Neue operative Therapien bei schlafbezogenen Atemstörungen

Schlafbezogene Atemstörungen (SBAS) treten ausschließlich oder überwiegend im Schlaf auf und beeinträchtigen die Erholfunktion der nächtlichen Ruhe. Häufigste Ursache ist eine Obstruktion der oberen Atemwege durch Kollaps der Schlundmuskulatur während des Schlafes. Das sogenannte obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) ist mit einer Prävalenz von 4–9% eine häufige Erkrankung. Der Goldstandard zur Behandlung des mittelgradigen und schweren OSAS ist die nasale CPAP-Beatmung („continuous positive airway pressure“). Doch nicht jeder Patient toleriert oder akzeptiert diese Behandlungsform, weshalb alternative Behandlungsverfahren unumgänglich sind.

Schlafbezogene Atemstörungen führen definitionsgemäß zu einer gestörten Atmung im Schlaf, mit der Apnoen und Hypopnoen sowie Hypoventilationen einhergehen. Sie werden laut International Classification of Sleep Disorders Version 3 (ICSD-3) dem zugrunde liegenden Pathomechanismus nach in fünf Hauptgruppen eingeteilt (Tab. 1). Die häufigste Ursache einer schlafbezogenen Atemstörung ist eine Obstruktion der oberen Atemwege durch Kollaps der Schlundmuskulatur während des Schlafes. Laut einer Veröffentlichung in „The Lancet Respiratory Medicine“ leiden über 936 Millionen Menschen weltweit an einer obstruktiven Schlafapnoe.

Obstruktive Schlafapnoe bzw. obstruktives Schlafapnoesyndrom

Die primäre pathophysiologische Ursache der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) ist eine starke Entspannung der ringförmigen Muskulatur der oberen Atemwege im Schlaf. Die Mund-Rachen-Muskulatur kann daher bei der Einatmung dem entstehenden Unterdruck in Lunge und Bronchien nicht mehr entgegenwirken und es resultiert ein Kollaps der oberen Atemwege. Die Folgen sind Hypoxie, Hyperkapnie und Änderungen der intrathorakalen Druckverhältnisse. Durch die Hypoxie kommt es zu einer zentralnervösen Aktivierung, wodurch der Muskeltonus in den oberen Atemwegen ansteigt und sich dadurch der Atemweg wieder öffnet. Diese zentralnervöse Aktivierung wird auch Arousal-Reaktion genannt und führt zu einer Zerstörung der Schlafarchitektur, zu einer Schlaffragmentierung sowie zu einer sympathischen Aktivierung.

Von dem obstruktiven Schlafapnoesyndrom (OSAS) spricht man hingegen dann, wenn bei einem an OSA Erkrankten zusätzlich auch Hauptsymptome auftreten.Hauptsymptome des obstruktiven Schlafapnoesyndroms sind nächtliches Schnarchen, fremdanamnestische Apnoen, Tagesschläfrigkeit mit Einschlafneigung, Nykturie, morgendliche Mundtrockenheit und Cephalea sowie kognitive Störungen und Impotenz. Viele Patienten werden jedoch aufgrund von subjektiv geringen Symptomen nicht diagnostiziert bzw. konsultieren keinen Arzt. Infolge der Tagesschläfrigkeit haben OSAS-Patienten eine 3- bis 7-fach erhöhte Unfallwahrscheinlichkeit im Straßenverkehr. Es besteht ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Komplikationen wie arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern und Schlaganfall.

Klassifikation mittels Apnoe-Hypopnoe-Index

Die obstruktive Schlafapnoe wird unter anderem durch den Apnoe-Hypopnoe-Index pro Stunde (AHI) klassifiziert. Ein AHI unter 5 pro Stunde beim Erwachsenen stellt einen Normwert dar. Das heißt, dass keine Schlafapnoe vorliegt. Werte von 5–15 AHI charakterisieren ein mildes OSAS, 15–30 ein mittelgradiges und über 30 ein schweres OSAS. Ab einem Apnoe-Hypopnoe-Index von über 15 pro Stunde und/oder Patienten mit Symptomen wie Tagesschläfrigkeit wird laut AWMF-Leitlinie (Stuck BA et al.: Teil-Aktualisierung S3-Leitlinie „Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen“) eine Therapie empfohlen. Sollte der Patient jedoch Komorbiditäten haben, wie zum Beispiel einen stattgefundenen Herzinfarkt oder arterielle Hypertonie, wird bereits unter einem AHI von 15/h eine Therapie empfohlen.

Therapie der Schlafapnoe

Bei der Behandlung der milden und mittelgradigen Schlafapnoe liegt die Auswahl des Therapieverfahrens in der Hand des schlafmedizinisch qualifizierten Arztes. Hier können je nach HNO-Status und Anatomie des Patienten und dessen Wunsch noch weitere Therapien der Schlafapnoe zum Einsatz kommen. Zu diesen Therapieformen zählen die Lagetherapie, myofunktionelle Übungen, die Unterkieferprotrusionsschiene sowie chirurgische Therapien. Bei schwerer Schlafapnoe sollte immer erst die CPAP-Therapie erprobt werden (Empfehlung AWMF-S3-Leitlinie „Schlafbezogene Atmungsstörungen“). Doch nicht jeder Patient toleriert oder akzeptiert diese Behandlungsform. Die Angaben zur Compliance schwanken sehr. Es kann jedoch von einer internationalen Compliance von ca. 40–60% ausgegangen werden.

Chirurgische Therapie der Schlafapnoe

Aufgrund der niedrigen Compliance zur CPAP-Therapie werden vonseiten der Patienten Alternativen zur Behandlung des OSAS gesucht. Die chirurgische Therapie der Schlafapnoe bietet viele Möglichkeiten und wird auf den individuellen Patienten abgestimmt. Bei den Operationsverfahren wird zwischen resektiven und nicht resektiven Operationsmethoden und den gesichtsskelettverlagernden Verfahren (Osteotomien) unterschieden.

Vor Beginn einer chirugischen Therapie wird zur Abklärung des oberen Luftweges eine endoskopische Untersuchung im Medikamenten-induzierten Schlaf durchgeführt (MISE). Hier werden das Obstruktionslevel (Velum, Oropharynx, Zungengrund, Larynx) und das Ausmaß und Muster der Obstruktion bestimmt. Dies ist entscheidend für die Wahl der richtigen chirurgischen Therapie für den Patienten. Epiglottis-bedingte Obstruktionen lassen sich ausschließlich mittels der Medikamenten-induzierten Schlaf-Endoskopie feststellen.

Nasenoperationen führen in der Regel zu keiner Senkung des Apnoe-Hypopnoe-Index und somit zu keiner Verbesserung des obstruktiven Schlafapnoesyndroms. Bei Vorhandensein einer rhinologischen Genese sollte jedoch eine Nasenoperation durchgeführt werden, da dadurch die CPAP-Adhärenz und Tagesmüdigkeit verbessert werden können.

Der Erfolg einer chirurgischen Therapie hängt wesentlich vom Body-Mass-Index und dem Schweregrad des OSAS sowie von den anatomischen Gegebenheiten des Patienten ab.

Resektive Operationsverfahren

Zu den resektiven Operationsverfahren gehört die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP). Die UPPP wird mit der Tonsillektomie kombiniert (sofern Tonsillen noch vorhanden) und ist eine OP-Methode zur Behandlung des OSAS. Eine deutliche Tonsillenhyperplasie beim Erwachsenen ist eher selten, daher führt eine alleinige Tonsillektomie meist nicht zum erwünschten Therapieerfolg. In Studien konnte gezeigt werden, dass sich der Therapieerfolg der Weichgaumenchirurgie verdoppelt, wenn die Tonsillen zum OP-Zeitpunkt noch vorhanden sind und in derselben Sitzung mit entfernt werden können. Es gibt inzwischen eine Vielzahl von Modifikationen der UPPP. Diese Modifikationen zeigten in Studien ein besseres postoperatives Ergebnis als die klassische UPPP. Eine in unserer Klinik bewährte Modifikation ist die „relocation pharyngoplasty“. Hier wird der Schleimhautüberschuss der Uvula vorsichtig gekürzt, das supratonsilläre Fettgewebe mit den Tonsillen entfernt und die Gaumenbögen vernäht, sodass der pharyngeale Atemweg sich deutlich nach ventral und lateral erweitert. Vorteil bei dieser Methode ist die weiterhin vorhandene freie Uvula, die für die Befeuchtung der Rachenschleimhaut wichtig ist. Die Uvulopalatoplastik (UPP) ist eine Therapieoption für das primäre Schnarchen oder für das leichte OSAS. Hier wird überschüssige Schleimhaut von Uvula und Weichgaumen entfernt und in der Regel mit plastischen Nähten versorgt.

Nicht resektive Operationsverfahren

Zu den nicht resektiven Operationsverfahren gehört zum Beispiel die interstitielle Radiofrequenztherapie des Gaumensegels, der Tonsillen oder des Zungengrundes. Durch den Einsatz von hochfrequentem Strom führt diese Teilnekrose im Gewebe zur Fibrosierung und narbigen Versteifung der Muskulatur. Der geringe postoperative Wundschmerz und die geringen Komplikationen sind durch die Schonung der Mukosa bedingt. Denselben Therapieansatz verfolgen auch Weichteilimplantate.

Ist eine Zungengrundhyperplasie Grund für ein OSAS, so kann eine Entfernung der vergrößerten Zungengrundtonsille sinnvoll sein. Hier hat sich vor allem die Roboter-gestützte Chirurgie (TORS) bewährt.

Auch wenn laryngeale Ursachen der OSA eher selten sind, wird die sogenannte „floppy epiglottis“ bei der MISE immer häufiger beobachtet. Die Therapie besteht dann in einer Kürzung der freien Epiglottis oder einer Epiglottopexie nach Gewebeentfernung in der Vallecula zum Beispiel mithilfe von TORS.

Therapieverfahren wie die Midline-Glossektomie und die Hyoidsuspension haben sich in den letzten Jahren aufgrund der Morbidität und des zum Teil schlechteren Therapieerfolges gegenüber dem Hypoglossusschrittmacher nicht bewährt.

Die Stimulation des Nervus hypoglossus ist ein relativ neues Verfahren. Die Therapie wird nur nachts aktiviert und ist tagsüber inaktiv. Die Therapie besteht in einer ein- oder beidseitigen kontinuierlichen oder diskontinuierlichen Stimulation des N. hypoglossus über entsprechende Elektroden, die implantiert werden. Derzeit gibt es drei Systeme, die sich voneinander unterscheiden. Der Standard und die wissenschaftlich am besten belegte Methode ist die einseitige, atemsynchrone Stimulation. Mit über 13000 implantierten Systemen und der aktuellen EFFECT-Studie ist die einseitige, atemsynchrone Stimulation wissenschaftlich fundiert. Für diese Therapie wird eine Cuff-Elektrode um die distalen Äste des N. hypoglossus gelegt, die die Zunge nach vorne bewegen und den Luftweg bei der Inspiration öffnen. Der implantierbare Pulsgenerator (IPG) wird rechts supraklavikular, ähnlich wie beim Herzschrittmacher, eingebracht (Abb. 1 und 2). Ein Sensor wird zwischen den Rippen eingebracht. Dieser detektiert die Inspiration, sodass das System nur während der Einatmung stimuliert.

Dieses recht neue Therapieverfahren wurde auch in der AWMF-S3-Leitlinie „Schlafbezogene Atmungsstörungen“, Teilaktualisierung vom Juni 2020, bei Patienten mit CPAP-Unverträglichkeit bzw. -Ineffektivität mit einem AHI von 15–65/h und einem BMI bis 35kg/m² sowie bei fehlenden anatomischen Auffälligkeiten empfohlen (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad B).

Ein weiteres chirurgisches Verfahren ist die Tracheotomie, die die OSA zuverlässig beseitigt, jedoch als Ultima Ratio anzusehen ist.

Bei dem maxillomandibulären Advancement wird durch Osteotomien des Ober- und Unterkiefers diese für ca. 10mm nach vorne verlagert. Dadurch wird der pharyngeale Atemweg vergrößert und die pharyngeale Muskulatur angespannt. Diese Therapieoption kommt vor allem bei Retrognathie des Unterkiefers oder bei kraniomandibulären Fehlbildungen (u.a. Pierre-Robin-Sequenz, Crouzon-Syndrom, Apert-Syndrom) zum Einsatz.

Fazit

Zur Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe gibt es viele Möglichkeiten, die der schlafmedizinisch versierte Arzt individuell auf den Patienten abstimmen muss, typischerweise in der interdisziplinären Zusammenarbeit. Ein innovativer und vielversprechender Therapieansatz liegt bei CPAP-Unverträglichkeit bzw. -Ineffektivität in der Stimulation des N. hypoglossus.

Empfohlene Literatur: