Neue Leitlinie Parkinson-Syndrom

«Die Therapie individualisieren»

Leading Opinions

13.10.2016

Kürzlich wurde die aktualisierte Leitlinie «Idiopathisches Parkinson-Syndrom» unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) herausgegeben.1 14 Schlüsselfragen zur Diagnostik, 21 zur medikamentösen Therapie und 21 zu weiteren Behandlungen versuchten die Experten mit der bestmöglichen Evidenz zu klären. LEADING OPINIONS sprach mit dem Parkinson-experten PD Dr. med. David Benninger vom CHUV in Lausanne über die wichtigsten Punkte der neuen Leitlinie. <hr /> Herr Doktor Benninger, selbst die Kurzfassung der neuen Leitlinie ist 77 Seiten lang. Wozu braucht es eine so lange Leitlinie? D. Benninger: Die Kollegen von der DGN und den beteiligten Fachgesellschaften aus Deutschland, der Schweiz und Österreich sind sehr gründlich vorgegangen. Die vorhandene Evidenz wurde sorgfältig analysiert und erklärt – das braucht halt Platz. Ich sehe die Leitlinie als solides und ausführliches Nachschlagewerk. Alle relevanten Fragen werden ausführlich beantwortet. 2014 haben wir in einer Arbeitsgruppe der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft (SNG) Leitlinien zur Therapie herausgegeben.2 Unterscheiden die sich von den deutschen Empfehlungen? D. Benninger: Nein, weltweit sind sich Bewegungsstörungsspezialisten weitgehend einig, was Diagnostik und Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms angeht. Bei einigen Fragen gibt es natürlich Kontroversen. Dabei geht es aber meist um neue Therapieansätze, bei denen wir noch nicht genügend Evidenz haben. Können auch «Nicht-Bewegungsstörungs-Spezialisten» die Diagnose stellen? D. Benninger: Ja, jeder Neurologe kann die Diagnose stellen, und auch wenn man sich ziemlich sicher ist, kann man die Diagnose ja von einem Spezialisten bestätigen lassen. Nach wie vor ist das Wichtigste bei der Diagnose die Klinik des Patienten. Das haben die Autoren der Leitlinie auch gleich als zweite Schlüsselfrage geklärt: «Das idiopathische Parkinson-Syndrom sollte klinisch anhand der &lsaquo;UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Criteria&rsaquo;3 diagnostiziert werden.» Die Kriterien sehen einen dreistufigen Algorithmus zur klinischen Sicherung der Verdachtsdiagnose vor; so kann man vorgehen: Zuerst solle festgestellt werden, ob der Patient eine Akinese bzw. Bradykinese hat. Dann sei zu prüfen, ob er die Diagnose unterstützende Zeichen zeigt, zum Beispiel einen klassischen Ruhetremor oder dass er auf L-Dopa anspricht. Der dritte Schritt ist, dass man andere Ursachen ausschliesst, etwa ein symptomatisches Parkinson-Syndrom durch ischämische Insulte oder Schädel-Hirn-Traumata. Wann ordnen Sie bildgebende Verfahren an? D. Benninger: So wie es die neue Leitlinie auch sagt: Wenn ich symptomatische Ursachen eines Parkinson-Syndroms ausschliessen möchte, lasse ich eine konventionelle Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRI) anfertigen. Die Autoren der Leitlinien schlagen eine MRI in Kombination mit planimetrischen Verfahren oder diffusionsgewichteten Sequenzen (DWI/DTI) vor, die helfen sollen, neurodegenerative Parkinson-Syndrome abzugrenzen, etwa eine Demenz vom Lewy-Körper-Typ oder eine kortikobasale Degeneration. Diese lassen sich aber meist bereits klinisch differenzieren. Die DWI/DTI-MRI und andere spezifische Untersuchungen wie Positronenemissionstomografie mit Fluordesoxyglukose (FDG-PET) eignen sich zur Differenzialdiagnose in Einzelfällen und durch Spezialisten; sie gehören noch nicht zur Routine. Wofür es gute Daten gibt, also eine A (2++)-Empfehlung, ist der Einsatz der präsynaptischen Dopamin-Transporter-SPECT (DAT-SPECT) bei klinisch unklarem Parkinson- oder Tremor-Syndrom. Damit kann man frühzeitig im Krankheitsverlauf ein nigrostriatales Defizit nachweisen. Oft ist die Diagnose beim Parkinson im Anfangsstadium der Erkrankung nicht definitiv zu stellen. Hat man aufgrund der Symptome einen Verdacht und findet sich in der SPECT ein Dopamindefizit, ist eine Parkinsonkrankheit sehr wahrscheinlich. Bei der Schlüsselfrage 1.10 zur Effektivität des Riechtests schreiben die Autoren der Leitlinie «keine Empfehlung». Ist der noch nicht reif für die Routine? D. Benninger: Der Riechtest ist noch für die Forschung reserviert, für die klinische Routine gibt es bislang keine Evidenz. Richtig durchgeführt ist der Test ziemlich aufwendig. Er könnte aber in Zukunft durchaus interessant sein, um einen Parkinson noch vor Ausbruch der Krankheit festzustellen und dann möglicherweise präventiv zu intervenieren. Wir haben inzwischen einige Daten, die zeigen, dass der Riechnerv früh im Verlauf der Erkrankung betroffen ist, ebenso der Vagus-Nerv. Da diese beiden Nerven über den Darm beziehungsweise die Nasenschleimhaut Zugang zur «Aussenwelt» haben, könnte es sein, dass ein Faktor von aussen diese Nerven als Eintrittspforte nutzt. Diese Hypothese hat unter anderem Professor Heiko Braak aufgrund seiner neuropathologischen Forschung postuliert.4 Was könnte das für ein Faktor sein? D. Benninger: Möglicherweise ein Prionen-ähnliches Protein. Das ist bisher aber nur eine Theorie, die kontrovers diskutiert wird. Mit Riechtest, Nachweis einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung und Ergebnissen der transkraniellen Sonografie und SPECT könnten wir vielleicht Patienten mit erhöhtem Risiko für Parkinson identifizieren, bevor sich die ersten motorischen Symptome manifestieren. Diese Patienten könnte man dann präventiv mit Neuroprotektiva behandeln, um den Ausbruch der Krankheit hinauszuschieben oder gar zu verhindern. Könnte man dann jeden Menschen ab einem bestimmten Alter screenen? Das würde doch enormes Leid und Therapiekosten sparen. D. Benninger: Das ist zum jetzigen Zeitpunkt noch zu früh. Zum einen wissen wir noch nicht, wie spezifisch diese Untersuchungen sind. Zum anderen müssten wir erst wissen, welche neuroprotektiven Massnahmen helfen – hier hat bisher keine der Untersuchungen eine Wirksamkeit gezeigt. Hinzu kommen neben den Kosten eines Screenings vor allem ethische Bedenken gegenüber einer flächendeckenden Screening-Untersuchung. Eher würden sich diese Tests bei einer Risikopopulation eignen. Ich sehe das erst einmal als wichtiges Forschungsthema. Wir verstehen dadurch viel besser, wie sich die Krankheit entwickelt. Und möglicherweise kann uns das helfen, Risikofaktoren zu identifizieren. Vielleicht werden wir in ein paar Jahren so weit sein, ein Parkinson-Screening bei einer Risikopopulation einzuführen. Immer wieder sorgen sich Menschen, sie hätten Parkinson, weil zum Beispiel der Vater erkrankt war. Wem rät die Leitlinie zu einem genetischen Test? D. Benninger: Hier gibt die Leitlinie einen Expertenkonsens: Eine genetische Beratung kann angeboten werden, wenn es der Betroffene wünscht und mindestens zwei Verwandte ersten Grades ein Parkinson-Syndrom haben oder wenn bei einem Verwandten die Krankheit vor dem 45. Lebensjahr ausgebrochen ist, was nur bei einer Minderheit der Patienten der Fall ist. Zur Abklärung würde ich aber immer an ein humangenetisches Institut überweisen. Die Spezialisten dort können die Betroffenen entsprechend beraten. <div id="rot">«Bei der Medikation gibt verschiedene Möglichkeiten und Präferenzen, die mit den individuellen Wünschen und Bedürfnissen des Patienten in Einklang gebracht werden müssen.»</div> Bei der medikamentösen Therapie empfehlen die Autoren: Bei der Auswahl der verschiedenen Substanzklassen – also MAO-B-Hemmer, Dopamin- agonisten oder Levodopa – sollten die unterschiedlichen Effektstärken im Hinblick auf die Wirkung, die Nebenwirkungen, das Alter des Patienten, Komorbiditäten, das psychosoziale Anforderungsprofil berücksichtigt werden. Was heisst das in der Praxis? D. Benninger: Welches Präparat wir verschreiben und in welcher Dosis, richtet sich nach der Klinik, den Bedürfnissen des Patienten und seiner individuellen Situation. Manche Patienten möchten warten, bevor die Therapie begonnen wird, oder bevorzugen zunächst nicht medikamentöse Interventionen wie Physiotherapie. Manche möchten eine höhere Dosis, andere eine geringere. Wie sehr sich ein Betroffener von der Bewegungsstörung eingeschränkt fühlt und wie sehr er seine Beweglichkeit erhöhen möchte, ist individuell unterschiedlich. Ist ein Parkinsonpatient von früher gewohnt, ständig mobil zu sein, war er sportlich und fit, möchte er vielleicht eine höhere Dosis als jemand, der sich eh nicht so viel bewegt hat. Es spielen auch Ängste und Vorstellungen eine Rolle. Seit Einführung der Dopaminbehandlung wird kontrovers diskutiert, ob diese den Krankheitsprozess beschleunigen könne. Das wurde aber nie belegt. Nicht ganz unbegründet ist die Furcht vor Dyskinesien bei höheren Dosierungen. Manche Patienten bekommen das eher. Auf diese Ängste müssen wir eingehen und uns im Gespräch viel Zeit nehmen. Leider werden die Ängste durch Falschinformationen aus dem Internet noch verschlimmert. Welches der Präparate MAO-B-Hemmer, Dopaminagonisten oder Levodopa bevorzugen Sie? D. Benninger: Es gibt verschiedene Möglichkeiten und Präferenzen, die mit den individuellen Wünschen und Bedürfnissen in Einklang gebracht werden müssen. Dazu gibt es praktisch keine Direktvergleiche und daher auch keine Evidenz, dass eines der Medikamente besser ist. Das wird an Kongressen auch immer wieder kontrovers diskutiert. Ich wähle individuell aus, im Gespräch mit dem Patienten. Bei Patienten mit potenziell erhöhtem Risiko für ein Dopamin-Dysregulations-Syndrom, zum Beispiel jüngeren Männern mit Alkohol- oder Substanzmissbrauch und Depression in der Vorgeschichte, gibt es einen Konsensus, auf Dopaminagonisten eher zu verzichten. Gewisse Polymorphismen beeinflussen das Ansprechen auf bestimmte Medikamente. So sprechen Patienten mit einem bestimmten Catechol-O-Methyltransferase(COMT)-Polymorphismus besser auf einen bestimmten COMT-Hemmer an. Ein derart gezieltes Vorgehen wird in Zukunft noch wichtiger werden. Wann kommt eine Tiefenhirnstimulation infrage? D. Benninger: Wenn ein Patient medikamentös nicht behandelbare motorische Fluktuationen und Dyskinesien hat oder einen medikamentös nicht kontrollierbaren Tremor. Die Diagnose muss gesichert sein, wie auch das Ansprechen auf Levodopa, er darf keine Frühsymptome einer Demenz haben, keine signifikanten psychischen oder somatischen Komorbiditäten und es dürfen keine sonstigen Kontraindikationen für einen neurochirurgischen Eingriff vorliegen. Wir erkennen aber zunehmend, dass die Tiefenhirnstimulation Nebenwirkungen verursacht, die man nicht erwartet hat. Was für welche? D. Benninger: Insbesondere neuropsychiatrische Symptome, die sehr subtil sein können und nur den Betroffenen bewusst werden. Zum Beispiel können sich Gewohnheiten oder Interessen ändern oder der Patient fühlt und reagiert in bestimmten Situationen anders als früher. Sehr eindrücklich sind auch Beispiele von plötzlichen Stimmungsveränderungen, sei es Lachen oder Weinen unter der Tiefenhirnstimulation. Dazu kann man sich Videos im Internet anschauen. Tragisch finde ich die Suizide von Patienten, denen es klinisch im Hinblick auf die motorischen Symptome mit der Tiefenhirnstimulation besser ging. Eine schlüssige Erklärung bleibt weiterhin aus. Eine mögliche Erklärung ist die anatomische Nähe der verschiedenen Netzwerkschleifen in den Tiefenhirnkernen. Durch die konventionelle Stimulation werden neben den motorischen auch die affektiven und kognitiven Schleifen erreicht. Das könnte die neuropsychiatrischen Symptome auslösen. Deshalb suchen einige Forschergruppen nach einer selektiveren Tiefenhirnstimulation. Wie funktioniert die? D. Benninger: Zum einen bieten neuere Elektrodenkonfigurationen selektivere Stimulationsfelder. Zum anderen werden verschiedene Stimulationsprotokolle getestet, beispielsweise eine intermittierende Stimulation oder Stimulation in geschlossenen Kreisläufen (sogenannte «closed loops»), die sich nach der biologischen Aktivität richtet. Damit bessern sich die motorischen Symptome ähnlich stark oder sogar stärker als mit der herkömmlichen Tiefenhirnstimulation, aber es sollte hoffentlich seltener zu neuropsychiatrischen oder anderen Nebenwirkungen kommen. Die einzelnen Therapieoptionen sind detailliert in der Leitlinie aufgeführt. Was ist für Sie besonders wichtig? D. Benninger: Dass mehr betont wird, wie wichtig Physio-, Logo- oder Ergotherapie neben der medikamentösen Therapie sind. Patienten mit Parkinsonerkrankung sollen Zugang zu physiotherapeutischer Behandlung haben – das ist eine A(1++)-Empfehlung. Schwerpunkte der Physiotherapie sollten Training von Gang und Gleichgewicht sein, Verbesserung oder Erhalt von aerober Kapazität, Bewegungsamplituden, Bewegungsinitiierung, Mobilität und Selbstständigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens, Üben von Bewegungsstrategien und Sturzprävention. Beim «freezing of gait», dem Blockieren beim Gehen, ist sicher die Physiotherapie noch die wirksamste Therapie. Hier machen wir gerade eine Studie mit nicht invasiver Hirnstimulation. <div id="rot">«Man soll leitliniengerecht behandeln, bei der Planung der Therapiestrategie aber auch die Bedürfnisse des Patienten mit einbeziehen – das ist die personalisierte Parkinsontherapie.»</div> Was untersuchen Sie dabei? D. Benninger: Wir untersuchen in dieser kontrollierten Doppelblindstudie, ob die Gleichstromstimulation, auf Englisch «transcranial direct current stimulation» (tDCS), die Wirksamkeit einer verhaltenstherapeutischen Intervention beim «freezing of gait» verbessern kann. Alle Patienten bekommen eine standardisierte Verhaltenstherapie, die unter anderem Bewegungsstrategien umfasst. Randomisiert wird dann die Hälfte mit nicht invasiver Gleichstromstimulation behandelt, die andere mit Placebostimulation. Wir rekrutieren gerade Patienten, inzwischen haben wir zwölf eingeschlossen. Wer Patienten kennt, die mitmachen möchten, kann sich gerne an mich wenden. Die Leitlinie gibt fünf Empfehlungen für die Therapie von begleitenden Depressionen. Halten Sie das für zu viel? D. Benninger: Diese Leitlinien sind sehr umfassend gehalten und daher sind die Empfehlungen auch umfangreich geworden. Depressionen treten viel häufiger auf als vermutet. Es galt lange Zeit als Dogma, dass Parkinson nur eine rein dopaminerge und motorische Krankheit ist. Inzwischen wissen wir aber, dass multiple Systeme involviert sind, unter anderem auch das serotonerge und das noradrenerge System. Depressionen sind Teil der Parkinsonerkrankung. Sie können aber auch reaktiv auftreten – was beim Verlauf der Krankheit verständlich ist. Man sollte daher regelmässig die Patienten auf Zeichen einer Depression untersuchen. Parkinson bedeutet nicht nur Bradykinese und schlurfenden Gang. Wir wissen inzwischen, dass Parkinson diverse psychische und andere nicht motorische Symptome auslösen kann. Nach denen müssen wir sensibel suchen. Motorische und nicht motorische Probleme muss man leitliniengerecht behandeln, aber bei der Therapiestrategie die Bedürfnisse des Patienten immer mit einbeziehen – das ist die personalisierte Parkinsontherapie. Vielen Dank für das informative Gespräch! <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 <a href="http://www.dgn.org/leitlinien/3219-030-010-idiopathisches-parkinson-syndrom#medi" target="_blank">http://www.dgn.org/leitlinien/3219-030-010-idiopathisches-parkinson-syndrom#medi</a> 2 Working Group of the Therapy Commission of the Swiss Neurological Society 2014 recommendations for the treatment of Parkinson’s disease. Archives Suisses de Neurologie et Psychiatrie 2014; 165: 147-51 3 Hughes AJ et al: Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 181-4 4 Braak H: Parkinson’s disease: a dual-hit hypothesis. Neuropathol Appl Neurobiol 2007; 33: 599-614 </div>

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