Otitis externa diffusa in der Badesaison

<p class="article-intro">Die akute Otitis externa diffusa (dAOE) entsteht oft nach Schwimmen oder Aufenthalt im Wasser und wird dann als „Badeotitis“ bezeichnet. Die dAOE ist eine sehr häufige Erkrankung, insbesondere in den Sommermonaten Juni bis August. <em class="Copy-italic">Pseudomonas aeruginosa</em>, ein ubiquitärer Feuchtkeim, gilt als häufigster Erreger und führt zu einer rasch auftretenden, schmerzhaften Entzündung des Gehörgangs. Ein weiterer häufiger Erreger ist <em class="Copy-italic">Staphylokokkus aureus</em>.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Diagnosestellung der akuten Otitis externa diffusa erfolgt klinisch &ndash; Leitsymptom: rasch auftretende, starke Otalgie; Leitbefund: Geh&ouml;rgangsschwellung, Ohrmuschelzugschmerz, Tragusdruckschmerz; weiterf&uuml;hrende Diagnostik nur bei Risiko&shy;patienten.</li> <li>Ad&auml;quate analgetische Therapie ist Pflicht und wird in Leitlinien ausdr&uuml;cklich gefordert.</li> <li>Antibiotische Therapie der unkomplizierten akuten Otitis externa diffusa erfolgt ausschlie&szlig;lich topisch.</li> <li>Ohrstreifen aus Wundgaze transportieren Ohrentropfen wie ein Docht in die tieferen Abschnitte des Geh&ouml;rganges, regelm&auml;&szlig;ige Applikation von Antibiotikum auf Ohrstreifen n&ouml;tig; vorher Geh&ouml;rgangs&shy;reinigung.</li> </ul> </div> <h2>Definition, &Auml;tiologie und Epidemiologie</h2> <p>Die dAOE ist eine akut auftretende, sehr schmerzhafte diffuse Entz&uuml;ndung der Geh&ouml;rgangshaut mit m&ouml;glicher Beteiligung der Ohrmuschel und des Trommelfells.¹ Die &Auml;tiologie ist multifaktoriell.¹ Regelm&auml;&szlig;iger Wattest&auml;bchengebrauch,² H&ouml;rger&auml;teversorgung³ und Wasserexposition⁴ f&uuml;hren zur Alkalisierung des pH-Wertes des Geh&ouml;rgangs,⁵ was Infektionen beg&uuml;nstigen kann. Etwa 98 % aller dAOE sind bakteriell bedingt.⁶ <em class="Copy-italic">Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa)</em>, ein ubiquit&auml;rer Feuchtkeim, gilt mit einer Pr&auml;valenz von 20&ndash;60 % als h&auml;ufigster Erreger der dAOE.⁶ Seltener, und in absteigender H&auml;ufigkeit, treten Infektionen durch <em class="Copy-italic">Staphylokokkus aureus (S. aureus)</em>, polymikrobielle Mischinfektionen, gramnegative Infektionen oder Pilze auf.⁶<br />Die dAOE ist eine sehr h&auml;ufige Erkrankung mit einer Lebenszeitinzidenz von bis zu 10 % .⁷ Kinder zwischen 5 und 15 Jahren sind am h&auml;ufigsten betroffen.⁸ Die dAOE tritt in w&auml;rmeren Regionen mit schlechterer Wasserqualit&auml;t h&auml;ufiger auf.¹ Etwa 40&ndash;50 % der j&auml;hrlichen Diagnosen werden in den Sommermonaten Juni bis August gestellt.⁹</p> <h2>Diagnose und Differenzialdiagnosen</h2> <p>Die Diagnose der dAOE wird klinisch gestellt (Tab. 1). Als Leitsymptom der dAOE ist die rasch auftretende, ausgepr&auml;gte Otalgie obligat.¹ H&auml;ufig werden in diesem Zusammenhang rezente Badeaktivit&auml;ten angegeben. Eine H&ouml;rminderung oder Schmerzen im Bereich des Kiefergelenks k&ouml;nnen begleitend vorliegen.¹ Als Leitbefunde der dAOE sind der Tragusdruckschmerz und der Ohrmuschelzugschmerz und/oder das Vorliegen einer R&ouml;tung und Schwellung des Geh&ouml;rgangs obligat.¹ Das Einsetzen des Ohrtrichters ist oft schmerzhaft. Der Geh&ouml;rgang ist diffus geschwollen und ger&ouml;tet,¹ das Trommelfell h&auml;ufig nur partiell einsehbar. Eine begleitende Otorrh&ouml; kann vorliegen.¹ Eine begleitende Stimmgabelpr&uuml;fung ist obligat. Typischerweise wird bei Durchf&uuml;hrung des Weber-Tests eine Abweichung hin zur Mitte oder lateral zum betroffenen Ohr hin festgestellt. Der Rinne-Test ist normal oder negativ. Bei anderen Ergebnissen der Stimmgabelpr&uuml;fungen sowie bei Risikopatienten ist eine weiterf&uuml;hrende Diagnostik indiziert (Tab. 2).¹</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Pneumo_1803_Weblinks_s29_1.jpg" alt="" width="1690" height="680" /><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Pneumo_1803_Weblinks_s29_2.jpg" alt="" width="1417" height="878" /></p> <p><br />Neben einer Vielzahl seltener Differenzialdiagnosen f&uuml;r die dAOE sollten die akute Otitis externa circumscripta (cAOE; Haarbalgentz&uuml;ndung am Geh&ouml;rgangseingang), die akute Otitis media (AOM) und das Geh&ouml;rgangsekzem (GGE) von der dAOE abgegrenzt werden.¹ Alle Differenzialdiagnosen k&ouml;nnen klinisch differenziert werden und unterscheiden sich hinsichtlich Entz&uuml;ndungsort, &Auml;tiologie und Therapie (Tab. 3). Bei therapierefrakt&auml;rem Verlauf sollten eine Otitis externa maligna (mAOE) und ein Geh&ouml;rgangskarzinom ausgeschlossen werden.¹</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Pneumo_1803_Weblinks_s29_3.jpg" alt="" width="2151" height="608" /></p> <h2>Therapie</h2> <p>Die Therapie der dAOE umfasst zum einen die Behandlung der Schmerzen, zum anderen die Behandlung der Infektion.¹ Bei der Behandlung der dAOE wird der Stellenwert einer suffizienten Schmerztherapie h&auml;ufig untersch&auml;tzt.¹ Im Bereich des tieferen Anteils des &auml;u&szlig;eren Geh&ouml;rgangs steht die Dermis in direktem Kontakt zum darunterliegenden Periost. Dies wird als m&ouml;gliche Ursache f&uuml;r die starken Schmerzen in Zusammenhang mit der dAOE diskutiert.¹⁰ Die Amerikanische Gesellschaft f&uuml;r Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie (AAO-HNS) hat dementsprechend eine starke Empfehlung ausgesprochen, bei jeder dAOE fr&uuml;hzeitig eine ad&auml;quate Schmerztherapie zu beginnen.¹ Vor allem eine fr&uuml;hzeitige, in regelm&auml;&szlig;igen Intervallen eingenommene Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (z.B. Ibuprofen 400mg dreimal t&auml;glich) wird als effektiv in der Schmerzreduktion angesehen.¹¹<br />Die Behandlung der Infektion im Rahmen der unkomplizierten dAOE bei fehlenden Risikofaktoren (Tab. 2) erfolgt ausschlie&szlig;lich topisch.¹ Mittels topischer Antibiotika k&ouml;nnen 100- bis 1000-fach h&ouml;here Konzentrationen im entz&uuml;ndeten Geh&ouml;rgang erreicht werden.^{12, 13} So werden prolongierte, subtherapeutische Antibiotikakonzentrationen vermieden und der Resistenzentwicklung vorgebeugt. Eine systemische Antibiose bei dAOE erreicht in der Regel keine ad&auml;quaten Wirkspiegel im Geh&ouml;rgang, ist h&auml;ufig ineffektiv gegen die wichtigsten Erreger <em class="Copy-italic">P. aeruginosa</em> und <em class="Copy-italic">S. aureus</em>, f&uuml;hrt h&auml;ufig zu gastrointestinalen Nebenwirkungen und kann zur Resistenzentwicklung f&uuml;hren.^{12, 13} Dennoch werden bei bis zu 40 % der Patienten mit unkomplizierter dAOE im angloamerikanischen Raum zus&auml;tzlich zur topischen Antibiose systemische Antibiotika verschrieben.^14&ndash;16<br />Vor diesem Hintergrund hat die AAO-HNS zum einen eine starke Empfehlung gegen die Anwendung von systemischen Antibiotika und eine Empfehlung f&uuml;r die Anwendung von topischen Antibiotika bei unkomplizierter dAOE ausgesprochen. Basierend auf drei Metaanalysen wird darin des Weiteren festgehalten, dass bei den topischen Pr&auml;paraten kein klinisch relevanter Unterschied im Therapieansprechen zwischen Quinolonen (z.B. Ciprofloxacin), Nicht-Quinolonen (z.B. Neomycin, Polymyxin B), Monopr&auml;paraten und Kombinationspr&auml;paraten beobachtet werden konnte.^17&ndash;19 Lediglich bei vermuteter oder gesicherter Trommelfellperforation oder liegenden Paukenr&ouml;hrchen sollte bei dAOE einem nicht ototoxischen, topischen Antibiotikum (z.B. Ciprofloxacin) der Vorzug gegeben werden.¹ In den &uuml;brigen F&auml;llen obliegt die Wahl des topischen Antibiotikums dem behandelnden Arzt.¹ Weiters wird von der AAO-HNS empfohlen, die Applikation der topischen Antibiotika zu optimieren.¹ Zum einen wird hierzu trotz Fehlens von randomisierten Studien eine Geh&ouml;rgangsreinigung empfohlen.²⁰ Zum anderen sollten Patienten genau instruiert werden, wie die topischen Antibiotika anzuwenden sind.¹ Vor allem die Applikation der topischen Antibiotika durch Dritte und nicht durch den Patienten selbst soll die Therapieadh&auml;renz signifikant steigern.²¹ Weiters ist bei ausgepr&auml;gter Geh&ouml;rgangsschwellung die Einlage eines Ohrstreifens aus Wundgaze in Erw&auml;gung zu ziehen.²² Dieser fungiert als Docht und soll gew&auml;hrleisten, dass das Antibiotikum mit dem gesamten entz&uuml;ndeten Geh&ouml;rgang Kontakt hat. Der Ohrstreifen selbst entfaltet keine antimikrobielle Wirkung und muss mehrmals t&auml;glich mit topischen Antibiotika benetzt werden. Obwohl auch hier keine Daten aus randomisierten klinischen Studien vorliegen, wird die Verwendung eines Ohrstreifens in den AAO-HNS-Leitlinien empfohlen.¹ Abschlie&szlig;end empfiehlt die AAO-HNS, das Therapieansprechen 48 bis 72 Stunden sp&auml;ter zu reevaluieren, da sich eine unkomplizierte dAOE bis dahin deutlich gebessert haben sollte.^{1, 2}<br />Eine Ausnahme zur starken Empfehlung der AAO-HNS gegen die Anwendung von systemischen Antibiotika stellen alle Patienten dar, die entsprechende Risikofaktoren aufweisen,¹ allen voran Diabetes mellitus Typ 2 (Tab. 2).</p> <h2>Fazit</h2> <p>Die akute Otitis externa diffusa ist eine sehr h&auml;ufige Erkrankung⁷ in den Sommermonaten⁹ und f&uuml;r den Betroffenen sehr schmerzhaft.¹ Die Diagnose wird klinisch gestellt,¹ wobei als Leitsymptom die rasch auftretende, ausgepr&auml;gte Otalgie und als Leitbefunde der Tragusdruckschmerz und der Ohrmuschelzugschmerz wegweisend sind.¹ Eine weiterf&uuml;hrende Diagnostik ist nur bei entsprechendem Risikoprofil indiziert.¹ In der Behandlung der dAOE wird der Stellenwert einer suffizienten Schmerztherapie h&auml;ufig untersch&auml;tzt.¹ Die antibiotische Therapie der unkomplizierten dAOE erfolgt im Regelfall topisch,¹ im Idealfall appliziert durch Dritte und nicht den Patienten selbst.²¹ Eine Ohrstreifen-Einlage ist bei ausgepr&auml;gter Geh&ouml;rgangsschwellung in Erw&auml;gung zu ziehen,¹ fungiert allerdings lediglich als Docht. Eine regelm&auml;&szlig;ige Applikation von topischem Antibiotikum auf den Ohrstreifen ist obligat. Ein trockener Ohrstreifen bringt keine Heilung. Eine systemische Antibiose erzielt in der Regel keine ad&auml;quaten Wirkspiegel im Geh&ouml;rgang^{12, 13} und sollte f&uuml;r Patienten mit entsprechendem Risikoprofil vorbehalten werden.¹</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Rosenfeld RM et al.: Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 150(2): 161-8 <strong>2</strong> Nussinovitch M et al.: Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68(4): 433-5 <strong>3</strong> Brook I, Coolbaugh JC: Laryngoscope 1984; 94(7): 963-5 <strong>4</strong> Hoadley AW, Knight DE: Arch Environ Health 1975; 30(9): 445-8 <strong>5</strong> Martinez Devesa P, Willis CM, Capper JW: Clin Otolarnygol Allied Sci 2003; 28(4): 320-4 <strong>6</strong> Roland PS, Stroman DW: Laryngoscope 2002; 112(7 Pt 1): 1166-77 <strong>7</strong> Raza SA, Denholm SW, Wong JC: J Laryngol Otol 1995; 109(2): 130-3 <strong>8</strong> Beer SL, Abramo TJ: Pediatr Emerg Care 2004; 20(4): 250-6 <strong>9</strong> Center of Disease Control and Prevention (CDC): Estimated burden of acute otitis externa--United States, 2003&ndash;2007. 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