Risikofaktoren und Management von NAFLD und NASH

Die Sitzung „Hepatologie grenzenlos und doch mit Grenzen“ beim gab einen weiten Überblick über den Stand diverser hepatologischer Erkrankungen. Prof. Dr. med. Jochen Hampe, Dresden, sprach über die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD).

Die NAFLD wurde erstmals im Jahr 1980 beschrieben und nach wie vor gilt, dass die Erkrankung wenig verstanden ist und keine effektiven medikamentösen Therapien verfügbar sind. Aktuell wurde eine S2k-Leitlinie zur NAFLD veröffentlicht, die den aktuellen Wissensstand widerspiegelt.¹

Definiert wird die NAFLD als Vorliegen einer Steatosis hepatis in Bildgebung oder Histologie ohne Hinweise auf andere Ursachen einer Fettleber. Als Alkoholgrenzen zur Differenzierung der alkoholischen Fettlebererkrankung gelten 20g/Tag für Frauen und 30g/Tag für Männer, was aber möglicherweise auf 10g für Frauen und 20g für Männer reduziert werden sollte, wie Hampe bemerkte. Bei der Subgruppe der NAFLD handelt es sich um eine reine Steatose und bei der Subgruppe NASH um eine NAFLD mit Entzündung. Es wird gerade der Name MAFLD („metabolic dysfunction associated fatty liver disease“) eingeführt, um näher an der Pathogenese zu sein und zur besseren Akzeptanz das Wort „Alkohol“ aus dem Namen zu streichen. NAFLD und MAFLD sind somit nur zwei Namen für dieselbe Erkrankung. Die Pathogenese hängt sicherlich von Umwelt-/Lebensstilfaktoren, wie der Insulinresistenz und Übergewicht, ab, es besteht aber auch Evidenz für eine genetische Komponente. Aktuelle Veröffentlichungen zu genetischen Untersuchungen konnten zeigen, dass das Risikogenprofil für die alkoholische und nicht-alkoholische Fettlebererkrankung nahezu identisch ist.

Untertherapie kardiovaskulärer Begleiterkrankungen

Die Mortalität durch NAFLD ist nur moderat erhöht und schließt Leber-assoziierte und kardiovaskuläre Ereignisse, aber auch Malignome ein. Es besteht nach neueren Untersuchungen unter traditioneller Behandlung kein Zusatzrisiko für einen Myokardinfarkt bei NAFLD-Patienten, eher die Gefahr einer Untertherapie.² Die kardiovaskuläre Vorsorge und Therapie von Patienten mit NAFLD sollte in derselben Art und Weise wie bei allen anderen Risikopatienten erfolgen, betonte Hampe. Es hat sich auch gezeigt, dass die Prognose und die Leber-spezifische Prognose vom Fibrosestadium, nicht aber von einer Entzündung beeinflusst werden.³ Es kann sowohl die NAFLD als auch die NASH fortschreiten und sich eine Fibrose entwickeln, die dann mit einer schlechteren Prognose für den Patienten einhergeht.

Primärscreening mittels Labor und Ultraschall

Auch wenn die NAFLD eine Erkrankung mit sich schnell erhöhender Inzidenz ist, so ist sie mit etwa 1.400 Hospitalisierungen aufgrund von Leberzirrhose gegenüber 97.000 Hospitalisierungen verursacht durch eine Alkohol-bedingte Leberzirrhose doch eher unbedeutend.⁴ Diagnostisch werden der Ultraschall als ideales Primärscreening-Werkzeug und nicht-invasive Scores aus dem Routinelabor für die Risikoeinschätzung eingesetzt. Auswertungen der UK Biodatenbank haben gezeigt, dass genetische Daten die Risikoprädiktion nicht relevant verbessern und die nicht-invasiven Scores in etwa 80% der Fälle eine korrekte Voraussage des Risikos gewährleisten.⁵ Ein Screening der Allgemeinbevölkerung ist nicht sinnvoll, aber Risikopatienten, z.B. Typ 2-Diabetiker, Adipöse und Menschen mit metabolischem Syndrom, sollten alle 3 Jahre kontrolliert werden.¹

Wird ein hohes Risiko erkannt, sollte die Zuweisung zum Gastroenterologen oder Hepatologen erfolgen, um im Idealfall eine Elastographie als primäres Stratifizierungswerkzeug zur weiteren Abklärung durchzuführen.¹ Die Elastographie mittels Fibroscan eignet sich hervorragend, allerdings ist der Zugang derzeit noch limitiert, bemerkte Hampe. Zeigt sich in der Elastographie keine Fibrose, so hat der Patient, zumindest leberbezogen, eine gute Prognose. Eine Biopsie sollte nur sehr selektiv zur Diagnosestellung herangezogen werden, z.B. in klinischen Studien oder bei Verdacht auf eine andere, therapierbare Lebererkrankung.

Insulinresistenz als therapeutic Target

Die therapeutischen Möglichkeiten sind limitiert, da die traditionellen Pathogeneseideen offensichtlich bisher nicht zielführend waren.^{6, 7} Es stehen keine zugelassenen NASH-spezifischen oder antifibrotischen Therapeutika zur Verfügung. Mit der Behandlung der Insulinresistenz können allerdings histologische Verbesserungen der Leber erreicht werden.¹ Hier haben sich die Gewichtsabnahme um etwa 5% ohne bzw. 10% mit Fibrose, die moderate körperliche Aktivität durch ca. 3 Stunden aerobes Training pro Woche, eine gewichtsneutrale Therapie mit den Glukose-senkenden GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder SGLT2-Inhibitoren bei Typ-2-Diabetes, eine mediterrane Diät und erhöhter Kaffeegenuss bei NASH und die bariatrische Chirurgie als letzte Therapieoption als effektiv erwiesen. Statine sollten auch bei kompensierter Leberzirrhose zum Einsatz kommen.