevé ou imminent de fracture, même en l’absence de valeurs de densité osseuse ostéoporotique selon la valeur T à la DXA.

Le tableau 2 présente une sélection des médicaments les plus courants.

Durée du traitement

En cas de traitement antirésorptif ou ostéoformateur, une mesure DXA d’évolution doit être effectuée après 2 ans. La durée du traitement dépend alors de la présence d’une situation à faible risque ou à haut risque.³

Un risque élevé de fracture est défini comme:

• fracture de la hanche, de la colonne vertébrale ou à plusieurs endroits avant ou pendant le traitement;

• score T au col du fémur <–2,5 en cas d’âge <65 ans; <–2,0 en cas d’âge >65 ans et/ou de chutes fréquentes;

• traitement hormono-ablatif concomitant;

• ostéoporose secondaire, corticothérapie continue.

En outre, la durée dépend du médicament utilisé. Un arrêt ou un changement de traitement devrait être évalué après 3 à 4 ans pour les bisphosphonates en raison du risque croissant de fractures fémorales atypiques ou d’ostéonécrose de la mâchoire en cas d’administration par voie intraveineuse ou après 4 à 5 ans en cas d’administration par voie orale.⁴ Avec le dénosumab, en raison d’un phénomène de rebond après l’arrêt du traitement avec baisse de la densité osseuse et risque fortement accru de fractures vertébrales, il convient d’ajouter au traitement du zolédronate (au moins une fois 6 mois après la dernière administration de dénosumab).⁵ Il existe également un risque de nécroses de la mâchoire ou de fractures fémorales atypiques avec le dénosumab, de sorte qu’une évaluation du traitement devrait être effectuée après 4 à 6 ans. Cependant, le dénosumab présente un profil de sécurité acceptable même pour un traitement allant jusqu’à 10 ans.⁶

Même après un traitement ostéoformateur par tériparatide ou romosozumab, un traitement antirésorptif p.ex. par bisphosphonate doit être suivi en raison d’un certain phénomène de rebond avec baisse de la densité osseuse après l’arrêt.¹

Littérature: