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Osteosynthesen im Kindesalter
<p class="article-intro">Jede Osteosynthese im Kindesalter sollte so ausgeführt werden, dass der erste Eingriff auch der letzte ist (ausgenommen Materialentfernung). Im artikulären und metaphysären Bereich wird vor allem mit K-Drähten und Schrauben stabilisiert. K-Drähte sind die einzigen Implantate, die eine wachstumsaktive Epiphysenfuge kreuzen dürfen. ESIN stellen den Goldstandard für die operative Versorgung der meisten kindlichen Schaftfrakturen dar. Bei komplexeren Frakturen, wie Trümmerzonen, kurzen peripheren Fragmenten, sowie bei älteren und schwergewichtigen Patienten muss an Alternativen zur ESINFixierung gedacht werden. Unter den zahlreichen Implantaten gibt es viele, die diese Aufgabe erfüllen. Welches Implantat zur Anwendung kommt, muss individuell anhand der lokalen Situation, des Zustandes des Patienten und nicht zuletzt anhand der Erfahrung des Chirurgen entschieden werden (Tab. 1).</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Kinder weisen optimale Voraussetzungen für die Frakturheilung auf und tolerieren die Ruhigstellung einer Extremität im Gipsverband wesentlich besser als Erwachsene.</li> <li>Eine Osteosynthese im Kindesalter sollte mit geringstem Aufwand das Maximum erreichen.</li> <li>Eine operative Frakturstabilisierung darf die guten körpereigenen Korrektur- und Reparaturmechanismen des Kindesalters nicht stören.</li> <li>Um das 12. Lebensjahr nehmen die Korrekturmechanismen ab und die operative Versorgung von Frakturen gleicht sich der des Erwachsenenalters an.</li> </ul> </div> <p>Die kindliche Frakturheilung unterscheidet sich ganz wesentlich von der im Erwachsenenalter. Die Kallusbildung erfolgt rascher und umfangreicher, ebenso wie der Kallusabbau. Zumeist bestehen ausgezeichnete Hautweichteilverhältnisse, wodurch eine längere Immobilisation und Ruhigstellung einer Extremität anstandslos toleriert wird. Einen der größten Vorteile stellt die Möglichkeit dar, primäre Fehlstellungen durch das Wachstum zu korrigieren. Dem stehen auch Nachteile gegenüber, wie eine oftmals mangelnde Kommunikation mit Patienten im Kleinkindalter oder auch mit überbesorgten Eltern. Eine weitere Schwierigkeit liegt darin, dass das wachsende Skelett einer ständigen Wandlung unterliegt. Somit hat es der Behandler nicht, wie im Erwachsenenalter, mit einem Skelett, sondern mit „vielen Skeletten“ zu tun. Das zeitliche Auftreten und Verschwinden von Knochenkernen sowie die morphologischen Veränderungen einer anatomischen Region müssen beherrscht werden, um eine richtige Diagnose und die dafür adäquate Therapie anbieten zu können.<br /> Der Vorteil einer raschen Frakturkonsolidierung hat auch den Nachteil, dass das Zeitfenster für die Entscheidungen zwischen Belassen einer Fehlstellung, notwendiger Reposition oder erforderlicher Operation eng ist. Prinzipiell sollte die Therapie einer kindlichen Fraktur vermeiden, dass es zu wiederholten Repositionsmanövern kommt, da dies zu Wachstumsstörungen führen kann. Ebenso sollte beim Entschluss, eine Therapie in Narkose durchzuführen, diese mit einer definitiven Stabilisierung (Gipsverband und/oder operative Fixierung) erfolgen.<br /> Die Kenntnis der lokalen Korrekturmechanismen ist von entscheidender Bedeutung, da es durch belassene Fehlstellungen der Fraktur auch zu einer Aggravierung durch das weitere Wachstum kommen kann.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1902_Weblinks_jatros_ortho_1902_s23_tab1.jpg" alt="" width="750" height="800" /></p> <h2>Operative Therapie</h2> <p>Vor 25 Jahren war die operative Therapie kindlicher Frakturen noch die Ausnahme, wobei es sich fast ausschließlich um offene Frakturen und solche mit Gefäß- Nerven-Schaden sowie schwer dislozierte Gelenkfrakturen handelte. In der Zwischenzeit hat sich die Situation jedoch deutlich gewandelt. Einerseits sind heute Kinder und Adoleszente wesentlich rascher „reif“ und weisen durch die Lebensumstände oftmals einen höheren BMI auf, andererseits erleiden sie infolge risikobehafteter Trendsportarten wesentlich komplexere Verletzungen. Ebenso ist der sozioökonomische Druck auf Familien und Kinder massiv gestiegen. Daher sind eine wochenlange Extensionsbehandlung oder konservative Therapie und die damit verbundene Abwesenheit vom Schulbetrieb kaum mehr akzeptabel, abgesehen von den hygienischen Begleitumständen dieser Behandlung (Abb. 1).<br /> All diese Faktoren führten dazu, dass neben den absoluten insbesondere die relativen Indikationen zur operativen Frakturversorgung im Kindes- und Jugendalter deutlich ausgeweitet wurden (Tab. 2). Außerdem kam es in den letzten Jahren zur Entwicklung neuer Implantate, welche die operative Frakturstabilisierung erleichterten und das Operationstrauma verringern halfen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1902_Weblinks_jatros_ortho_1902_s22_abb1.jpg" alt="" width="250" height="226" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1902_Weblinks_jatros_ortho_1902_s24_tab2.jpg" alt="" width="550" height="236" /></p> <h2>Regionenspezifische Probleme</h2> <p>Neben den morphologischen Einteilungen wie der Salter-Harris-Klassifikation oder der neueren AO-Ped-Klassifikation können kindliche Frakturen grob in Schaftund Gelenksfrakturen sowie in solche des diametaphysären Überganges eingeteilt werden. Bei allen gilt, dass durch den geringsten Aufwand der maximale Effekt erzielt und erste Eingriffe so viel an Stabilität erzeugen sollten, dass keine Folge-OPs erforderlich sind. Die Therapiewahl wird vom lokalen Korrekturpotenzial des Patienten bestimmt, welches umso stärker ausgebildet ist, je jünger das Kind ist, je näher die Verletzung an einer wachstumspotenten Fuge liegt und je mehr die Fehlstellung in der Funktionsebene einer Extremität liegt (z. B. Sagittalebene).<br /> Für Gelenksfrakturen gilt:</p> <ul> <li>Meist liegen einfache Frakturlinien vor, welche leicht zu reponieren sind.</li> <li>Durch die Osteosynthese muss nicht obligatorisch Übungsstabilität erreicht werden (K-Drähte).</li> <li>keine prophylaktische Stabilisierung unverschobener Frakturen</li> <li>Es treten auch bei langer Ruhigstellung kaum posttraumatische Gelenksteifen ein.</li> <li>Falls eine instabile Fraktur vorliegt, ist die alleinige Reposition und Gipsfixierung nicht sinnvoll, da es zu Redislokationen kommt und mehrfache Repositionen eine mögliche Wachstumsstörung bedingen können.</li> <li>Gerade im artikulären Bereich kann es auch bei optimaler Osteosynthesetechnik durch Läsion eines lokalen Gefäßes zur Ausbildung einer Nekrose mit nachfolgendem Reparaturkallus und im Extremfall zu einer Wachstumsstörung kommen. Es ist daher sinnvoll, präoperativ die Eltern über diese Komplikation zu informieren, die trotz perfekter OPTechnik auftreten kann, und eine regelmäßige radiologische Nachuntersuchung von etwa 18 Monaten Dauer durchzuführen.</li> </ul> <p>Bei Schaftfrakturen gilt:</p> <ul> <li>Die einfachste Therapieform ist die beste.</li> <li>Die initiale Therapie sollte die definitive sein („primary definitive fracture care“), daher ist eine gewisse Primärstabilität erforderlich.</li> <li>Eine anatomische Reposition ist für eine optimale Funktion nicht erforderlich.</li> <li>Die Reposition muss die Achsausrichtung, inkl. Rotation, grob wiederherstellen.</li> <li>Ein annähernder Längenausgleich sollte erfolgen.</li> <li>Je jünger, desto mehr Remodelling- Kapazität gibt es.</li> </ul> <p>Frakturen des diametaphysären Überganges sind charakterisiert durch:</p> <ul> <li>oftmals schwierige Retentionsmöglichkeiten,</li> <li>die Anforderung an Implantate, die Reposition in jeder Ebene – auch in der Rotation – zu halten.</li> </ul> <h2>Implantate</h2> <p><strong>K-Drähte</strong><br /> K-Drähte stellen wohl die am häufigsten verwendeten Implantate bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen dar. Da durch sie keine große Stabilität erzeugt wird, ist in den meisten Fällen ein zusätzlicher stabilisierender Gipsverband erforderlich, welcher aber in dieser Altersgruppe ausgezeichnet toleriert wird. Lediglich ab dem 12. Lebensjahr sollte dabei eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen bei Ruhigstellung der unteren Extremitäten erfolgen. Ob eine Versenkung der Bohrdrahtenden unter das Hautniveau unbedingt erforderlich ist oder ob die Enden über dem Hautniveau durch ein Gipsfenster herausstehend gelassen werden können, ist nicht entschieden. Letzteres wird in den angloamerikanischen Ländern zumindest für die obere Extremität empfohlen, da keine Nachteile beobachtet wurden, die Materialentfernung aber wesentlich einfacher ist.<br /> Bohrdrähte sind das einzige Implantat, das die Epiphysenfuge kreuzen darf, ohne Wachstumsstörungen zu erzeugen. Allerdings sollten unbedingt mehrfache Bohrversuche und ein möglichst steiler Eintrittswinkel zur Fugenebene angestrebt werden, um eine Läsion zu vermeiden. Hinsichtlich allgemeiner Richtlinien (Implantatstärke, Kreuzen jenseits des Frakturspaltes, Verankerung in der Gegenkortikalis) gelten die gleichen Regeln wie bei Erwachsenen (Abb. 2).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1902_Weblinks_jatros_ortho_1902_s24_abb2.jpg" alt="" width="750" height="283" /></p> <p><strong>Schrauben</strong><br /> Die eingebrachten Schrauben dienen vor allem dazu, eine anatomisch reponierte und „wasserdichte“ Osteosynthese zu erreichen, und werden daher vor allem im artikulären und metaphysären Bereich eingesetzt. Hierbei ist bei offenen Fugen auf eine minutiöse Technik zu achten, bei welcher die Schraubenlage parallel, aber streng außerhalb der Epiphysenfuge verläuft, um eine Schädigung zu vermeiden. Bei Jugendlichen hingegen liegen im Gelenksbereich meist sog. „Übergangsfrakturen“ vor, wobei die Fugen bereits funktionell inaktiv sind und daher eine Schraube problemlos kreuzen darf, ohne eine Wachstumsstörung hervorzurufen.</p> <h2>Intramedulläre Nägel</h2> <p>Elastisch stabile intramedulläre Nägel (ESIN)<br /> Sie stellen den Goldstandard in der Fixierung von Schaftfrakturen langer Röhrenknochen dar. Ebenso können sie bei Sonderformen metaphysärer Frakturen zum Einsatz kommen (z. B. suprakondyläre Humerusfraktur, Radiusköpfchen, distale Femurfraktur). Die Fixation bei Schaftfrakturen beruht auf einer Dreipunktabstützung, welche an der Eintrittstelle, an der Nagelspitze und an der Kortexinnenseite der Diaphyse verlaufend erfolgt. In den meisten größeren Knochen werden zwei ESIN gegenläufig eingebracht, welche ein bogenförmiges Konstrukt bilden, das durch seine Elastizität die einwirkenden Kräfte aufnimmt und bis zu einem bestimmten Grad verformt werden kann. Durch seine elastischen Rückstellkräfte trägt es wieder zur Reposition in die Ausgangsstellung bei. Um eine entsprechende Stabilität zu erreichen, sollten die Nagelstärken bei zwei Nägeln insgesamt ca. 60 % und bei einem Nagel 30 % des Markraumdurchmessers betragen. In besonderen Situationen können die Nägel auch unilateral statt gegenläufig eingebracht werden, wozu eine eigene Technik notwendig ist. Dabei muss auf einen Abstand von mindestens 1 cm der Nageleintrittsstellen geachtet werden, um keine Fraktur zu erzeugen. Weiters muss ein Nagel S-förmig und der andere bogenförmig geformt werden, damit eine entsprechende räumliche Aufspreizung entsteht.<br /> OP-Technik: metaphysäre Eröffnung des Markraumes ca. 1 cm entfernt von der Epiphysenfuge mit einem Pfriem oder einem Bohrer. Bei zwei ESIN sollen Implantate gleicher Stärke verwendet werden, deren Eintrittspunkt auf gleicher Höhe liegt, da sonst Achsabweichungen provoziert werden. Unter Reposition der Fraktur wird der Nagel so weit es geht mit drehenden Bewegungen vorgeschoben und die Fraktur passiert. Danach wird die Nagelspitze in der Metaphyse verankert, wo sie im harten Knochen guten Halt findet. Eine bekannte Schwierigkeit stellt der sog. „Korkenzieher- Effekt“ dar, bei dem sich der zweite eingeführte ESIN um den ersten wickelt, wodurch eine symmetrische Aufspreizung der Implantate unmöglich wird. Dadurch kommt es zu einem Stabilitätsverlust, da beide Nägel funktionell wie einer wirken.<br /> Unabhängig von technischen Schwierigkeiten der ESIN-Osteosynthese bzw. von Fehlern in der chirurgischen Technik gibt es einige Situationen, in denen elastische Nägel Schwierigkeiten aufweisen:</p> <ul> <li>Bei Frakturen am diametaphysären Übergang oder bei Trümmerfrakturen können die intramedullären Implantate ihre biomechanischen Eigenschaften nur eingeschränkt entfalten.</li> <li>Bei längsinstabilen Frakturformen (Trümmerzonen, lange Spiralfrakturen, multifragmentäre Fx, lange Drehkeile etc.) drohen ein Zusammensintern und ein Repositionsverlust. Besonders sind davon Frakturen der unteren Extremität bei älteren und schwergewichtigen Patienten betroffen.</li> <li>Ebenso setzen ESIN einer massiven Gewalteinwirkung relativ wenig Widerstand entgegen (Abb. 3).</li> </ul> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1902_Weblinks_jatros_ortho_1902_s25_abb3.jpg" alt="" width="750" height="523" /></p> <p>An Komplikationen treten vor allem Weichteilirritationen und Schmerzen an den PinEintrittsstellen auf. Meist sind diese relativ harmlos, bei intensiver Irritation und Nagelmigration mit Repositionsverlust muss jedoch eine Revision erfolgen (Abb. 4). Somit werden die Komplikationsraten von ESINFixierungen nicht unwesentlich von den vorliegenden Frakturformen bestimmt und schwanken zwischen 12,5 % (Querfraktur) und 66,7 % (längsinstabile Frakturen) je nach untersuchtem Kollektiv. Als Prophylaxe werden verschiedene Verankerungssysteme (Laschen am Nagelende für fixierende Schrauben, fixierte Nagelendkappen) angegeben, die aber kontrovers diskutiert werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1902_Weblinks_jatros_ortho_1902_s26_abb4.jpg" alt="" width="750" height="247" /></p> <p>Rigide intramedulläre Nägel (IMN)<br /> Gerade in der Altersgruppe zwischen dem 9. Lebensjahr und dem Wachstumsabschluss können Frakturstabilisierungen mit ESIN Probleme hervorrufen, wenn sie bei schwergewichtigen Patienten, längsinstabilen Frakturen und Adoleszenten vorgenommen werden. Neben der submuskulären Plattenstabilisierung gewähren hier rigide Nagelsysteme eindeutig eine bessere Stabilität und Verankerung. Die klassische Marknagelosteosynthese mit Eintritt in der Fossa piriformis birgt die – wenn auch nur minimale – Gefahr einer avaskulären Kopfnekrose durch Verletzung der A. circumflexa colli femoris medialis und ihrer Äste. Bei einem lateralen Eintrittspunkt am Trochanter major wird zwar die Trochanterapophyse gequert, jedoch scheint in der betroffenen Altersgruppe ab dem 9. Lebensjahr die Aktivität der Fuge zum Großteil erloschen, sodass eine reaktive Coxa valga oder eine Schenkelhalsverschmälerung kaum zu erwarten sind. Die Patienten mit vorzeitigem Apophysenschluss oder einer entwickelten Coxa valga waren in der Literatur fast ausnahmslos beschwerdefrei bei normalem Gang.<br /> Prinzipiell werden für den Einsatz von rigiden IMN ein Alter jenseits der 8 Jahre, ein Markraumdurchmesser von mindestens 8 mm und ein Patientengewicht von mehr als 45 kg gefordert. Die entsprechenden modernen Nagelsysteme weisen entsprechend dünne Durchmesser im Schaftbereich auf und bieten auch die Option, Schrauben in den Schenkelhals einzubringen, was für gerade kurze Fragmente oder bei Revisionen von Vorteil ist (Abb. 5).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1902_Weblinks_jatros_ortho_1902_s26_abb5.jpg" alt="" width="750" height="556" /></p> <p><strong>Fixateur externe (F. E.)</strong><br /> Der Haupteinsatz des F. E. liegt dzt. wie bei Erwachsenen beim Polytrauma, bei schweren Weichteilschäden und offenen Frakturen sowie septischen Komplikationen. Dabei gelten die gleichen Prinzipien wie bei Erwachsenen. Als Primärtherapie hat der F. E. besonders bei Schaftfrakturen des Femurs eine Bedeutung erlangt, insbesondere bei kurzem metaphysärem Fragment. Weiters wird von bestimmten Zentren die Fixation hoch instabiler suprakondylärer Humerusfrakturen mit dem F. E. befürwortet. Die Vorteile des F. E. sind seine ubiquitäre Verfügbarkeit (Dritte Welt!), die rasche Montage und der geringe Weichteilschaden sowie die Möglichkeit der sekundären Stellungskorrektur. Als Nachteile gelten eine verzögerte Frakturheilung bei zu starrer Konstruktion, die Möglichkeit eines „Pin track“Infektes sowie die Gefahr einer Refraktur.</p> <h2>Plattenosteosynthese</h2> <p>Kompressionsplatte<br /> Ursprünglich war die Plattenosteosynthese das Standardverfahren bei Schaftfrakturen im Kindesalter. Die weit offenen Zugänge mit entsprechendem Weichteiltrauma und Störung der Vaskularität führten auch im Kindesalter zu Komplikationen wie Infekten, verzögerten Heilungen und Refrakturen. Daneben war auch eine kosmetische Komponente mit breiter Narbenbildung wichtig. Heute werden Kompressionsplatten vor allem im Bereich von Korrekturosteotomien eingesetzt.</p> <p>Minimal invasive Plattenosteosynthese (MIPO), submuskuläre Platte<br /> Mit Einführung winkelstabiler Plattensysteme setzte sich auch in der Kindertraumatologie die Anwendung perkutaner oder minimal invasiver Plattensysteme durch. Diese vermeiden die Nachteile der offenen Plattenosteosynthese. Sie bieten aber insbesondere im Bereich des diametaphysären Überganges eine verlässliche Retention der Fraktur, auch hinsichtlich der Rotation (Abb. 6). In Vergleichsstudien sind sie insbesondere bei längeninstabilen Frakturformen des Femurs und älteren, schwergewichtigen Patienten einer ESINFixierung überlegen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1902_Weblinks_jatros_ortho_1902_s27_abb6.jpg" alt="" width="750" height="266" /></p> <h2>Künftige Entwicklungen</h2> <p>Inwieweit der Verwendung von Stahloder Titanimplantaten der Vorzug gegeben werden soll, ist z. T. Gegenstand heftiger Diskussionen. Unbestritten ist, dass es auch bei Titanimplantaten zur Ionenabgabe kommt und dass diese teilweise aufgrund optimaler Osteointegration Schwierigkeiten bei der Materialentfernung bieten. Inwieweit biodegradable Implantate, welche eine Implantatentfernung ersparen würden, künftig eine Option bei der Versorgung von Frakturen im Kindesund Jugendalter sind, muss durch künftige breit angelegte prospektive Studien erarbeitet werden.</p></p>
<p class="article-footer">
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<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
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