Zentrale und periphere Talusfrakturen: Indikation, Behandlung und Ergebnisse

Talusfrakturen sind seltene und komplexe Verletzungen, welche sehr oft eine spezifische unfallchirurgische Abklärung benötigen. Eine frühe Diagnostik und zielgerichtete Therapie sind entscheidend für das klinische Outcome.

Rund 3% aller Gesamtfrakturen des Körpers beziehen sich auf den Talus, wobei die Talusfraktur bei den knöchernen Fußverletzungen nur etwa einen Anteil von 3% ausmacht. Des Weiteren unterscheidet man zentrale (Taluskörper und -hals) von peripheren Frakturen (Taluskopf, Proc. lat. – „snowboard fractures“, Proc. med., Proc. post.) Zentrale Frakturen betreffen den Talushals (50%) und Taluskörper (25%). Die peripheren Frakturen, insbesondere die PLT- und Taluskopffrakturen, haben einen Anteil von ca. 25%. Dies ist jedoch aufgrund einer erhöhten Inzidenz an primär nicht diagnostizierten Frakturen unter Vorbehalt zu betrachten.^{1, 2}

Die typischen Unfallmechanismen bei einer zentralen Talusfraktur umfassen Stürze aus großer Höhe („aviator’s fracture“) sowie Hochrasanztraumen bei Verkehrsunfällen (ursächlich für >90% der zentralen Frakturen – axiales Anpralltrauma bei blockierten Gelenken).

Die peripheren Frakturen resultieren sehr oft aus einer Luxationsverletzung (Distorsion des oberen Sprunggelenks). Dies bezieht sich vor allem auf Sportverletungen (17-fach erhöhtes Risiko einer Proc.-lat.-Fraktur bei Snowboardern – „snowboarder’s ankle“).^{1, 3}

Klinische Symptomatik und Diagnostik

In der Akutphase der klinischen Diagnostik sind vor allem Weichteilschäden und Dislokationsgrad von Bedeutung. Dies gilt sowohl für zentrale als auch für periphere Talusfrakturen. Eine ausführliche Überprüfung der neurovaskulären Situation mit Pulsstatus, Rekapillarisierungszeit und Sensibilität sowie der Ausschluss eines Kompartmentsyndroms sind notwendig. Angehende Begleitverletzungen sind auszuschließen (Malleolus-medialis-Frakturen bei 25% der Talushalsfrakturen bzw. zusätzliche Kalkaneusbrüche in 15% der Fälle). Aufgrund des komplexen Unfallmechanismus mit großteils Hochrasanztraumen haben ca. 50% der Patienten eine angehende relevante Begleitverletzung.

Vor allem PLT-Frakturen werden, aufgrund ihrer klinischen Ähnlichkeit zu Außenbandverletzungen, oft fehlgedeutet (typischer Druckschmerz mit Weichteilschwellung ca. 1cm distal der lat. Malleolusspitze).^{1, 3}

Die Standarddiagnostik der Talusfrakturen inkludiert die Röntgenuntersuchung des oberen Sprunggelenks (OSG) in 2 Ebenen (a.p. und seitlich) sowie eine schräge und dorsoplantare Aufnahme des Fußes (d.p.). Die zuletzt genannte Aufnahme dient der radiologischen Beurteilung des Talonavikulargelenks. Ziele der Röntgenuntersuchung sind eine Diagnosesicherung und ein Ausschluss von parallel auftretenden regionalen Begleitverletzungen. Besonders für die klinisch oft fehlgedeuteten PLT-Frakturen ist die Sensitivität des konventionellen Röntgen gering. Gerade deswegen ist eine obligate weiterführende Diagnostik mittels Computer- (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) unverzichtbar, vor allem bei auftretender Diskrepanz von klinischer und radiologischer Untersuchung. Dies bezieht sich sowohl auf zentrale als auch auf periphere Talusfrakturen.^1–4

Klassifikation

Prinzipiell unterscheiden die Klassifikationen zentrale von peripheren Talusfrakturen. Eine spezielle Klassifikation, die eine globale Einteilung von zentralen und peripheren Frakturen ermöglicht, stellt die Klassifikation nach Marti und Weber dar:⁵

• Typ I: distale Hals- bzw. Kopffrakturen und periphere Frakturen (inkl. „Flake“- und Avulsionsfrakturen)

• Typ II: undislozierte proximale Hals- und Korpusfrakturen

• Typ III: dislozierte Hals- und Korpusfrakturen

• Typ IV: dislozierte Halsfrakturen mit kompletter OSG-USG-Luxation bzw. Korpustrümmerfrakturen

Die heutzutage gängigste Klassifikation für Talushalsfrakturen ist die Klassifikation nach Hawkins.⁶ Diese unterteilt die Halsfrakturen in 4 Typen:

• Hawkins-I-Frakturen mit vertikalem, nicht disloziertem Frakturverlauf

• Hawkins-II-Frakturen mit disloziertem Frakturverlauf und subluxiertem bzw. luxiertem Subtalargelenk

• Hawkins-III-Fraktur mit OSG- und Subtalargelenksluxationen

• Hawkins-IV-Frakturen mit OSG-, Subtalar- und Talonavikulargelenksluxationen

Periphere Frakturen lassen sich in Fortsatzabbrüche und osteochondrale Abscherverletzungen unterteilen. Diesbezüglich zu beachten sind ligamentäre Begleitverletzungen, die sich in unterschiedlichen Schweregraden manifestieren (Talusverletzung mit OSG-, USG - und TNG-Luxation als Maximalvariante).

Die gängigste Klassifikation der PLT-Frakturen bleibt die 1965 publizierte Klassifikation nach Hawkins. Diese unterscheidet einfragmentäre (Typ I), mehrfragmentäre (Typ II) und Avulsions-Frakturen (Typ III) des Proc. lat. tali (PLT).³

Therapie

Notfallbehandlung

Im Falle einer Weichteilschädigung bzw. hochgradigen Dislokation ist schnelles Handeln erforderlich. Dies bezieht sich vor allem auf die notfallmäßigen Interventionen bei offenen Frakturen, offensichtlichen Luxationen bzw. Extrusionen, weichteilkompromittierenden Fehlstellungen sowie Anzeichen eines Kompartmentsyndroms. Das primäre Ziel der Notfallbehandlung ist es, die Perfusion der einzelnen Talusfragmente aufrechtzuerhalten, um einer möglichen Osteonekrose entgegenzuwirken.^{1, 4}

Konservative Behandlung

Die konservative Therapie nimmt eine untergeordnete Rolle im Rahmen der Talusfrakturen ein. Kleine Fissuren (ohne Dislokation) am Taluskörper bzw. Kopfbereich werden konservativ mit einer Immobilisierung im Caststiefel für 6 Wochen therapiert.¹

Eine Studie von Heckman et al. präsentierte eine 6-wöchige Immobilisation bei nicht dislozierten Typ-III-PLT-Frakturen mit gutem Erfolg. Aufgrund des kleinen Patientenpools (n=4) ist es jedoch schwer, aussagekräftige Rückschlüsse auf ein konservatives Behandlunsgkonzept zu ziehen.⁷

Operative Behandlung

Eine operative Reposition bzw. Kompressionsosteosynthese ist bei allen dislozierten Talusfrakturen indiziert.

Die nicht dislozierten Hawkins-I-Talushalsfrakturen nehmen hier eine Sonderstellung ein, denn auch sie werden operativ mittels Kompressionsosteosynthese (Kortikaliszugschrauben) versorgt.

Hawkins-II-Frakturen mit geringer Dislokation werden vorrangig über den medialen Standardzugang mit offener Reposition und interner Fixation (ORIF) behandelt.⁸

Aufgrund eines erhöhten Risikos für eine verstärkte knöcherne Destruktion des OSG und USG werden Hawkins-Typ-III-Frakturen in der Regel über 2 verschiedene Zugänge (medialer und lateraler Zugang) anatomisch rekonstruiert (ORIF).

Im Falle einer seltenen Hawkins-IV- Fraktur gelten dieselben Prinzipien wie bei den Hawkins-III-Frakturen. Zusätzlich können das untere Sprunggelenk (USG) und das talonavikulare Gelenk (TNG) bei Instabilität mit temporären Kirschner-Drähten versorgt werden, um eine ligamentäre und vaskuläre Konsolidierung zu ermöglichen.

Dies betrifft auch die Taluskopffrakturen, welche zusätzlich zur anatomischen Rekonstruktion und Zugschraubenosteosynthese mit Kirschner-Drähten versorgt werden können.

Korpusfrakturen werden unter Berücksichtigung des Frakturausmaßes über den medialen bzw. lateralen Zugang versorgt (ORIF), wobei in einzelnen Fällen eine zusätzliche Malleolarosteotomie benötigt wird.^{1, 4}

Periphere Frakturen, insbesondere die PLT-Frakturen, werden hauptsächlich mittels Kompressionsosteosynthese versorgt. Dies bezieht sich vor allem auf die dislozierten einfragmentären und mehrfragmentären PLT-Frakturen. Primäre Reposition und Osteosynthese werden bei Typ-I-Frakturen empfohlen, Typ-II-Läsionen werden mittels Resektion und gleichzeitiger operativer Versorgung der Begleitverletzungen behandelt.³

Laut einer prospektiven Studie von Valderrabano et al. gelten alle dislozierten Frakturen, die eine Verschiebung von >2mm aufweisen, als Indikation für eine operative Versorgung (ORIF oder Resektion). Das Ergebnis zeigte ein funktionell besseres Outcome bei operativ versorgten dislozierten Typ-I-Frakturen (n=14), im Vergleich zu den konservativ behandelten nicht dislozierten Typ-I- und -III-Frakturen (n=6).⁹ Demgegenüber berichtet eine Studie von Knoch et al. über ein leicht verbessertes Outcome der konservativ behandelten Frakturen (n=7), im Vergleich zu den operativ versorgten Fällen (n=16). Alle Frakturen, die eine Dislokation von <1mm aufwiesen, wurden konservativ behandelt.¹⁰

Nachbehandlung

Hierbei liegt der Fokus auf einer frühfunktionellen krankengymnastischen aktiven Nachbehandlung (3.–5. postoperativer Tag) nach einer erfolgten positiven Weichteilkonsolidierung.

Zentrale Talusfrakturen werden für ca. 8–12 Wochen mit einer Teilbelastung von 15kg mobilisiert, periphere Frakturen für 6 Wochen. Nach erfolgreicher Teilbelastung beginnt der langsame Aufbau mit Muskelfunktionstherapie, Gangschule und propriozeptivem Training.

Eine postoperative Bildgebung mit Röntgen und CT zur Stellungskontrolle der Bruchfragmente ist empfehlenswert. Nach 6 und 12 Wochen sowie bei Behandlungsende sollte ein geplantes Röntgen im Stehen durchgeführt werden, um etwaige Komplikationen (Talusnekrose, Pseudarthrose) auszuschließen.¹

Komplikationen

Akute postoperative Komplikationen sind neurovaskuläre Läsionen, Kompartmentsyndrom, Infektionen sowie operativ assoziierte Hämatome. Laut einer Studie von Kuner et al. liegt das Infektionsrisiko bei geschlossenen Frakturen bei 8% und im Falle einer offenen Fraktur bei 25–30%.^{1, 11}

Späte Komplikationen beinhalten das Auftreten einer Pseudarthrose (<5% bei Talushalsfrakturen), ein erhöhtes Risiko für Osteonekrosen (korreliert zum primären Dislokationsgrad) sowie die Gefahr einer posttraumatischen Arthrose im OSG oder USG (>50%).^{1, 12}

Prognose

Die Prognose wird sehr stark vom initialen Verletzungsausmaß sowie von der zielgerichteten chirurgischen Versorgung beeinflusst.⁸ Vor allem Weichteilschäden, hochgradige Dislokationen und osteochondrale Destruktionen haben einen negativen Einfluss auf das klinische Outcome der Talusfraktur.^{1, 2}

Laut einer Studie von Mohammad Tezval et al. ist das Hawkins-Zeichen ein wichtiger prognostischer Indikator für das Ausbleiben einer Talusnekrose. Es beschreibt die Vitalität des Talus aufgrund seiner verbliebenen Durchblutung (röntgenologisches Zeichen einer subchondralen Demineralisation nach 6–8 Wochen). Mit einer Sensitivität von 100% und einer Spezifität von 57,7% erzielte die Studie durchaus prognostisch relevante Ergebnisse.¹³

Im Durchschnitt liegt die Arbeitsunfähigkeit bei ca. 4–6 Monaten, jedoch variierte dieser Mittelwert berufsbedingt.¹

Autoren:
Dr. Gerold Schratt, Doz. Dr. Vinzenz Smekal, Doz. Dr. Stephan Grechenig

AUVA-Unfallkrankenhaus
Klagenfurt am Wörthersee

Korrespondierender Autor:
Dr. Gerold Schratt
E-Mail: gerold.schratt@gmail.com

Literatur: