Biologika anhand der Komorbiditäten auswählen

Für das Management des schweren Asthmas steht mittlerweile eine grössere Zahl zugelassener Biologika zur Verfügung. Dies kann im klinischen Alltag die Wahl der Therapie erschweren. Neben Biomarkern weisen Komorbiditäten in vielen Fällen den Weg, da die meisten Biologika für die Asthmatherapie auch in anderen Indikationen zugelassen sind.

Asthmapatienten, die trotz leitliniengerechter, optimierter inhalativer Therapie unter Symptomen leiden oder Exazerbationen durchmachen, sind – nach Überprüfung der Diagnose und der Adhärenz – Kandidaten für eine Therapie mit einem Biologikum. Wichtiges Ziel einer Biologikatherapie kann auch die Reduktion der Steroidexposition sein, was die Vermeidung systemischer Steroidgaben, aber auch die Reduktion hoch dosierter inhalativer Steroide bedeuten kann, wie Prof. Dr. Florence Schleich, Universität Liège, Belgien, ausführte.

Aufgrund einer Vielzahl von Zulassungen besteht auf dem Biologikasektor heute ein grosses Angebot, das in der klinischen Praxis die Wahl erschweren kann. Diese Wahl kann anhand unterschiedlicher Kriterien getroffen werden, wie Schleich erklärte. In der Praxis sind nicht selten Faktoren wie unterschiedliche, auch regional abweichende Zulassungen in den verschiedenen Altersgruppen oder Erstattungsprobleme ausschlaggebend. Auch organisatorische Aspekte und Patientenpräferenzen (subkutan vs. intravenös) können eine Rolle spielen. Manche Biologika sind auch als Autoinjektor verfügbar, was im Alltag hilfreich sein könne, erläuterte Schleich.

Biologikawahl anhand der Phänotypisierung

Idealerweise sollte die Wahl eines Asthmabiologikums jedoch anhand einer Phänotypisierung getroffen werden. Am Anfang dieses Prozesses steht die Frage, ob es sich um Type-2-high- oder Type-2-low-Asthma handelt. Diese Unterscheidung kann anhand der Eosinophilenzahl im Blut und/oder des fraktionierten exhalierten Stickstoffmonoxids (FeNO) getroffen werden. Im selteneren Fall des Type-2-low-Asthma gibt es mit TSLP («thymic stromal lymphopoietin») nach aktuellem Kenntnisstand nur ein Zytokin, das als Ziel für eine Biologikatherapie infrage kommt. Bei Type-2-high-Asthma ist die Auswahl deutlich grösser. Mögliche Ziele, für die heute bereits zugelassene Therapien verfügbar sind, können neben Immunglobulin E (IgE) die Interleukine 4, 5 oder 13 sein. Das am Beginn der Entzündungskaskade aktive TSLP spielt auch bei Type-2-high-Asthma eine Rolle. Aktuell sind für die Asthmatherapie zugelassen: Omalizumab (Anti-IgE), Mepolizumab, Reslizumab (Anti-IL5), Benralizumab (Anti-IL5R), Dupilumab (Anti-IL4R) sowie Tezepelumab (Anti-TSLP). Sie alle sind in den richtigen Populationen gut wirksam in der Reduktion akuter Exazerbationen, so Schleich.

Einfluss von Komorbiditäten

Neben der Symptomatik und ausgewählten Biomarkern können auch Komorbiditäten den Weg zu einer passenden Biologikatherapie für den individuellen Patienten weisen. So ist beispielsweise Dupilumab nicht nur bei Asthma, sondern auch bei atopischer Dermatitis, chronischer Sinusitis mit Nasenpolypen, eosinophiler Ösophagitis und COPD (mit Typ-2-Inflammation) zugelassen. Für Omalizumab bestehen Zulassungen bei Urtikaria sowie bei Nasenpolypen. Mepolizumab ist bei eosinophiler Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) sowie beim Hypereosinophilie-Syndrom (HES) indiziert. Ist eine dieser Komorbiditäten präsent, besteht die Option, sowohl das Asthma als auch die Komorbidität mit derselben Therapie zu behandeln. Am häufigsten trifft das auf Nasenpolypen zu, von denen 44 % der Patienten mit schwerem Asthma betroffen sind, wie Schleich ausführte. Im Hinblick auf die Asthmatherapie sind Nasenpolypen sogar prognostisch günstig, da sie sich in Studien als Prädiktoren für ein gutes Ansprechen auch im Hinblick auf die Asthmasymptomatik erwiesen.¹ Schleich wies auch auf Daten ihres Zentrums hin, in denen Nasenpolypen mit gutem Ansprechen auf eine Asthmatherapie mit einem geeigneten Biologikum assoziiert waren. Die meisten Patienten mit Polypen wurden sogar als «Superresponder» eingestuft. Schleich betonte auch, dass TSLP in der Entstehung von Polypen eine Rolle spielt und Tezepelumab daher in der Zukunft auch in dieser Indikation zugelassen werden könnte.

Unzureichende Daten zu Biologikatherapie in der Schwangerschaft

Die keineswegs seltene Kombination von schwerem Asthma und atopischer Dermatitis erleichtert die Wahl des Biologikums erheblich, da lediglich Dupilumab in beiden Indikationen zugelassen ist. Die Wirksamkeit von Dupilumab auf die atopische Dermatitis wurde in mehreren Studien demonstriert. Hyperplasien der Epidermis heilen unter Therapie mit Dupilumab innerhalb weniger Wochen ab.² Bei Patienten, die unter Therapie mit oralen Kortikosteroiden stehen, haben sich die Asthmabiologika Mepolizumab, Benralizumab und Dupilumab in Studien im Hinblick auf eine Reduktion der Steroiddosis bewährt. Schleich fügte hinzu, dass Real-World-Daten für Omalizumab und Reslizumab in die gleiche Richtung weisen. Im Gegensatz dazu konnte für Tezepelumab kein vergleichbarer Effekt nachgewiesen werden.

Ein weiterer entscheidender Faktor kann eine Schwangerschaft sein. Schleich unterstrich, dass die besten Daten für den Einsatz eines Asthmabiologikums in der Schwangerschaft für Omalizumab vorliegen. Diese stammen aus einer Registerstudie mit mehr als 200 Patientinnen, die mit Daten zu schwangeren Frauen aus einer kanadischen Asthmakohorte verglichen wurden. Diese zeigen keine Hinweise auf kongenitale Auffälligkeiten bei Verwendung von Omalizumab in der Schwangerschaft.³ Zu anderen Asthmabiologika ist die Datenlage deutlich schlechter. Entsprechende Register werden daher dringend benötigt, so Schleich.