Lasertherapie von Verbrennungsnarben

Flächige hypertrophe Narben nach Verbrennungen stellen nach wie vor eine der großen therapeutischen Herausforderungen dar, da sie bei den betroffenen Patienten zu massiven Einschränkungen funktioneller, ästhetischer und psychosozialer Aspekte führen und damit die Lebensqualität massiv reduzieren.^1,2 Konventionelle plastisch-rekonstruktive Therapieverfahren erfordern häufig längere Klinikaufenthalte und ein mehrschrittiges Vorgehen. Als effektive Therapiealternative hierzu hat sich in den letzten Jahren die Behandlung mit dem fraktionierten CO₂-Laser etabliert, die eine effektive Verbesserung flächiger Verbrennungsnarben ermöglicht.^3–5

Flächige hypertrophe Verbrennungsnarben

Circa 77% der von schweren Verbrennungsverletzungen betroffenen Patienten entwickeln in der Folge flächige hypertrophe Narben.^6,7 Durch die standardmäßig verordnete Kompressionswäsche, bedarfsweise unterstützt durch eingearbeitete Silikonauflagen, kann im Rahmen der Narbenreifung während der ersten 12–16 Monate nach dem Trauma die Narbenqualität bei vielen Patienten bereits deutlich verbessert werden.⁸ Es verbleiben jedoch bei einem signifikanten Anteil der Patienten schwerwiegende Narben und Kontrakturen. Diese werden oft nicht nur als ästhetisch störend wahrgenommen, sondern reduzieren das Bewegungsausmaß betroffener Gelenke und sind durch den oft damit assoziierten Juckreiz und die Narbenschmerzen bisweilen quälend für die betroffenen Patienten.⁹ Die dadurch merklich reduzierte Lebensqualität resultiert in einem erheblichen Therapiebedarf zur Verbesserung der schwerwiegenden Narben. Den Patienten hierfür zeitnah geeignete Therapieverfahren anzubieten ist wichtig, um das Leiden zu reduzieren und eine zügige Rehabilitation zu ermöglichen.

Wirkung der fraktionierten CO₂-Laserbehandlung

Ablative Laser wie der CO₂-Laser sind etablierte Instrumente zur Behandlung einer Vielzahl von Krankheitsbildern in diversen medizinischen Bereichen.

Anfang der 2010er-Jahre erfolgte die Verfeinerung der Technologie durch die Etablierung der fraktionierten CO₂-Lasertechnik. Hierbei wird der Laserstrahl rasterartig aufgeteilt, sodass zwischen den sogenannten mikrothermalen Ablationszonen (MAZ) unbehandelte, gesunde Haut verbleibt, die im Vergleich zur konventionellen ablativen CO₂-Laserbehandlung eine verkürzte Abheilungsdauer ermöglicht.¹⁰ Ultrakurzgepulste moderne Laser können so bei minimaler Hitzeschädigung des umgebenden Gewebes durch hohe Energiedichten eine Eindringtiefe in das Narbengewebe von bis zu 4mm gewährleisten, um hier modulative Effekte auszulösen. Auf molekularer Ebene werden durch die tiefdermale fraktionierte CO₂-Laserbehandlung Hitzeschockproteine stimuliert, die zur Upregulation von antifibrotischen Faktoren wie TGF-β3 und Matrixmetalloproteasen führen, wodurch überschüssige Bestandteile der extrazellulären Matrix abgebaut werden, eine Kollagenreifung stimuliert wird und die Architektur der Dermis normalisiert werden kann.^11–13

Klinisch konnte initial vor allem an reifen Narben eine Verbesserung der Narbenstruktur und der Narbenfestigkeit demonstriert werden. Mit einer einzigen Behandlung können mithilfe eines standardisierten Behandlungsablaufs bereits eine Reduktion des Narbenreliefs von 36% und eine Reduktion der Narbenfestigkeit um 30% erreicht werden (Abb. 1).¹⁴ Mittlerweile wurde gezeigt, dass gerade bei frischen Narben anscheinend ein noch größeres Potenzial zur Verbesserung besteht. So kann nicht nur die dermale Architektur positiv beeinflusst werden, sondern auch Narbenschmerzen und Juckreiz können effektiv behandelt werden (siehe Abb. 2).¹⁵ Somit kann mit der fraktionierten CO₂-Laserbehandlung auch einer Verschlechterung der Narbenqualität im Rahmen der Narbenreifung vorgebeugt werden.

Indikationen für eine Behandlung

Initial war vor allem die Behandlung reifer Narben ohne Aktivität empfohlen, da die Effekte auf frische Narben noch weitestgehend unerforscht waren. Hier war die Hauptindikation für eine fraktionierte CO₂-Laserbehandlung häufig die reife, hypertrophe, indurierte, flächige Narbe, mit dem Ziel, die Narbeninduration zu verbessern und das Narbenrelief zu glätten.¹⁶

Das Therapiespektrum hat sich durch die Erkenntnisse hinsichtlich der Beeinflussbarkeit der Aktivität frischer Narben und der daraus resultierenden Möglichkeit, den Narbenreifungsprozess aktiv zu modulieren, auf beginnend hypertrophe abgeheilte Verbrennungswunden erweitert. Daher sollte jedem Patienten mit symptomatischen, schmerzhaften und/oder juckenden Narben auch in der Phase der Narbenreifung eine fraktionierte CO₂-Laserbehandlung angeboten werden.¹⁷

Unterschiedliche Autoren befürworten mittlerweile eine Behandlung ab dem 3. Monat nach Trauma, sobald eine stabile Abheilung der Wunden erreicht ist.^15,18

Durchführung der Behandlung

Die Behandlung kann theoretisch in örtlicher Betäubung durch eine lokale Betäubungscreme durchgeführt werden.¹⁰ Dies ist jedoch nur empfehlenswert für weniger ausgeprägte Narbenbefunde, da dickere Narben aufgrund der größeren erforderlichen Eindringtiefe in der Regel auf diesem Wege nicht adäquat zu betäuben sind und dies in einer schmerzhaften Behandlung resultiert. Ergänzend können gezielte Nervenblöcke eingesetzt werden, um die zu behandelnden Areale zu anästhesieren. In der Erfahrung der Autoren wünschen jedoch gerade viele ehemals schwer brandverletzte Patienten eine komplette Reizabschirmung und wählen eine Vollnarkose oder tiefe Analgosedierung.

Die Laserbehandlung erfolgt in drei Behandlungsschritten (Tab. 1).^14,19

1. Tiefenwirksame Narbenmodulation

Hierzu wird die Narbendicke präoperativ evaluiert. Für eine effektive Narbenmodulation ist laut Untersuchungen eine Penetration von 50–70% der Narbendicke erforderlich, sodass die Pulsenergie entsprechend dem verwendeten Gerät so zu wählen ist, dass die geeignete Eindringtiefe gewährleistet werden kann. Als klinischer Endpunkt für eine adäquate Eindringtiefe kann bei Erreichen der tiefen Dermis das Auftreten kleiner Punktblutungen beobachtet werden. Eine Kontraktion des Gewebes bei Behandlung ist ein Zeichen einer starken Hitzeeinwirkung und sollte vermieden werden. Die Behandlungsdichte bei der tiefenwirksamen Behandlung sollte zwischen 1% und 5% gewählt werden. Aufgrund der hohen verwendeten Energiedichte können höhere Behandlungsdichten zu einer übermäßigen Hitzeeinwirkung im Gewebe führen und dann das Auftreten von Nebenwirkungen begünstigen. Die Frequenz sollte so niedrig wie möglich gewählt werden, da diese lediglich die Behandlungsgeschwindigkeit beeinflusst, nicht aber das Ergebnis und somit durch eine Reduktion auch eine übermäßige Hitzeabgabe ans umgebende Gewebe verhindert werden kann.

Es erfolgt die Behandlung der gesamten indurierten und hypertrophen Narbenfläche. Es ist besonders darauf zu achten, dass sich bei diesem Behandlungsschritt die Behandlungsareale nicht überlappen, um Nebenwirkungen durch zu hohe Hitzeeinwirkung zu vermeiden.

Bei stark symptomatischen Narben mit erheblichem Juckreiz und Schmerzen kann vor den nächsten Behandlungsschritten ein „laser-assisted drug delivery“ (LADD) durchgeführt werden. Hierfür werden Wirkstoffe durch die soeben erzeugten Kanäle direkt in die tiefe Dermis eingebracht. Analog zur intraläsionalen Injektionstherapie bei hypertrophen Narben und Keloiden wird vor allem Triamcinolonacetonid verwendet, das als wässrige Lösung aufgetragen und in die Narbe einmassiert wird. Nach dem Einziehen können sich die weiteren Behandlungsschritte anschließen.

2. Glättung individueller feiner Narbenstränge

Hierbei werden mit hoher Dichte einzelne feine Narbenstränge geglättet. Zu beachten ist, dass die Vaporisationsspots möglichst hell und nicht braun oder schwarz sein sollten, da dies auf eine übermäßige Hitzeentwicklung und Koagulations- statt Vaporisationseffekten hindeutet.

3. Glättung der gesamten Narbe

Der Glättung individueller Narbenstränge schließt sich eine generalisierte Glättung der gesamten Narbe an. Auch hier gilt es auf möglichst helle Ablationsspots zu achten, um eine übermäßige Hitzeeinwirkung zu vermeiden.

Die Behandlungseffekte der tiefen Narbenmodulation sind über Monate anhaltend. Wiederholungseingriffe zur Potenzierung des Behandlungseffektes können alle 8–12 Wochen geplant werden, bis das Behandlungsziel erreicht wird. Bei Behandlung unreifer Narben sind üblicherweise deutlich weniger Behandlungssitzungen erforderlich, da das Narbengewebe viel reaktiver ist und die Effekte schneller eintreten als bei reifen Narben. Bei frischen Narben ist mit einer signifikanten Symptomreduktion sowie einer Narbenstruktur- und -reliefverbesserung bereits nach 1–2 Sitzungen zu rechnen.

Komplikationen und Nebenwirkungen

Echte Komplikationen sind infolge einer fraktionierten CO₂-Laserbehandlung von Verbrennungsnarben selten.²⁰ Nach der Behandlung sind die Wunden üblicherweise nach 2–3 Tagen trocken und müssen nur noch mit einer rückfettenden Creme gepflegt werden. Gute Evidenz liegt hier für eine Pflege mit Panthenol-haltigen Cremes vor.²¹ Bis die Wunden abgetrocknet sind, ist es empfehlenswert, nichthaftende Verbände (z.B. mit Fettgaze) zu verwenden, da diese schmerzfrei gewechselt werden können.

Es ist penibel darauf zu achten, dass bei der tiefdermalen Behandlung ein Überlappen der MAZ vermieden wird, da dies zu langwierigen Wundheilungsstörungen führen kann. In der Literatur ist durch übermäßige Hitzeabgabe ans Gewebe auch eine Verschlechterung der Narbenbildung beschrieben, was jedoch bei den eigenen Patienten bisher nicht beobachtet wurde. Wundheilungsstörungen sind darüber hinaus lediglich an stark beanspruchten Arealen wie zum Beispiel Händen oder Füßen zu beobachten. Sie können aber mit verlängerten Verbandsmaßnahmen üblicherweise komplikationsarm zur Ausheilung gebracht werden. Das Risiko von Wundinfektionen ist niedrig. Eine perioperative antibiotische Behandlung ist nicht erforderlich und nicht evidenzbasiert.²² Bei Behandlungen im Gesicht kann bei Patienten mit Risiko für eine Herpes-simplex-Infektion eine Herpesprophylaxe erwogen werden.¹⁰

Es ist wichtig, zu beachten und den Patient:innen auch entsprechend zu kommunizieren, dass infolge der hochenergetischen Narbenbehandlung oft ein passageres Erythem und eine postinflammatorische Hyperpigmentierung für circa 6–8 Wochen auftreten können. Hypopigmentierungen als schwere Nebenwirkung sollten durch „hitzesparende“ Einstellungen (niedrige Frequenzeinstellung, randomisiertes Behandlungsraster des Scanners, soweit beim verwendeten Laser möglich, niedrigstmögliche Pulsenergie) vermieden werden. Nach, vor allem aber vor der Behandlung sollte für 8–12 Wochen eine konsequente UV-Karenz eingehalten werden, um auch so einer Pigmentierungsstörung vorzubeugen.⁴

Literatur: