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Die Mamma in der Adoleszenz
<p class="article-intro">Glücklicherweise sind die meisten Brusterkrankungen in der Adoleszenz gutartig und transient. Jedoch können Brustfehlbildungen, Entwicklungsstörungen und Brusterkrankungen zu Scham und sozialer Isolation bei den betroffenen Mädchen führen. Der feinfühlige Umgang mit den Jugendlichen, die Kenntnis der normalen und pathologischen Brustentwicklung und das Erkennen von Brusterkrankungen sind daher im Praxisalltag unabdingbar.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die zyklische Mastodynie tritt häufig auf. Nach Aufklärung über deren Normalität braucht es meistens keine Therapie.</li> <li>Das Fibroadenom ist der häufigste benigne Brusttumor der jungen Frau.</li> <li>Im Gegensatz zur erwachsenen Frau hat die invasive Diagnostik bei der Jugendlichen keinen Stellenwert.</li> <li>Brustentwicklungsstörungen und Fehlbildungen führen zu einem sehr hohen psychischen Leidensdruck.</li> <li>Eine operative Korrektur von Brustfehlbildungen oder Entwicklungsstörungen ist frühestens 2 Jahre nach der Menarche anzustreben.</li> <li>Für sämtliche plastische Eingriffe ist eine Kostengutsprache der Krankenkasse einzuholen.</li> </ul> </div> <p>Adoleszente befinden sich in einer besonders vulnerablen Entwicklungsphase. Die Reifung der Persönlichkeit und Akzeptanz des äusseren Erscheinungsbildes unterliegen soziokulturellen Einflüssen. Die Wahrnehmung der Brust als Geschlechtsmerkmal und sichtbarstes Zeichen der Weiblichkeit unterliegt diesen Einflüssen dabei in hohem Masse. Variabilitäten und Störungen der Brustentwicklung können bei Jugendlichen zu Scham, Körperbildstörungen und Reduktion des Selbstbewusstseins führen.<br /> Auch das zunehmende Bewusstsein für die Gesundheit der Brust der erwachsenen Frau und das Wissen, dass ein Tastbefund einem Brustkrebs entsprechen könnte, kann sich auf die jungen Frauen übertragen. Dies führt zu vermehrter Aufmerksamkeit und Ängsten in Bezug auf ihre Brüste.</p> <h2>Adäquate Diagnostik</h2> <p>Die meisten Veränderungen und Erkrankungen der Brust im Jugendalter sind transient und benigne. Dementsprechend sollte möglichst auf eine invasive Diagnostik verzichtet werden. Die Anamnese spielt dabei eine zentrale Rolle. Informationen zur Menarche, zum Menstruationszyklus, zu Gewicht und der Grösse sind unverzichtbar. Auch die Einnahme von Medikamenten oder Drogen ist zu erheben. Eine gründliche klinische Untersuchung und die Mammasonografie sind wichtige diagnostische Instrumente. Der Ultraschall kann relevante Erkrankungen ausschliessen und die Untersuchung hat häufig eine beruhigende Wirkung auf die Jugendliche, wenn sie erfährt, dass keine ernst zu nehmende Pathologie vorliegt. Die Labordiagnostik spielt dagegen zumeist eine untergeordnete Rolle. Sie kann bei Brustentwicklungsstörungen aufgrund hormoneller Störungen (z.B. Kallmann-Syndrom) indiziert sein.</p> <h2>Brustentstehung- und Entwicklung</h2> <p>Die embryonale Anlage der Brust mit Bildung von paarigen Milchleisten erfolgt in der 4. Schwangerschaftswoche. In der weiteren Entwicklung des Embryos bilden sich diese zurück und hinterlassen die eigentliche Brustdrüsenanlage. Mit dem Einsetzen der Pubertät beginnt die Knospung der Brust, die sogenannte Thelarche, und zwar durchschnittlich eineinhalb Jahre vor der Menarche. Die Sexualhormone bewirken die weitere Ausreifung der Brust, die wir gemäss Tanner in 5 Stadien einteilen (Tab. 1). Die Brustentwicklung ist ungefähr zwei Jahre nach der Menarche abgeschlossen.</p> <p> </p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Gyn_1802_Weblinks_s15_tab1.jpg" alt="" width="1417" height="550" /></p> <h2>Entwicklungsstörungen der Brust</h2> <p>Insbesondere bei endokrinologisch und genetisch bedingten Brustentwicklungsstörungen steht immer die zugrunde liegende Störung bei der Behandlung im Vordergrund.<br /><br /> <strong>Hemmung der Brustentwicklung</strong><br /> Die Mammahypoplasie ist meist konstitutionell bedingt und unterliegt zumeist der subjektiven Bewertung. Ätiologisch wird eine verminderte Ansprechbarkeit des Brustdrüsengewebes auf Östrogen postuliert. Bei regelmässiger Menstruation und ansonsten normaler pubertärer Entwicklung sind keine weiteren Abklärungen notwendig. Der Schwerpunkt sollte auf der Versicherung der Normalität liegen. Bei hohem Leidensdruck ist eine psychologische Betreuung zu empfehlen.<br /> Bei der Pubertas tarda liegt eine konstitutionelle Entwicklungsverzögerung als Normvariante vor, die auch die zeitliche Entwicklung der Mamma betrifft. Nach Ausschluss von anderen Ursachen der verzögert einsetzenden Pubertät ist eine Therapie in der Regel nicht notwendig. Mit dem Einsetzen der Pubertät entwickelt sich die Brust meist normal. Aus psychischer Indikation kann die Pubertät hormonell induziert werden.<br /> Bei primärer oder sekundärer Amenorrhö sind dagegen eine endokrinologische Abklärung und gynäkologische Untersuchung indiziert.<br /> Eine Gonadendysgenesie (z.B. Ullrich- Turner-Syndrom), das adrenogenitale Syndrom (AGS), selten auch eine hypothalamische Ovarialinsuffizienz (z.B. Kallmann-Syndrom) gehen mit einer Mammahypoplasie einher. Brustentwicklungsstörungen können auch im Rahmen einer primären Ovarialinsuffizienz nach Chemotherapie oder einer Autoimmunerkrankung auftreten.<br /> Leidet die Jugendliche stark unter ihrem äusseren Erscheinungsbild, so kann nebst psychologischer Unterstützung eine chirurgische Korrektur durch eine Mammaaugmentation in Erwägung gezogen werden.<br /><br /> <strong>Beschleunigung der Brustentwicklung</strong> <br />Als Ursache der juvenilen Makromastie wird ein vermehrtes Ansprechen des Drüsenparenchyms auf Östrogen diskutiert. Differenzialdiagnostisch sind Raumforderungen wie z.B. das Riesenfibroadenom oder ein Phylloidestumor mittels Mammasonografie auszuschliessen. Die Adoleszenten leiden unter Rückenschmerzen, Haltungsstörungen und insbesondere auch unter einer grossen psychischen Belastung. Als konservative Behandlungsmöglichkeiten empfehlen sich ein gut stützender BH und die Kräftigung der Rückenmuskulatur. Bei Adipositas sollte immer zunächst eine Gewichtsreduktion angestrebt werden. In Einzelfällen kann auch eine medikamentöse Therapie mit Bromocriptin, Tamoxifen und Danazol in Erwägung gezogen werden. Allerdings wirken diese Präparate nur, wenn noch nicht das Vollbild einer Makromastie vorhanden ist. Insbesondere unter Danazol ist mit erheblichen Nebenwirkungen zu rechnen. Die wirksamste Therapie ist zweifelsfrei die operative Mammareduktionsplastik. Diese sollte frühestens zwei Jahre nach der Menarche durchgeführt werden.<br /> Eine Mammaasymmetrie tritt in der Adoleszenz häufig in den Brustentwicklungsphasen 2–4 nach Tanner auf. Meist normalisiert sich diese in der weiteren Entwicklung wieder. Hier gilt es insbesondere die Jugendlichen und deren Eltern zu beruhigen. Studien konnten belegen, dass bis zu 25 % aller erwachsenen Frauen eine leichte Asymmetrie der Mammae vorweisen. Die operative Korrektur sollte frühestens ab dem 18. Lebensjahr und mindestens 2 Jahre nach der Menarche in Erwägung gezogen werden.</p> <h2>Fehlbildungen der Brust</h2> <p>Fehlbildungen der Brust werden als Folge einer Störung in der Brustentwicklung während der Embryonalphase gesehen. Die Tabelle 2 zeigt eine Übersicht über die vorkommenden Fehlbildungen. Die wichtigsten werden näher erläutert.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Gyn_1802_Weblinks_s15_tab2.jpg" alt="" width="1417" height="759" /><br /><br /> <strong>Polythelie/Polymastie</strong> Aufgrund einer Hemmungsfehlbildung während der embryonalen Entwicklung können entlang der ehemaligen Milchleiste überzählige Brustwarzen und akzessorisches Mammagewebe vorkommen (Abb. 1). Die Polythelie tritt mit einer Inzidenz von 1–6 % der Bevölkerung auf. Die akzessorischen Mamillen werden häufig mit Nävi verwechselt und können insbesondere im Bereich des BHs zu Druckschmerzen führen. Oft werden sie als kosmetisch störend empfunden.<br /> Akzessorisches Brustdrüsengewebe tritt meist im Bereich der Axilla auf und wird häufig erst in der Schwangerschaft bzw. Stillzeit als schmerzende Schwellung bemerkt. Sowohl die Polythelie als auch die Polymastie sind mit renalen Anomalien (Doppelanlagen) assoziiert; eine Nierensonografie ist daher empfohlen. Die Therapie der Wahl ist die chirurgische Exzision.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Gyn_1802_Weblinks_s15_abb1.jpg" alt="" width="1063" height="1291" /><br /><br /> <strong>Hohlwarze</strong><br /> Bei der Hohlwarze handelt es sich um eine harmlose Fehlbildung der Milchgänge. Im Vordergrund steht hier vor allem der psychische Leidensdruck. Häufig schämen sich die Jugendlichen, dass ihre Brustwarzen nicht normal aussehen, selten kann es auch aufgrund von Retention von Zelldetritus und durch mangelnde Hygiene zu Mastitiden kommen. Prinzipiell ist eine chirurgische Korrektur denkbar, allerdings ist das Stillen nachfolgend kaum mehr möglich, was mit der Adoleszenten gut besprochen werden muss.<br /><br /> <strong>Tubuläre Brustdeformation</strong><br /> Die Ätiologie der tubulären oder tuberösen Brustdeformation (Abb. 2) bleibt unklar. Im Wesentlichen handelt es sich um eine inkomplette Brustentwicklung insbesondere der beiden unteren Quadranten mit Herniation des Drüsengewebes in die vergrösserte Areola. Die Störung kann uni- oder bilateral auftreten, die Ausprägung der Deformation ist unterschiedlich. Der Schweregrad wird in der Klassifikation nach Grolleau oder Heimburg festgehalten. Die betroffenen jungen Frauen weisen verständlicherweise einen hohen psychischen Leidensdruck auf, sodass eine chirurgische Korrektur anzustreben ist. Diese Operationen sind technisch anspruchsvoll und beinhalten eine Reformierung des Drüsenkörpers, eine Verkleinerung des Mamillen-Areola-Komplexes und eine Korrektur der Hypoplasie mit Prothesen oder durch ein Lipofilling.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Gyn_1802_Weblinks_s15_abb2.jpg" alt="" width="684" height="681" /><br /><br /> <strong>Poland-Syndrom</strong><br /> Beim Poland-Syndrom handelt es sich um eine Hypo- bis Aplasie der Thoraxwand und damit verbunden der ipsilateralen Brustdrüse. Zusätzlich können digitale Deformitäten (Brachydaktylie, Syndaktylie) vorliegen. Ursächlich ist eine Okklusion der A. subclavia während der Embryogenese. Die Häufigkeit liegt bei 1:10 000 bis 1:100 000. Bei einer Amastie oder Hypoplasie der Mamma einhergehend mit einem Fehlen der vorderen Axillarlinie sollte immer an ein Poland-Syndrom gedacht werden. Die operative Korrektur richtet sich nach der Ausprägung der Deformation.<br /> Bei sämtlichen chirurgischen Eingriffen ist sowohl bei den Entwicklungsstörungen als auch bei den Fehlbildungen mit der Krankenkasse zu klären, ob die Kosten übernommen werden.</p> <h2>Benigne Brusterkrankungen</h2> <p><strong>Mastodynie</strong> <br />Brustschmerzen mit Spannungsgefühl und Berührungsempfindlichkeit sind einer der häufigsten Konsultationsgründe junger Frauen in der gynäkologischen Praxis. Schmerzen in der Brust haben bei der Jugendlichen praktisch immer eine benigne Ätiologie und sind grösstenteils eine Folge des Brustwachstums.<br /> Man unterscheidet die zyklusabhängige von der zyklusunabhängigen Mastodynie. Erstere tritt mit einem Anteil von 70 % am häufigsten auf. Das unterschiedliche Beschwerdebild der beiden Mastodynie- Formen und mögliche Ursachen sind in Tabelle 3 zusammengestellt. Zum Ausschluss einer Pathologie sollte eine Mammasonografie durchgeführt werden. Die Therapie richtet sich nach der Ursache. Bei der zyklischen Mastodynie kann die Bestätigung, dass keine Pathologie vorliegt, bereits sehr beruhigend auf die Mädchen wirken; bei 80–90 % bedarf es keiner weiteren Therapie. Zudem sind das Tragen eines gut stützenden Büstenhalters, lokale Kühlung oder die topische Anwendung von Progesterongel oder einem NSAR zu empfehlen. Bei hohem Leidensdruck können Mönchspfeffer oder NSAR oral zur Anwendung kommen. Eine Verbesserung kann auch mit dem Beginn einer oralen Antikon zeption (einphasisch, gestagenbetont) oder einer Reduktion der Östrogendosierung bei bereits etablierter Pille erreicht werden.<br /> Als Differenzialdiagnose muss eine extramammäre Ursache der Beschwerden in Betracht gezogen werden. Ätiologisch kann es sich hier um ein muskuloskelettales Geschehen, ein Tietze-Syndrom oder um eine Mondor-Krankheit handeln.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Gyn_1802_Weblinks_s15_tab3.jpg" alt="" width="1417" height="859" /><br /><br /> <strong>Mamillensekretion</strong><br /> Eine Mamillensekretion in der Adoleszenz ist selten. Unregelmässigkeiten im Menstruationszyklus und eine mögliche Manipulation der Brüste oder Einnahme von Drogen sind zu erfragen. Bei der klinischen Untersuchung sollten die Seite (uni- versus bilateral), die Anzahl der sezernierenden Gänge und die Farbe des Sekretes festgehalten werden. Ist das Sekret milchig und besteht ein bilaterales Auftreten, so handelt es sich um eine endokrinologisch bedingte Galaktorrhö. Als Ätiologie können eine Hypothyreose, ein Prolaktinom, Stress, Medikamente, Drogen oder eine manuelle Manipulation infrage kommen. Eine Laboruntersuchung mit Prolaktin- und THS-Bestimmung ist empfohlen. Zudem sollte eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Eine seröse und grünliche Mamillensekretion kann bei Zysten oder Duktektasien auftreten und ist in der Regel nicht therapiebedürftig. Eine blutige Sekretion ist bei Jugendlichen sehr selten und muss zwingend weiter abgeklärt werden. Als Differenzialdiagnose kann ein Papillom infrage kommen.<br /><br /> <strong>Infektiöse Mammaerkrankungen</strong> <br />Eine Mastitis non-puerperalis macht 4 % aller juvenilen Mammaerkrankungen aus. Prädisponierende Faktoren sind Nikotinabusus, Manipulation, Piercing, Adipositas, Diabetes und selten Insektenbisse. Bei über 75 % handelt es sich bei dem Erreger um Staphylococcus aureus. Der Ultraschall dient dem Ausschluss oder Nachweis einer Abszedierung, bestehende Abszesse können unter sonografischer Kontrolle abpunktiert werden. Zudem empfehlen sich eine Antibiotikatherapie, NSAR sowie lokale Kühlung.<br /><br /> <strong>Benigne Mammatumoren</strong> <br />Junge Mädchen suchen häufig ärztlichen Rat, weil sie einen Tastbefund an der Brust bemerkt haben. Meist handelt es sich hierbei lediglich um Areale von dichtem Drüsenparenchym, seltener um benigne Brusttumoren. Die klinische Untersuchung und insbesondere die Durchführung eines Ultraschalls sind für die Diagnosestellung sehr wichtig.<br /> Zysten kommen ebenfalls häufig vor, die Prävalenz bei Adoleszenten ist allerdings nicht bekannt. Die Ätiologie von Zysten ist unklar, möglicherweise handelt es sich um eine hormonelle Dysbalance. Die Therapie beschränkt sich auf Beruhigung der Patientin und allenfalls eine lokale oder systemische Analgesie. Eine Punktion sollte möglichst vermieden werden.<br /> Eine Obstruktion der Montgomery- Drüsen kann zu retro areolären Zysten führen, die häufig mit einer Mastitis vergesellschaftet sind. Auch hier gilt es, die Patientin zu beruhigen. In über 80 % aller Fälle sind diese Zysten nach einem Jahr nicht mehr nachweisbar.<br /> Papillome treten bei jungen Frauen sehr selten auf. Das Leitsymptom ist die blutige Mamillensekretion. Papillome sollten entfernt werden. Als Entfernungsmöglichkeit stehen die Operation oder die sonografisch gesteuerte Vakuumbiopsie zur Verfügung.<br /> Fibroadenome sind mit einer Inzidenz von bis zu 30 % der häufigste benigne Mammatumor bei jungen Frauen. Die juvenilen Fibroadenome als Sonderform weisen mehr floride glanduläre und stromale Komponenten auf. Bei den unter Zwanzigjährigen besteht eine Assoziation mit der Einnahme oraler Kontrazeptiva. Fibroadenome lassen sich sonografisch gut diagnostizieren und müssen nicht obligat stanzbioptisch abgeklärt werden. Eine sonografische Verlaufskontrolle nach 6–12 Monaten zur Beurteilung des Grössenwachstums ist empfehlenswert. Bei Wachstumstendenz oder bei Schmerzen kann eine operative Entfernung infrage kommen. Die minimal invasive Entfernung mittels sonografisch gesteuerter Vakuumbiopsie ist eine elegante alternative Behandlungsmethode. Die selteneren Riesenfibroadenome mit deutlicher Wachstumstendenz führen meist zu einer klinischen Deformation der Brust. Da die Abgrenzung zu einem Phylloidestumor schwierig sein kann, ist die offene Entfernung empfohlen.<br /> Differenzialdiagnosen und in der Adoleszenz sehr selten auftretend sind der Phylloidestumor (meist benigne), Metastasen (Lymphome, Neuroblastom, Rhabdomyosarkom) oder ein Hämatom nach einem Trauma.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Die Brust kann in ihrer Entstehung durch unterschiedliche Einflüsse (hormonell, chromosomal) gestört werden. Die Therapie richtet sich nach der Ätiologie, dem Schweregrad, dem Alter und dem Wunsch der Patientin.<br /> Erfreulicherweise sind die meisten Brust erkrankungen der Adoleszenten transient und benigne.</p></p>
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<p>bei der Verfasserin</p>
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