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Zwangsmassnahmen in der Psychiatrie
<p class="article-intro">Zwangsmassnahmen in der psychiatrischen Behandlung stellen einen massiven Eingriff dar. Handlungen, welche ohne Zustimmung der betroffenen Person ausgeführt werden bzw. in welche nur unter Androhung von Entzug von Freiheit und/oder anderen Privilegien oder gar körperlicher Gewalt eingewilligt wird, beinhalten unweigerlich einen ethischen wie auch rechtlichen Konflikt zwischen ärztlicher Fürsorgepflicht und Patientenautonomie. Dieser Artikel dient als Übersicht zu Anwendungsrationalen, rechtlichen Grundlagen und zur Praxis von Zwangsmassnahmen in der Schweiz und in Deutschland.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Zwangsmassnahmen stellen einen massiven Eingriff dar und stehen im Spannungsfeld von gesetzlichen Rahmenbedingungen, ärztlicher Fürsorgepflicht und Patientenautonomie.</li> <li>Zwangsmassnahmen sollten wann immer möglich vermieden werden, und Deeskalationsstrategien sollten jeder Zwangsmassnahme vorausgehen.</li> <li>Wenn Zwangsmassnahmen notwendig werden, muss ein geregelter Ablauf eingehalten werden, der auch eine Nachbesprechung mit dem Behandlungsteam und mit dem Patienten beinhalten soll.</li> <li>Patienten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit erneut hospitalisiert werden, sollten darüber informiert werden, dass sie eine Patientenverfügung verfassen können. Dies kann helfen, weiteren Zwangsmassnahmen vorzubeugen.</li> </ul> </div> <p>Der Einsatz von Zwangsmassnahmen stellt einen Eingriff in die Grundrechte der Betroffenen dar, insbesondere in das Recht auf persönliche Freiheit und Selbstbestimmung, und in die Unversehrtheit der körperlichen Integrität. Daher sollten Zwangsmassnahmen ausschliesslich dann Einsatz finden, wenn etwa bei Bestehen von Selbst- oder Eigengefährdung ein grösserer Schaden abgewendet werden muss und keine alternativen, weniger eingreifenden Strategien angewendet werden können. Bei Menschen mit psychischen Erkrankungen ist in manchen Situationen die Willensbildung beeinträchtigt, etwa durch Einschränkung der Kognition, formale und inhaltliche Denkstörungen oder Wahrnehmungsstörungen. Häufig fehlt auch eine Krankheitseinsicht. Dies kann dazu führen, dass auch Massnahmen, die mit dem mutmasslichen Willen des Betroffenen vereinbar sind, nur ohne aktuelle Zustimmung als Zwangsmassnahmen durchgeführt werden können.</p> <p>Aus diesen Gründen ist die Anwendung von Zwangsmassnahmen Ausnahmesituationen vorbehalten und darf keinesfalls als Teil eines therapeutischen Prozesses verstanden werden. Dies impliziert ferner, dass Zwangsmassnahmen nicht angewendet werden, um Patienten zu disziplinieren oder zu bestrafen. In dieser Hinsicht sind beim Ausführen von Zwangsmassnahmen Handlungen, die unnötig schmerzhaft sind oder die persönliche Freiheit mehr als notwendig einschränken, verboten. Vor der Anwendung von Zwangsmassnahmen muss obligatorisch eine Abwägung zwischen vermutetem Ergebnis (meist Abwendung von unmittelbarer Eigen- oder Fremdgefährdung) und möglichen unerwünschten Auswirkungen erfolgen (z.B. Traumatisierung, Beschädigung der therapeutischen Beziehung, Verminderung der Behandlungsadhärenz etc.). Ein empathischer, professioneller Umgang mit den Betroffenen und eine Nachbesprechung, wenn die Krise überwunden ist, sollten als obligat verstanden werden und helfen, die unerwünschten Auswirkungen für die Betroffenen möglichst gering zu halten. Aufgrund der teilweise tiefgreifenden Auswirkungen auf den Patienten ist es ein zentrales Anliegen – besonders durch gezielte Prävention –, möglichst eine Reduktion beim Einsatz von Zwangsmassnahmen zu erreichen. Bisher konzentrierten sich Untersuchungen auf prädiktive bzw. präventive intramurale Faktoren (z.B. Pflegeschlüssel, Schulung des Teams in Hinblick auf den frühzeitigen Einsatz von Deeskalationsstrategien). Jedoch weisen mehr und mehr Untersuchungen darauf hin, dass auch extramurale Faktoren einen erheblichen Einfluss auf die Anwendung und Häufigkeit von Zwangsmassnahmen haben (z.B. die Schwelle für eine unfreiwillige Zuweisung). Bei Menschen, bei denen voraussichtlich weitere stationäre psychiatrische Behandlungen notwendig werden, können gemeinsam vom Patienten und vom Behandler verfasste Patientenverfügungen eine präventive wie auch gleichsam eine dem Patienten einen erheblichen Grad an Autonomie zurückgebende Strategie zum Verringern/Vermeiden von Zwangsmassnahmen sein. Vorlagen sind z.B. von Pro Mente Sana online kostenlos erhältlich (siehe Internetadressen).</p> <p>Aufgrund des Spannungsfelds zwischen gesetzlichen Bestimmungen und beruflichen Richtlinien ist eine genaue Regelung mit Blick auf Vorgehen und Verantwortlichkeiten verpflichtend und hat die regional/kantonal unterschiedlichen rechtlichen Rahmenbedingungen zu berücksichtigen. Diese legen etwa fest, durch wen eine Zwangsmassnahme angeordnet werden kann (z.B. Anordnung durch einen Arzt, Facharzt, Chefarzt oder durch Gerichtsbeschluss) und welche Rechtsmittel dem Betroffenen zur Verfügung stehen. Eine standardisierte Dokumentation der Rechtsgrundlage, der Anordnung, ihrer Gründe sowie der Dauer und Art der Massnahme ist unerlässlich. Um verbindliche Standards zu gewährleisten, werden klinikinterne Leitlinien für die Anordnung und Durchführung von Zwangsmassnahmen empfohlen. Diese können Informationen wie technische Ausführungsbestimmungen, Überwachungshäufigkeit, Überprüfungsintervalle und Vorgaben zur Dokumentation enthalten. Allgemeine anerkannte und verbindliche Standards gibt es bisher nicht.</p> <p>Im Zuge einer psychiatrischen Hospitalisation können unterschiedliche Formen von Zwangsmassnahmen notwendig werden, die nach entsprechender Anordnung meist durch Ärzte und Pflegepersonal ausgeführt werden. Hierzu zählen unter anderem Gebrauch des Rückhalterechts, Fürsorgerische Unterbringung (FU), Diagnos­tik ohne Zustimmung, Zwangsmedikation, Zwangsernährung, Isolation, Fixierung (durch Festhalten oder mechanische Fixierung) und Intensivbetreuung. Eine besonders wichtige Unterscheidung muss zwischen Massnahmen getroffen werden, die für die Betroffenen einen therapeutischen Nutzen darstellen können (z.B. Zwangsmedikation), und reinen Sicherheitsmassnahmen, die dem Schutz der Patienten oder von Dritten dienen, aber im engeren Sinn keine positiven Auswirkungen auf die psychische Erkrankung haben (z.B. Fixierung). Im Folgenden wird näher auf die jeweiligen Massnahmen eingegangen.</p> <h2>Zwangsmedikation</h2> <p>In der modernen Medizin erfolgen Behandlungen, welche auch den Einsatz von (Psycho-)Pharmaka einschliessen, regelhaft nach «informed consent» des Patienten: Der Patient gibt oder verweigert sein Einverständnis nach einer allgemeinverständlichen Darstellung der Rationale einer Behandlung, der aktuellen Goldstandards, ihrer potenziellen Wirkungen wie auch Nebenwirkungen sowie der Behandlungsalternativen (vs. keine Behandlung). Hierbei muss sichergestellt werden, dass Situation und Zusammenhänge verstanden wurden und der Patient in der Lage ist, eine Entscheidung zu treffen. Im Notfall kann jedoch eine medikamentöse Behandlung ohne Zustimmung – also eine Zwangsmedikation – notwendig sein. Als Applikationsart kommt aufgrund der in der Regel bestehenden Akuität der Situation oft eine intramuskuläre oder intravenöse Verabreichung infrage, aber prinzipiell sind alle Applikationsarten möglich. Grundsätzlich sind nur Massnahmen erlaubt, die dem aktuellen Standard des medizinischen Fachwissens entsprechen, und nur erprobte Medikamente und Therapieverfahren dürfen zum Einsatz kommen. Nach der Entscheidung für eine Zwangsmassnahme ist ein zielgerichtetes Vorgehen wichtig. Ferner ist eine sichere Umgebung zu schaffen, wobei auch die Intimsphäre des Patienten gewahrt wird. Die Zwangsmassnahme sollte dem Patienten vor der eigentlichen Durchführung klar, kurz, prägnant und verständlich erklärt werden. Vor einer Zwangsmedikation sollte erneut das Medikament auf freiwilliger Basis angeboten werden. Unnötige verbale Aggressivität sollte unterlassen und es sollten alle Massnahmen ergriffen werden, die zu einer Deeskalation beitragen.</p> <p>Aufgrund der Situationen, die zur Zwangsmedikation führen (z.B. agitiert-aggressive oder psychotische Syndrome), kommen häufig Benzodiazepine und Antipsychotika zum Einsatz. Für Patienten kann eine Zwangsmedikation stark angstbehaftet und traumatisierend sein (z.B. bei Patienten mit Vergiftungswahn). Oft wird sie auch als sehr demütigend empfunden. Ein empathischer Umgang mit dem Patienten muss daher sichergestellt sein.</p> <h2>Isolation</h2> <p>Bei einer Isolation kommt es zu einer Unterbringung in einem geschlossenen, möglichst reizarmen Raum, der so ausgestattet ist, dass möglichst geringes Verletzungspotenzial besteht (eine Matratze, eine Decke, Flüssigkeit und eventuell eine Toilette). Vorab wird in der Regel geprüft, dass keine potenziell gefährlichen Gegenstände beim Patienten verbleiben. Die Überwachung erfolgt meist per Sichtfenster oder Kamera in einem engmaschigen, per Spitalstandard vorgegebenen Intervall. Trotz dieser Sicherheitsmechanismen verzichten manche Einrichtungen auf die Durchführung von Isolationen und bevorzugen Fixierungen, da sie diesem Verfahren eine grössere Absicherung gegen Selbstverletzung oder Suizidversuche zuschreiben.</p> <p>Isolationen wird aus Patientensicht als eher weniger belastend und körperlich eingreifend empfunden als eine Fixierung. Häufig wird berichtet, dass die fehlende direkte Kontaktmöglichkeit während der Isolation eine Belastung für die Patienten darstellt.</p> <p>In der Kinder- und Jugendpsychiatrie kommt als weniger eingreifende Variante oft ein Time-out zum Einsatz, bei dem der Patient aufgefordert wird, sich für eine begrenzte Zeit in sein Zimmer oder einen reizarmen Krisenraum zurückzuziehen. Dabei wird der Raum in der Regel nicht verschlossen.</p> <p>Insgesamt sollte die Zeit der Isolierung so kurz wie möglich gehalten werden. In der Praxis wird oft zwischen einigen Minuten und mehreren Stunden isoliert. Längere Zeiträume sollten dabei eine Ausnahme darstellen. Obligat ist auch eine regelmässige fachärztliche Reevaluation des Zustandsbildes des Patienten, insbesondere in Hinblick darauf, ob die Isolation weitergeführt werden muss oder ob ein Unterbruch oder eine Beendigung der Isolation möglich sind.</p> <h2>Fixierung</h2> <p>Unter einer Fixierung wird das mechanische Festhalten des Patienten mit einem geeigneten Gurtsystem im Bett verstanden. Dabei werden ausschliesslich breite Gurte aus Textilmaterialien verwendet, die speziell für diesen Zweck hergestellt werden. Es besteht kein Mindeststandard bei den Fixierungspunkten – je nach Klinikstandard werden verschiedene Körperteile fixiert bis hin zur 11-Punkt-Fixierung. Häufig wird eine 5-Punkt-Fixierung angewandt, wobei der Rumpf und alle 4 Extremitäten durch ein Gurtsystem fixiert werden.</p> <p>Eine Fixierung stellt eine sehr eingreifende Massnahme dar. Die Patienten berichten häufig, sich in einer Fixierungssituation hilflos und ausgeliefert zu fühlen. Es besteht die Gefahr, dass Patienten mit grosser Angst reagieren oder die Erlebnisse als (Re-)Traumatisierung erleben. Auch das Auftreten thromboembolischer Zwischenfälle wird mit der Anwendung von Fixationsmassnahmen in Verbindung gebracht. Eine kontinuierliche Überwachung ist erforderlich, u.a. zum Schutz vor unbeabsichtigter Eigengefährdung, wie sie z.B. durch Strangulation oder Verletzung innerer Organe entstehen kann. Das Monitoring bei Fixierung ist ein verbindlicher Standard und wurde 2005 ausdrücklich vom Europäischen Komitee zur Verhütung von Folter und menschenunwürdiger Behandlung (CPT) gefordert. Fixierungen sind jedoch auch mit Überwachung nicht gefahrlos.</p> <h2>Einsatz von Zwangsmassnahmen in der Schweiz und in Deutschland</h2> <p>In der Schweiz trat mit 1. 1. 2013 ein neues Kindes- und Erwachsenenschutzrecht in Kraft, welches Teil des Zivilgesetzbuches ist und damit zum Bundesrecht zählt. Innerhalb dieser Gesetzgebung finden sich u.a. die grundlegenden Rahmenbedingungen der Anwendung von Zwangsmassnahmen. Der frühere Begriff der Fürsorgerischen Freiheitsentziehung (FFE) wurde durch den der Fürsorgerischen Unterbringung (FU) ersetzt. Die Zuständigkeit für die FU-Einweisung liegt seitdem primär bei der örtlichen Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB, Artikel 428 ZGB). Je nach kantonal unterschiedlicher Regelung kann die FU aber auch durch einen Amtsarzt oder durch einen Notfallarzt ausgesprochen werden, welcher nichts zwangsläufig einen Facharzttitel in Psychiatrie und Psychotherapie innehaben muss. Für jeden per FU eingewiesenen Patienten muss ein individueller Behandlungsplan erstellt werden, der ausführlich mit ihm besprochen und kontinuierlich angepasst wird. Eine FU bedingt dabei nicht automatisch weitere Zwangsmassnahmen. Auch muss der Patient dokumentiert über seine Rechtsmittel aufgeklärt werden (z.B. Rekursrecht innert 10 Tagen nach Ausstellung der FU).</p> <p>Die gesetzliche Grundlage für Zwangsbehandlungen wird kantonal unterschiedlich gehandhabt. Bei der Zwangsmedikation kann etwa nach Evaluation der Notwendigkeit einer solchen Massnahme und nach Verfassen eines schriftlichen Gutachtens, welches u.a. den Behandlungsplan des Patienten mit einschliesst, durch den Chefarzt eine Medikation ohne Zustimmung angeordnet werden. Diese Anordnung kann je nach Dringlichkeit einer Behandlung mit sofortiger Wirkung erfolgen. Dem Patienten steht auch hier ein Rekursrecht zu, und das Einlegen eines Rekurses hat in der Regel aufschiebende Wirkung. Als Sicherungsmassnahmen kommen in der Schweiz häufiger Isolationen als Fixierungen zum Einsatz, wobei je nach regionaler Praxis Isolation oder Fixierung bevorzugt wird. Oft wird auch auf eine Intensivbetreuung (z.B. 1:1-Betreuung durch eine Sitzwache oder ein Mitglied des Pflegeteams) zurückgegriffen.</p> <p>Da die Rechtsgrundlagen von Zwangsmassnahmen in Deutschland in die Zuständigkeit der einzelnen Bundesländer fallen, gibt es 16 unterschiedliche Gesetze für Zwangseinweisung in psychiatrische Kliniken mit unterschiedlichen Verfahren und unterschiedlicher Praxis. Gerichtliche Unterbringungen erfolgen nach dem landeseigenen Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG). Zusätzlich besteht ein bundeseinheitliches Betreuungsgesetz.</p> <p>In der Schweiz sind eine durchgehende Erfassung und kritische Evaluierung aller Zwangsmassnahmen in psychiatrischen Kliniken verbindlich vorgeschrieben. Sie müssen gesondert und ausführlich dokumentiert werden. Der Nationale Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ) erfasst die Zwangsmassnahmen systematisch und wertet sie nach Häufigkeiten und Dauer aus. In Deutschland gibt es regionale Projekte zur Überwachung von Zwangsmassnahmen. Eine einheitliche Erfassung ist hier noch nicht erreicht.</p> <p><strong>Internetadressen:</strong></p> <p>Vordrucke für Patientenverfügungen: <a href="https://www.promentesana.ch/fileadmin/user_upload/Angebote/Patientenverfuegung/Psychiatrische_Patientenverfuegung_29082014_Version_2.pdf">https://www.promentesana.ch/fileadmin/user_upload/Angebote/Patientenverfuegung/Psychiatrische_Patientenverfuegung_29082014_Version_2.pdf</a> • Schweizweite Psychiatriemessungen seit 1. Juli 2012: <a href="http://www.anq.ch/psychiatrie">http://www.anq.ch/psychiatrie</a></p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p>• Abrahamowicz C, Huber CG: Einschätzung und Vorhersage von Aggression. NeuroTransmitter 2014; 12: 42-5 • Gaebel W, Falkai P: S2 Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Band 2: Behandlungsleitlinie Therapeutische Massnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie. Heidelberg: Steinkopff Verlag, 2010 • Hoff P: Was darf die Psychiatrie? Oberhofen: Zytglogge Verlag, 2014 • Huber CG, Lambert M: Besondere Aspekte der Behandlung von Psychosen in der Adoleszenz: Erregung und Feindseligkeit im Fokus. In: Schimmelmann BG, Resch F (Hrsg.): Psychosen in der Adoleszenz – Entwicklungspsychopathologie, Früherkennung und Behandlung. Stuttgart: Kohlhammer, 2013. 293-302 • Jungfer HA et al: Reduction of seclusion on a hospitalwide level: successful implementation of a less restrictive policy. J Psychiatr Res 2014; 54: 94-9 • Kowalinski E et al: Beneficial coercion in medicine? Foundations, areas of conflict, prevention. Münster: mentis Verlag, 2017 • Lang U: Innovative Psychiatrie mit offenen Türen, Deeskalation und Partizipation in der Akutpsychiatrie. Berlin-Heidelberg: Springer Verlag, 2013 • Lang UE et al: Einführung einer «Offenen Tür Politik» – Was bedeutet diese konkret und wie wirkt sie sich auf Zwangsmaßnahmen aus? Recht & Psychiatrie 2017; 35: 72-9 • Rössler W, Hoff P (Hrsg.): Psychiatrie zwischen Autonomie und Zwang. Heidelberg: Springer Medizin Verlag, 2004 • Schneeberger AR et al: Open wards in psychiatric clinics and compulsory psychiatric admissions. JAMA Psychiatry 2016; 73: 1293 • Steinert T: Basiswissen: Umgang mit Gewalt in der Psychiatrie. Bonn: Psychiatrie-Verlag GmbH, 2008</p>
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