Filler sicher injizieren

Filler haben es zurzeit schwer. Gerade in der Laienpresse wird kritisch über sie berichtet (z.B. ARD/WDR: „Markt“ vom 16.10.2024). Dabei sind Filler – hier vor allem die Hyaluronsäurefiller – ein perfektes Tool, um Volumendefizite auszugleichen, da hält kein Facelift oder Lipofilling mit. Jedoch können wie bei jedem Eingriff unerwünschte Ergebnisse/Wirkungen auftreten. Deshalb ist es wichtig, Filler sicher zu injizieren.

Injizierbare Füllmaterialien sind ein fester Bestandteil der ästhetischen Medizin. Sie werden vielfältig verwendet, z.B. zur Hautstrukturverbesserung, zur Reduktion von Fältchen und Falten sowie zur Volumenaugmentation.^1,2 Filler lassen ein Gesicht attraktiver, erholter oder verjüngt aussehen, können aber auch verstören, wenn insgesamt zu viel (z.B. das Mondgesicht) oder an einigen Stellen zu viel (z.B. Lippen) injiziert wurde.³ Eine besondere Herausforderung ist es, wenn es bei dem ästhetischen Eingriff zu unerwünschten Wirkungen wie einem Gefäßverschluss oder Entzündungen des Fillers kommt.

Schritte der Filleranwendung

Analyse des Gesichtes

An erster Stelle bei der Anwendung (Tab. 1) steht die Analyse des Gesichtes: Wo sind die Defizite und wie lassen sich diese mit einem Filler reduzieren? Hier zählt der künstlerisch-ästhetische Blick. Diesen Blick muss man sich aneignen. Je mehr Patienten man behandelt, desto sicherer wird er. Es gibt erste Schritte zur Gesichtsanalyse durch künstliche Intelligenz. Das spannendste Projekt, das ich kenne, ist CAARISMA, ein Programm, das Schritt für Schritt das Gesicht analysiert und Therapiehinweise gibt (Abb. 1).⁴

Auswahl des Fillers

Die Auswahl des Fillers richtet sich nach der Indikation. Grob gesagt reichen drei Arten von Fillern: Filler für sehr oberflächliche Injektionen, Allround-Filler für kleine Volumen- und Faltenkorrekturen und die Volumenfiller. Interessanterweise gibt es viele Lokalisationen, wo unterschiedliche Filler für die gleiche Indikation angewendet werden und zu vergleichbaren Ergebnissen führen. Eine der spannendsten Studien in diesem Kontext ist die Emervel-Studie, bei der dem Arzt überlassen wurde, welchen Filler er für welche Indikation anwendet. So wurden für die Tränenrinne drei verschiedene Filler,Emervel Touch, Classic und sogar Deep, verwendet – aber Achtung: mit unterschiedlichen Techniken und mit unterschiedlichen Volumina.⁵ (Nota bene: Die Emervel-Filler wurden zum größten Teil in das Restylane-Portfolio aufgenommen, „Emervel Classic“ ist jetzt „Restylane Refyne“, „Emervel Deep“ ist „Restylane Defyne“, „Emervel Touch“ wurde meines Wissens vom Markt genommen.

Injektionstechnik

Filler können mit der Nadel oder der Kanüle injiziert werden. Das Endergebnis hängt nicht davon ab, wie injiziert wurde, sondern wo und welche Menge. Mit der Nadel lässt sich präziser arbeiten, mit der Kanüle ggf. begleitet von weniger Hämatomen.⁶

Injiziertes Volumen

Die Menge des injizierten Volumens hängt von der Indikation ab. Das Volumen sollte so gewählt werden, dass der Patient einen Unterschied sieht. Ziel bei einer Erstbehandlung ist aus meiner Sicht nicht die perfekte Korrektur, sondern ein natürliches Ergebnis. Die perfekte Korrektur lässt sich besser mit mehreren Sitzungen erreichen. Dadurch entsteht ein natürlicher Übergang. Ziel sollte es aus meiner Sicht sein, dass der Patient z.B. gefragt wird: „Warst du in Urlaub?“, und nicht: „Wer hat dich gemacht?“ Meine Empfehlung wäre, nicht mehr als 3ml pro Behandlung zu injizieren. Dadurch reduziert sich die Gefahr, dass das Gesicht überfüllt wird. Aber Achtung – ein Zuviel an Filler kann auch das Ergebnis von wiederholten Behandlungen sein. Wenn ein Fillerpatient alle drei bis vier Monate zum Fillen kommt, kann es leicht ein „Zuviel“ werden.

Unerwünschte Wirkungen

Unerwünschte Wirkungen nach Anwendung injizierbarer Filler können durch eine arterielle Okklusion oder ein entzündliches Geschehen hervorgerufen werden.⁷

Arterielle Okklusionen

Die arterielle Okklusion tritt im Verhältnis von ca. 1:5000 auf und ist daher eine seltene unerwünschte Wirkung von injizierbaren Füllmaterialien und des Lipofillings.⁸ Sie tritt sowohl nach der Behandlung mit Kanülen als auch mit Nadeln auf. Wird sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt (bei einem Präparat mit Hyaluronsäure; HA, bzw. bei Verwendung eines Nicht-HA-Präparats), kann es zu einer Nekrose der Haut oder der darunterliegenden Strukturen kommen. Diese schweren unerwünschten Reaktionen treten vor allem nach der Behandlung der Glabella, der Nase und der Nasolabialfalte auf. In sehr seltenen Fällen kann es auch durch einen Verschluss der Zentralarterie der Netzhaut zu irreversiblen Erblindungen kommen.^9,10 Mittel der Wahl, wenn die Okklusion auf einen Hyaluronsäure-haltigen Filler zurückzuführen ist, ist die Injektion von Hyaluronidase im Bereich des behandelten Areals und im Bereich des Ausbreitungsgebietes der betroffenen Arterien. Im Fall einer Okklusion sollte die Hyaluronidase großzügig (mehrere Vials der Hylase Dessau 1:150 pro Sitzung) und wiederholt eingesetzt werden, bis die Symptome (z.B. Schmerz) rückgängig sind.Dies kann ggf. mehrere Tage dauern. Dadurch lässt sich die Wahrscheinlichkeit einer Nekrose reduzieren.^7,11 Jedoch führt nicht jede vaskuläre Okklusion per se zu einer Nekrose.

Wie die Fillerinjektion hat auch die Behandlung mit Hyaluronidase eine schlechte Position in der Laienpresse. Die Anwendung von Hyaluronidase ist wirksam und sicher. Nach Auflösen eines Hyaluronsäuredepots kann das Erstergebnis bei dünner Haut sackartig wirken. Das Hyaluronsäurepräparat hat ja wie ein Expander die Hautgedehnt. Bis sich die überschüssige Haut zurückbildet, kann es etwas dauern. Bei starker Elastose kann auch eine operative Reduktion notwendig sein. Unerwünschte Reaktionen auf Hyaluronidase sind selten. Es gibt auch keinen sicheren Hinweis, dass eine Allergie auf Bienen- oder Wespengift das Risiko von allergischen Reaktionen erhöht.¹²

Wie können arterielle Okklusionen wegen Fillern verhindert werden? Hier gibt es praktisch keine gute Evidenz. Es überwiegt die Expertenmeinung: z.B. Aspiration vor jeder Injektion, Verwendung von kleinen Ultraschallgeräten während der Injektion. Über den Pseudonutzen der Aspiration gibt es eine gute Übersicht von Greg Goodman.¹³Die Anwender des Hautultraschalls propagieren die Verwendung des Ultraschalls vor der Injektion oder sogar während der Injektion des Fillers.^14,15 Daten zu absoluten und relativen Risikoreduktionen liegen nicht vor. Wichtig ist eine genaue Kenntnis der Anatomie mit den Risikoarealen, um gerade in diesen Arealen vorsichtig zu behandeln. Logisch erscheinen eine langsame Applikation des injizierbaren Füllmaterials und eine Vermeidung von großen Volumina – gerade im Bereich der Glabella. Nota bene: Aus meiner Sicht sollte keine Glabella mit Filler behandelt werden, die nicht mit Botulinumtoxin vorbehandelt ist.

Immunologische Reaktionen

Hier kann es zu Schwellungen, Abszessen und Knotenbildung kommen – akut, aber auch teilweise Monate/Jahre nach der Fillerinjektion. Die Therapie der immunologischen Reaktionen hängt von der Art des injizierten Fillers, der Art der Reaktion und des Triggers ab. Bei Abszessen steht die Inzision des Abszesses im Vordergrund. Eine neu auftretende Knotenbildung ist ein Zeichen für eine Fremdkörperreaktion auf den Filler. Eine Fremdkörperreaktion ist ein immunologischer Prozess, bei dem immunmodulierend eingegriffen werden muss. Bei Hyaluronsäurefillern ist hier der erste Schritt der Einsatz von Hyaluronidase, um die Hyaluronsäure aufzulösen. Der nächste Schritt ist eine systemische Therapie mit oralen Steroiden (als Stoßtherapie) und/oder Doxycyclin. Die Dosierung des Doxycyclins erfolgt zumeist in der Dosierung wie bei der Akne-/Rosazea-Therapie mit 40 bis 50mg pro Tag über 4, ggf. auch mehr Wochen.⁷ Mittel der Wahl bei hartnäckigen Fremdkörperreaktionen – vor allem auf permanente Filler – ist Methotrexat.¹⁶ Eine Dauertherapie von Knotenbildung durch Filler mit Antibiotika wie Clindamycin ist nicht indiziert.

Immunologische Reaktionen können bei allen injizierbaren Füllmaterialien auftreten. Jedoch gibt es auch immer wieder Beispiele für Filler/Fillerfamilien, bei denen ein erhöhtes Risiko an entzündlichen Reaktionen wahrscheinlich scheint – hier sind als Beispiel die Hyacorp-Produkte „1000“ und „H“ zu nennen.¹⁷ Ein anderes Beispiel ist die Vycross-Familie, bei der es z.B. bei „Juvederm Voluma“ schon in der ersten großen klinischen 2-Jahres-Studie 2 von 238 Patienten mit entzündlichen Nebenwirkungen gab,was dann von anderen Autoren bestätigt wurde.^8,18

Wie lässt sich ein Filler mit einem erhöhten Risiko an immunologischen Reaktionen identifizieren?Letztendlich nur durch die Veröffentlichung der klinischen Studiendaten und der Daten von unerwünschten Reaktionen. Je länger ein Filler auf dem Markt ist und je weniger zu unerwünschten Wirkungen publiziert wurde, desto sicherer ist er.

Zusammenfassung

Filler sind sicher, wenn man gewisse Grundregeln einhält. D.h. Begrenzung auf Filler mit einem Antidot (d.h. Hyaluronsäurefiller) und einem geringen Risiko an entzündlichen Reaktionen. Die Injektion sollte langsam erfolgen. Das Volumen pro Injektionspunkt sollte bei etwa 0,1ml liegen. Beides reduziert aus meiner Sicht das Risiko von vaskulären Reaktionen.

Literatur: