Das metaplastische Mammakarzinom

Selten, aber wegen der schlechten Prognose sehr ernst zu nehmen istdie Gruppe der metaplastischen Mammakarzinome. Der folgende Artikel gibt einen Überlick über praktische Handhabung der Entität.

Das metaplastische Mammakarzinom (MpBC, «metaplastic breast cancer») stellt eine sehr heterogene Gruppe invasiver Mammakarzinome dar. Die Gemeinsamkeit aller dieser Tumoren ist die stattgehabte metaplastische Transformation der glandulären Tumorzellen, welche in diesem Zusammenhang plattenepitheliale und/oder mesenchymale Differenzierung aufweisen.

Nach der aktuellen WHO-Klassifikation wird das metaplastische Mammakarzinom anhand seiner Morphologie in verschiedene Subtypen unterteilt. Dabei werden «High-grade»-Formen mit sehr hohem malignem Potenzial von den «Low-grade»-Formen mit unklarem malignem Potenzial unterschieden (Tab. 1).¹

Tab. 1: Subtypen des metaplastischen Mammakarzinoms nach der WHO-Klassifikation 2019

Klinische Eigenschaften

Das metaplastische Mammakarzinom macht je nach Definition 0,2–1% aller Mammakarzinome aus. Im Vergleich zu NST-Mammakarzinomen (invasiv-duktal) sind das mittlere Erkrankungsalter sowie das T-Stadium beim MpBC durchschnittlich höher, während diese Karzinome verhältnismässig selten nodal-positiv sind. Klinisch zeigen sich die MpBC als schnell wachsende Tumoren, die häufig hämatogen, vor allem pulmonal, metastasieren.^2–4

Histologische Eigenschaften

Histologisch stellen die meisten MpBC schlecht differenzierte Tumoren vom tripelnegativen Subtyp dar. Je nach Studie beträgt der Anteil der tripelnegativen Karzinome bei MpBC in den grossen Kollektiven bis zu 79% (Tab. 2A). In den kleineren Analysen wird dieser Anteil noch höher angegeben.⁵ Darüber hinaus wurde bei MpBC eine Reihe molekularer Alterationen beschrieben, die gleichzeitig potenzielle Therapietargets darstellen (Tab. 2B). Neueren Untersuchungen zufolge zeigen diese Tumoren sehr häufig eine PD-L1-Positivität.⁶

Tab. 2 A: Immunhistochemische Subtypen bei metaplastischem Mammakarzinom

Tab. 2 B: Häufige molekulare Alterationen beim MpBC

Prognose

Die Prognose des MpBC ist signifikant schlechter im Vergleich zum klassischen Mammakarzinom, wobei die Prognoseverschlechterung mit dem Stadium der Erkrankung zunimmt.⁷ Dieser Effekt wird gleichermassen bei tripelnegativem und HR-positivem/HER2-negativem MpBC beobachtet, während der seltene HER2-positive MpBC-Subtyp (Tab. 2B) verglichen mit den anderen IHC-Subtypen in höheren Stadien eine deutlich bessere Prognose aufzeigt.³

Therapeutische Besonderheiten

Die operative Therapie des MpBC kann analog zur Therapie des klassischen NST-Mammakarzinoms erfolgen.⁹ In den publizierten Studien wurde beim MpBC häufiger eine Mastektomie durchgeführt, obgleich die brusterhaltende Therapie mit keiner Verschlechterung der Prognose assoziiert ist.^2,4,10 Unabhängig von der Art der operativen Behandlung führt die adjuvante Bestrahlung zur signifikanten Verbesserung des brustkrebsspezifischen und des Gesamtüberlebens.¹⁰

Bezüglich der systemischen Therapie stellt die Chemotherapieresistenz eine typische Eigenschaft des MpBC dar. In den kleinen retrospektiven Kohortenstudien wurde trotz der Tripelnegativität ein schlechtes Ansprechen mit niedrigen Raten der pathologischen Komplettremission (pCR) von maximal 17% berichtet.^11–15

Aus diesem Grund empfiehlt die AGO-Kommission Mamma auch bei höheren Tumorstadien derzeit keine neoadjuvante Therapie beim MpBC, während die adjuvante Chemotherapie mit +/- bewertet wird.⁹ Eine kürzlich publizierte retrospektive Analyse zeigt allerdings keine Prognoseverschlechterung für MpBC-Patient:innen im Falle einer neoadjuvanten Behandlung.¹⁶

Gleichzeitig wird der Einsatz der neoadjuvanten Chemotherapie beim MpBC aktuell im Rahmen prospektiver Studien untersucht (Tab. 3). In den neuesten Analysen konnten hier pCR-Raten von bis zu 23% beobachtet werden.^17,18 In diesem Kontext stellt die Immuntherapie einen besonders vielversprechenden Behandlungsansatz dar.^18,19

Tab. 3: Aktuell rekrutierende Studien zur Behandlung vom MpBC

Basierend auf diesen Daten kann eine neoadjuvante Immun-Chemotherapie bei tripelnegativem MpBC, unter engmaschigen Kontrollen des Ansprechens, analog zur Therapie des konventionellen tripelnegativen Mammakarzinoms erwogen werden. Bei einem positiven Hormonrezeptor-Status wird die endokrine Therapie nach Standard empfohlen.⁹ Bei HER2-Positivität scheint eine zielgerichtete Anti-HER2-Therapie die Prognose zu verbessern.³