Rotatorenmanschetten-Ruptur: Zahl der Eingriffe sagt klinischen Verlauf vorher

Eingriffe an der Rotatorenmanschette gehören zum orthopädischen Standard. Heute werden sie routinemässig arthroskopisch durchgeführt. Am Kongress der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA) im September 2024 in Zürich berichtete David Endell, Schulthess-Klinik in Zürich, inwiefern die Erfahrung des Chirurgen das Outcome des Patienten vorhersagt.

Rotatorenmanschetten-Rupturen zählen zu den häufigsten Verletzungen des Schultergelenks. Die Schmerzen können den Patienten stark in seinem Alltag und beruflichen Aktivitäten einschränken. Helfen konservative Massnahmen nicht oder hat der Patient einen akuten Riss mit erheblichem Funktionsverlust erlitten, ist in der Regel die Indikation zur Operation gegeben. Standard ist heute die arthroskopische Sehnenrekonstruktion. Der Eingriff verbessert die Beweglichkeit der Schulter und die Lebensqualität.^1–4 In der Schweiz wurden gemäss Gesundheitsobservatorium im Jahr 2022 pro 100000 Menschen je nach Kanton zwischen 40 und 131 Rekonstruktionen an der Rotatorenmanschette durchgeführt. In den Kantonen mit Unispitälern waren es in Zürich 1036, in Bern 1053, in Basel Stadt 78, in Waadt 404 und in Genf 296.

Prognostische Faktoren für den Erfolg

In einem systematischen Review von den Universitätsspitälern in Basel und Zürich und von der Schulthess-Klinik aus dem Jahr 2022 wurden Faktoren identifiziert, die die Funktion der Schulter nach dem Eingriff vorhersagten.⁵ Analysiert wurden 24 Studien mit insgesamt 5830 Patienten; fast die Hälfte wurde in den USA durchgeführt. Von den 73 analysierten Faktoren – unter anderem verschiedene Scores, Schmerzen und Funktionalität – zeigten sich folgende als «wahrscheinlich prognostisch relevant» für ein schlechteres Outcome: höheres Lebensalter, grösserer Riss, kürzere Symptomdauer, Anspruch auf Invaliditätsrente, schlechter funktioneller Status vor der Operation und präoperativ starke Schmerzen. Abgesehen davon, dass 21 der 24 Studien ein hohes Risiko für einen Bias hatten und damit die Evidenz der Ergebnisse kritisch zu beurteilen ist, geht aus diesem Review nicht hervor, welche Rolle die Erfahrung des Operateurs spielt.

Dies zu untersuchen war das Ziel der ARCR-Pred-Studiengruppe, eines Zusammenschlusses aus 18 Schweizer Spitälern und der deutschen Universitätsklinik Charité in Berlin. Die arthroskopische Sehnenrekonstruktion kann bereits zu Beginn einer Karriere durchgeführt werden, wie Prof. Oke Adrian Anakwenze, Duke University, North Carolina, im Jahr 2013 mit einer kleinen Studie zeigte.⁶ Er und sein Team hatten analysiert, wie sich das Outcome bei 69 Patienten mit grossen Rotatorenmanschetten-Rupturen bei einem Chirurgen im Laufe eines 30-monatigen Beobachtungszeitraumes unterscheidet. 35 Patienten wurden in den ersten 18 Monaten operiert und 34 in den letzten 12 Monaten. Nach einer Nachbeobachtungszeit von im Schnitt 13,25 Monaten hatten sich die klinischen Schulter-Scores («American Shoulder and Elbow Surgeons»[ASES]-Score sowie Penn Shoulder Score [PSS]) und die Beweglichkeit in beiden Gruppen vergleichbar gebessert. «Die frühe chirurgische Entwicklungsphase zur Spezialisierung hatte also in dieser ersten kleineren Studie keinen Einfluss auf die klinischen Ergebnisse gezeigt», sagte David Endell, Oberarzt in der Schulthess-Klinik in Zürich. Was nicht wundert, ist, dass die Eingriffe bei den zuerst operierten Patienten mit im Schnitt 116 Minuten signifikant länger dauerten als bei den später operierten mit 99,7 Minuten.

Welchen Einfluss die Anzahl an durchgeführten Operationen eines Spitals oder eines Chirurgen hat, wurde bislang vor allem bei Hüft-Endoprothesen untersucht, und die Evidenz ist dazu auch noch ziemlich alt. In einer Übersichtsarbeit von 2007 mit 26 Studien gingen höhere Eingriffszahlen eines Spitals mit einer geringeren Mortalität und geringerer Wahrscheinlichkeit für eine Hüftdislokation nach Einsatz einer Endoprothese einher.⁷ Wie häufig der Chirurg die Operation durchführte, spielte eine grössere Rolle für die Häufigkeit von primären und sekundären Gelenk-Arthroplastiken als das Operationsvolumen des Spitals. Bei anderen orthopädischen Operationen wirkte sich dagegen das Spitalvolumen mehr aus.

© Schulthess-Klinik Zürich

Abb. 1: MRI-Aufnahme mit transmuraler Ruptur der Rotatorenmanschette an der rechten Schulter (Pfeil). Rechts davon (Doppelpfeil) ist in Schwarz der Sehnenstumpf zu erkennen

© Schulthess-Klinik Zürich / David Endell

Abb. 2: Präoperative Arthro-MRI-Aufnahme in Frontalebene einer typischen transmuralen Ruptur der Supraspinatussehne mit erstgradiger Sehnenstumpfretraktion einer linken Schulter. Der Pfeil markiert die Rupturzone und den extraartikulären Kontrastmittelaustritt in den Subakromialraum. Zu diesem Zeitpunkt ist eine Rotatorenmanschette gut rekonstruierbar

2017 untersuchten Orthopäden aus Pennsylvania, wie sich die Erfahrung des Chirurgen auf den postoperativen Verlauf bei Patienten mit Schulter-Endoprothese oder Rotatorenmanschetten-Reparatur auswirkte.⁸ In ihren Review gingen sieben Studien mit Schulter-Endoprothese an 88740 Schultern ein und drei Studien mit Rotatorenmanschetten-Reparatur an 63535 Schultern. Bei der Endoprothese galt als wenig, wenn ein Chirurg weniger als fünf Eingriffe pro Jahr durchführte. Dies ging mit einem längeren Spitalaufenthalt, längerer Operationsdauer, mehr Komplikationen während des Spitalaufenthaltes und mehr Kosten einher. Bei der Rotatorenmanschetten-Operation galten im Schnitt weniger als zwölf pro Jahr als wenig. Dies war ebenfalls verbunden mit längerer Operationsdauer und längerem Spitalaufenthalt sowie mit mehr Reoperationen. Der Review hat aber Limitierungen: Zum einen wurden in den drei Einzelstudien offene und arthroskopische Rotatorenmanschetten-Operationen zusammen untersucht. Zum anderen war unterschiedlich definiert, was «wenige» Eingriffe sind. Einmal waren es weniger als 15, einmal weniger als 12 und einmal weniger als 6. Ausserdem waren die Studien retrospektiv, was immer ein Risiko für einen Bias birgt. Auch waren sie von 2003, 2005 und 2008 und damit nicht unbedingt auf heute übertragbar, weil sich die Techniken verbessert haben.

Studie in 19 Zentren zum Einfluss der chirurgischen Erfahrung

«Ziel unserer Studie war daher, den Einfluss der chirurgischen Erfahrung und der jährlichen Fallzahlen auf das postoperative Outcome in einer prospektiven Studie mit aktuellen Daten zu prüfen», berichtete Endell. «Wir wollten feststellen, ob eine lange chirurgische Erfahrung oder viele regelmässige Eingriffe mit besseren klinischen Ergebnissen nach arthroskopischer Rotatorenmanschetten-Rekonstruktionen (ARCR) assoziiert sind.» Die Studie ist Teil der «ARCR_Pred study», einer multizentrischen Kohortenstudie in 18 orthopädischen Abteilungen in öffentlichen und privaten Spitälern in der Schweiz sowie in der Universitätsklinik Charité in Berlin. Das Studienprotokoll wurde 2021 veröffentlicht.⁹ Geklärt werden sollten hauptsächlich zwei Fragen:

1. Was bedeuten die schulterchirurgische Erfahrung beziehungsweise die Ausbildung des Operateurs und die Anzahl der durchgeführten Eingriffe pro Jahr für das Outcome des Patienten nach einer ARCR?

2. Können Kriterien identifiziert werden für die Erstellung von Zertifizierungen?

An der Studie nahmen 973 Patienten mit partiellem oder vollständigem Riss der Rotatorenmanschette teil, diagnostiziert mittels Magnetresonanztomografie. Bei allen Patienten war die Indikation zur Operation gegeben. Nach der Diagnose zu Beginn der Studie sowie postoperativ nach sechs Wochen, einem halben Jahr, einem Jahr und zwei Jahren wurden folgende Parameter erfasst:

• die Funktion der Schulter,

• das Ausmass von Schulterschmerzen,

• Depressionen und Ängste,

• die allgemeine Gesundheit,

• sozioökonomische Parameter inklusive Schlafqualität, Rückkehr an den Arbeitsplatz, Veränderungen am Arbeitsplatz,

• wie sich die Schulter subjektiv verbesserte,

• wie der eigene Zustand akzeptiert wurde,

• wie die Lebensqualität und wie zufrieden der Patient mit dem Eingriff war.

Für die Erfassung der Zielkriterien wurden einerseits numerische Skalen verwendet und andererseits standardisierte Scores wie der «European Quality of Life 5 Dimensions 5 Level»-Fragebogen (EQ-5D-5L), PROMIS Depression and Anxiety Short Form 4a, Subjective Shoulder Value (SSV), Constant Score (CS) und der Oxford-Schulter-Score (OSS). Regelmässig wurden an den Beobachtungszeitpunkten zudem Arzt und Patient nach Komplikationen gefragt, es wurde ein Ultraschall durchgeführt, der Patient klinisch untersucht und Bewegung, Kraft und Funktion des Schultergelenkes dokumentiert.

Statistiker erstellten multiple Regressionsmodelle – unter anderem adjustiert nach Alter, Ausmass der Ruptur und Begleitkrankheiten –, um testen zu können, ob sich der klinische Verlauf anhand der Eingriffszahlen vorhersagen lässt. Mit einem multivariaten, logistischen Regressionsmodell wurde ausgerechnet, ob die Operationszahlen Komplikationen nach einem Jahr vorhersagen können. Mittels Clusteranalyse mit Gruppierung der Patienten anhand der chirurgischen Erfahrung – also Jahre der orthopädischen und schulterchirurgischen Erfahrung und Position als Kader- oder Oberarzt – berechneten Endell und sein Team den Zusammenhang mit den klinischen Ergebnissen. Die Resultate zwischen den Clustern wurden mittels Kruskal-Wallis- oder Chi-Square-Test verglichen.

Mehr ARCR-Eingriffe – besseres klinisches Ergebnis

© DESCIENCE; Andrea Ulrich / Schulthess-Klinik

Abb. 3: Platzierung der Fadenanker im Humeruskopf

© DESCIENCE; Andrea Ulrich / Schulthess-Klinik

Abb. 4: Mit Fadenankersystem fixierte Sehne bei Rotatorenmanschetten-Ruptur

Die Patienten waren im Schnitt 57,3 Jahre alt, 611 (63%) waren Männer. Knapp die Hälfte (457; 47%) der Risse war degenerativ entstanden, die übrigen traumatisch. In den meisten Fällen (417; 43%) lag eine transmurale Ruptur einer Sehne mit Partialrupturen vor. 55 Chirurgen operierten die insgesamt 973 Patienten. 24 (44%) der Operateure hatten zwischen einem und fünf Jahren schulterchirurgische Erfahrung, zwölf (22%) zwischen fünf und zehn Jahren, fünf Chirurgen (9%) mehr als 20 Jahre und 14 (25%) zwischen 10 und 20 Jahren. 19 Chirurgen (35%) führten zwischen 50 und 100 ARCR pro Jahr durch, 14 (25%) zwischen 20 und 50, 13 (24%) zwischen 1 und 20 und neun (16%) mehr als 100 Eingriffe. Es zeigte sich ein eindeutiger Trend: Je mehr ARCR ein Chirurg pro Jahr durchführte, desto tendenziell besser waren die klinischen Ergebnisse. In der multivariaten, linearen Regressionsanalyse waren die Operationszahlen unabhängig mit Lebensqualität (EQL5D5L) (β = 0,02, 95% Konfidenzintervall [KI]: 0,0098; 0,0347; p<0,001), Constant Score (β= 2,68, 95% KI: 1,57; 3,79; p<0,001), Funktion der Schulter (β=1,10, 95% KI: 0,48; 1,72; p< 0,001) und Schmerzen assoziiert (β= –0,35, 95% KI: –0,54; –0,17; p<0,001). Die chirurgische Erfahrung schien sich ab 50 Operationen pro Jahr auszuwirken, denn ab dieser Zahl zeigte sich ein Trend für bessere klinische Ergebnisse.

Die Fallzahlen sagten aber nicht voraus, ob ein Patient mehr oder weniger Komplikationen erlitt (OR 1,36, 95% KI: –0,25; 0,92; p=0,29). «Mehr ARCR-Eingriffe können ein besseres klinisches postoperatives Ergebnis vorhersagen», resümierte Endell. Gleichzeitig scheinen die Jahre in Orthopädie und Schulterchirurgie das Outcome nur bis zu einem gewissen Masse zu beeinflussen. «Das wundert mich nicht», so Endell. «Es kommt ab einem bestimmten Erfahrungsschatz nicht mehr auf die Jahre an, die man in einer Abteilung arbeitet, sondern auf die Routine durch eine hohe Zahl an Eingriffen.» Er schreibe gerade an der Publikation über seine Ergebnisse, und er sei sicher, dass diese noch in diesem Jahr veröffentlicht wird. Dass sich mit der Anzahl der Eingriffe das Patienten-Outcome besserte, erklärt sich Endell folgendermassen: «Eine hohe Routine mit vielen Eingriffen bedeutet ein ideales Setting für den Operateur und schliesslich auch für den Patienten», sagt er. «Denn in einem eingespielten Team und durch regelmässiges Operieren können Routineeingriffe wie die Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion schneller und effizienter durchgeführt werden.» Zwar lasse sich kein Kausalzusammenhang in der Studie zwischen höheren Eingriffszahlen und besserem Outcome belegen, so Endell: «Es gilt jedoch zu vermuten, dass durch mehr Operationen pro Jahr und ab einer gewissen Erfahrung die Einheilungsraten der rekonstruierten Sehnen besser sind. Das zu vergleichen war aber nicht Ziel der Studie und der Parameter wurde bewusst nicht eingeschlossen, da die Rerupturen in einer anderen Substudie9 untersucht werden.» Ältere Studien weisen darauf hin, dass regelrecht eingeheilte Sehnen bessere Funktionsresultate erzielen als nicht eingeheilte Sehnen.¹⁰

Haben sich Operateure überschätzt?

Wie jede Studie hat auch diese Limitierungen. So wurde nicht zwischen öffentlichem und privatem Spital aufgeschlüsselt. «Möglicherweise hatten öffentliche Spitäler kränkere Patienten mit anderen Krankheiten, die für den Rehabilitationsweg eine Rolle spielen könnten und die die Erfahrung des Operateurs hier dann eine zweitrangige Rolle einnehmen könnte», spekuliert Endell. Ein weiterer Kritikpunkt ist, dass die Chirurgen selbst angaben, wie häufig sie die Eingriffe durchgeführt hatten. Sie sollten sich selbst in die von den Autoren vorgegebenen Kategorien 1–20, 20–50, 50–100 oder >100 einordnen. «Es ist nicht auszuschliessen, dass man sich in der Selbsteinschätzung überschätzt und in Wirklichkeit weniger Schultern operiert hatte – das kann das Ergebnis verfälschen.»

Diskutiert wurde auch das Teilergebnis, dass sich in der Frühphase der orthopädischen Spezialisierung – also in der Gruppe der Chirurgen mit ein bis fünf Jahren Erfahrung – sogar eine negative Assoziation mit Oxford Shoulder Score, Constant Score, postoperativer Abduktion und postoperativer Flexion zeigte. «Wir sollten die Lernkurve von jungen Kollegen mehr unterstützen», sagt Endell. «Man muss natürlich darauf achten, dass einerseits die angehenden Schulterexperten lernen und andererseits Patienten nicht zu Schaden kommen und keine schlechteren Ergebnisse erleiden müssen.»