Geschlechtsanpassende Operationen: von der Frau zum Mann

In der letzten Dekade hat in Österreich ein weitgehender Paradigmenwechsel stattgefunden: Die soziale und rechtliche Gleichstellung geschlechtlich inkongruenter Menschen wurde vorangetrieben. Das Thema wird öffentlich diskutiert und dadurch zunehmend enttabuisiert. Parallel dazu wurden die Operationstechniken stetig weiterentwickelt.

Transsexualität oder Transsexualismus bezeichnet die subjektive unvollständige Identifikation eines Menschen mit seinen objektiven Geschlechtsmerkmalen. Diese geschlechtliche Inkongruenz wird des Öfteren als „im falschen Körper geboren“ beschrieben.

Geschlecht bezeichnet im herkömmlichen Sinn zwei Kategorien von Menschen: Frauen und Männer – die Unterschiede sind lediglich durch angeborene körperliche Merkmale bestimmt. Dies stellt die Grundlage der binären Geschlechterordnung dar. Die Vielfalt menschlicher Geschlechtspositionen wird auf zwei normierte Kategorien eingegrenzt. Über die Tatsache, dassdas Geschlecht auch in der sozialen Interaktion mitbestimmt wird und auch ein historisch veränderbares, soziales, kulturelles und politisches Verhältnis zwischen zwei Menschen ausdrückt, setzt man sich schlicht hinweg.

Der Begriff Geschlecht lässt sich jedoch vielfältig definieren:

• Chromosomales Geschlecht: wird durch die Geschlechtschromosomen bestimmt

• Gonadales Geschlecht: wird durch die Keimdrüsen bestimmt

• Genitales Geschlecht: wird durch die primären Genitalien bestimmt

• Juristisches Geschlecht: wird kurz nach der Geburt zugewiesen und bezeichnet das staatlich anerkannte Geschlecht

• Soziales Geschlecht: wird vom sozialen Umfeld zugewiesen

• Identitätsgeschlecht: wird durch die eigene Geschlechtsidentität bestimmt und ist jenes Geschlecht, zu dem sich eine Person zugehörig fühlt

Nach Definition der WHO ist Transsexualität „der Wunsch, als Angehöriger eines anderen Geschlechtes zu leben und anerkannt zu werden“. Entsprechend wird in der Medizin unter Transsexualität verstanden, dass ein Mensch auch geschlechtsangleichende Maßnahmen wünscht, um seine subjektive persönliche Geschlechtsidentität äußerlich leben zu können.

Um sich über die binären Grenzen hinwegzusetzen und gleichzeitig einer Pathologisierung der Patienten durch Worte entgegenzuwirken, wird immer öfter der Begriff der Transidentitätbeziehungsweise der Geschlechtsdysphorie verwendet.

Diese generelle Entwicklung spiegelt sich auch bei der Einführung der ICD-11 wider.

Da in der Medizin hinsichtlich der Ursachen von Transsexualität nach wie vor Unklarheit besteht, handelt es sich formell derzeit – auch wenn keine psychopathologischen Befunde nachweisbar sind – um ein psychiatrisches Leiden, das einen Krankheitswert haben kann. Durch Psychiatrie ist aber keine kurative Behandlung im Sinne von Heilung möglich. Aus diesem Grund fühlen sich die Patienten des Öfteren zu Unrecht psychiatriert.

Durch die geschlechtsangleichenden Eingriffe wird der entstandene Leidensdruck in der Regel verbessert oder sogar aufgehoben, Folgeerscheinungen wie Depression, Suizidalität etc. verschwinden normalerweise. Die Häufigkeit und die Schwere psychosomatischer Erkrankungen und Depressionen liegen nicht in der Transsexualität an sich begründet, sondern hängen in hohem Maß vom individuellen Umfeld ab. Psychische Krankheiten oder Störungen, die zu einer unter Umständen fälschlichen Selbsteinschätzung als transsexuell führen, sind selten.

In der elften Version der ICD lautet die Diagnose hingegen geschlechtliche Inkongruenz, mit der Beschreibung: Geschlechtliche Inkongruenz stellt sich durch eine herausragende und anhaltende Nichtübereinstimmung zwischen dem erlebten und dem zugewiesenen Geschlecht dar. Damit einher geht ein Paradigmenwechsel, der darauf abzielt, dass ein geschlechtsinkongruenter Mensch eine Eigenschaft hat, die nicht von vornherein – wie bisher – infrage zu stellen ist.

Die medizinische Versorgung von geschlechtlich inkongruenten Personen findet von jeher in einem Spannungsfeld zwischen dem Recht auf Selbstbestimmung und der Furcht vor einer Fehlentscheidung von behandelnden Ärzten, Psychologen und Psychiatern statt.

Diagnosestellung

Zur Diagnosestellung sind in Österreich daher zwei voneinander unabhängige Gutachten notwendig, wovon eines durch einen Facharzt für Psychiatrie erstellt werden muss. Die Kernpunkte des diagnostischen Prozesses sind: Diagnoseerstellung; Beschreibung der psychosozialen und gesundheitlichen Situation; Feststellung, dass die Geschlechtsdysphorie bzw. der Transsexualismus ohne Behandlung aus heutiger Sicht mit sehr großer Wahrscheinlichkeit als dauerhaft und irreversibel eingestuft werden kann sowie Indikationsstellung für etwaige weitere Behandlungsschritte.

Zur Freigabe von jedem Behandlungsschritt (Hormone und/oder geschlechtsangleichende Operation) sind jeweils zwei Stellungnahmen, worin diese Schritte empfohlen werden, gefordert. Das heißt, dass erst bei Indikationsstellung zur Einleitung somatischer Behandlungsschritte eine Hormontherapie erfolgen darf, die jedenfalls ärztlich begleitet werden muss. Dies gilt in Österreich als Heilbehandlung und wird daher von der Krankenkasse bezahlt. Parallel dazu ist die klinisch-psychologische oder psychotherapeutische Behandlung nach Bedarf fortzusetzen, bei der es auch um die Begleitung der „real life experience“, auch Alltagsversuch genannt, geht.

Unabhängig von somatischen Maßnahmen kann eine Personenstands- und Vornamensänderung beantragt werden. Geschlechtsanpassende Operationen in Form genitalchirurgischer Eingriffe sind nach etwa einem Jahr Hormontherapie möglich. Sie sind aber nicht mehr Voraussetzung für die Personenstandsänderung.

Am Ende dieser Transitionsphase muss bei Wunsch nach geschlechtsanpassenden operativen Eingriffen eine neuerliche psychologische und psychiatrische Stellungnahme eingeholt werden, um die Kontinuität und Unbeeinflussbarkeit des transsexuellen Empfindens bzw. der angestrebten Geschlechtsrolle nochmals klar festzustellen. Aus dieser Stellungnahme ergibt sich die Indikationsstellung für eine operative Behandlung und der Patient kann den entsprechend qualifizierten Fachärzten vorgestellt werden (informative Beratungsgespräche über Operationstechniken, Risiken und Komplikationen können natürlich jederzeit, auch am Beginn der Transitionsphase, stattfinden).

Grundlegendes zum Ablauf

Am Beginn jeder geschlechtsangleichenden Operation steht die ausführliche Beratung über die Möglichkeiten der chirurgischen Maßnahmen. Besonderes Augenmerk sollte von Anfang an darauf gelegt werden, den Patientenwunsch zu erfassen und offen undschonungslos Möglichkeiten, aber auch Grenzen der Operationen bezüglich des zu erwartenden Ergebnisses, aber auch bezüglich möglicher Komplikationen und Risiken zu erörtern.

Neben dem Anamnesegespräch ist auch die körperliche Untersuchung obligater Bestandteil der Erstkonsultation. Nur auf diese Weise können mögliche Kontraindikationen bzw. Risiken (z.B. Narben) erkannt werden. Weiters spielt die vorliegende Physiognomie des Patienten eine tragende Rolle bei der Auswahl und Empfehlung der Operationstechniken.

Am Universitätsklinikum Graz werden an der klinischen Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie geschlechtsangleichende Operationen von Frau zu Mann durchgeführt. Dies geschieht in enger Kooperation mit der Gynäkologie und der Urologie des Grazer Universitätsklinikums.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist die Voraussetzung für eine erfolgversprechende, komplikationsarme Behandlung mit hoher Patientenzufriedenheit. Es können auf diese Weise notwendige Teilschritte zusammengelegt und somit zusätzliche Krankenhausaufenthalte und Krankenstände der Patienten vermieden werden.

Die geschlechtsangleichenden Operationen werden von uns in mehreren Teilschritten ausgeführt:

1. Subkutane Mastektomie (idealerweise gleichzeitig mit der laparoskopisch durchgeführten Hysterektomie und mit bilateraler Adnexektomie durch die Gynäkologie)

   
   Bei Patientenwunsch nach genitalangleichenden Operationen weiters:
   
   

2. Kolpektomie durch die Gynäkologie zusammen mit der Urethraverlängerung und mit Verschluss der Vulva

3. Penoidkonstruktion

4. Sulcus-coronarius-Plastik und Testikularimplantate bds.

5. Implantation einer Erektionsprothese

Mastektomie

Die Indikationsstellung für die s.c. Mastektomie erfolgt nach ausführlicher Beratung und klinischer Untersuchung des Patienten. Erst nach klinischer Beurteilung des Status praesens kann eine eingehende Beratung bezüglich der zu empfehlenden Operationstechnik erfolgen.

Folgende Faktoren fließen in die Beurteilung gleichwertig ein:

• Größe der Brust

• Vorliegen einer Ptose

• Größe und Form des MAK

• Narben

• Form der Brust

• Hautqualität

• Bestehende Asymmetrien

• Voroperationen

Bei sehr kleiner Brust kann die Drüse über einen Areolenrandschnitt entfernt werden, ohne gleichzeitige Hautstraffung, gegebenenfalls in Kombination mit nivellierender Liposuktion (Abb. 1).

Bei kleiner bis mittelgroßer Brust kann die Drüse ebenfalls über einen Areolenrandschnitt exstirpiert werden, jedoch erfolgt in diesem Falle eine zusätzliche Hautstraffung im Sinne einer periareolären Raffung. Auch in diesen Fällen erfolgt meist zusätzlich eine ergänzende Liposuktion. Hier ist jedoch ein behutsames Vorgehen angebracht, da die Resektion von zuviel Haut unweigerlich zu unschönen verbreiterten Narben führt, gegebenenfalls zusätzlich mit radiärer Fältelung der Haut angrenzend an die Areole. Es ist strikt zu beachten, dass die vorliegende Hautqualität ein gewisses Maß an Schrumpfung des Gewebes erlaubt. Auch bei sehr jungen Patienten mit relativ kleiner Brust kann diese Technik nicht immer eingesetzt werden, da durch sehr häufiges Tragen eines sogenannten Binders (Kompressionswäsche) die Brust ständig nach unten gezogen an den Körper gepresst wird, um die Projektion abzuflachen. Durch diesen oftmals jahrelangen Prozess wird nicht selten auch eine relativ kleine Brust zur ptotischen Brust bzw. ist die Haut über den oberen Quadranten oft ausgedünnt und von Striae durchzogen, die Eigenelastizität weitestgehend verschwunden und somit eine entsprechende „Mitarbeit“ der Haut postoperativ nicht zu erwarten. Postoperativ verbleibt nach der Abschwellung ein Überschuss an Haut, der sich insbesondere knapp über der Inframammärfalte aufwirft (Abb. 2).

Bei großer, meist weit nach lateral ausladender Brust, meist in Kombination mit Adipositas, ist eine Hautstraffung über einen periareolären Zugang nicht indiziert. Um eine flache, gut geformte Brust als Ziel zu erreichen, muss die gesamte überschüssige Haut reseziert werden (Abb. 3). Die Narbe wird in diesem Fall inframammär positioniert, um die ästhetische Einheit der Brust ohne eine störende querende Narbe zu erhalten. Der Mamillen-Areolen-Komplex kann frei oder gefäßgestielt an die gewünschte Position verlagert werden, nachdem dieser im Durchmesser verkleinert wurde. Zumeist werden die Brustwarze und der Warzenvorhof zu Beginn der Operation gänzlich entfernt, um sie am Ende der Operation nach entsprechender Modifikation als freies Transplantat zu verwenden. Das gefäßgestielte Verlagern des Mamillen-Areolen-Komplexes hat den Nachteil, dass zumeist eine Korrekturoperation notwendig wird, da die Gefäßversorgung der Brustwarze, der sogenannte Gefäßstiel, eine gewisse Dicke benötigt, um suffizient zu funktionieren. Dies aber bedeutet wiederum eine erhöhte Projektion der unteren Quadranten der Brust und ist somit bis zur Korrektur dem Patientenwunsch widersprechend, da – zumindest vorerst – keine flache Brust als Ergebnis der Operation vorliegt.

Die Wertigkeit der Sensibilität der Brustwarze ist im ausführlichen Patientengespräch eindeutig hinter der äußeren Form angesiedelt. Die Hysterektomie und die bilaterale Adnexektomie werden laparoskopisch idealerweise im Rahmen derselben Operation vom Gynäkologen vorgenommen.

Genitalangleichende Operationen

Sollten vom Patienten weitere genitalangleichende Operationen gewünscht sein, sind zunächst die Scheide und die Vulva zu verschließen. Gleichzeitig wird eine Verlängerung der Urethra durch eine Lappenplastik aus den Labia minora vorgenommen. Die Harnröhre wird vom Ostium externum bis an die Klitorisbasis verlängert. Topografisch entspricht die Harnröhrenverlängerung der Pars fixa der männlichen Harnröhre. Bei der Kolpektomie wird durch Laserablation bzw. Exzision die Scheidenschleimhaut vollständig entfernt.

Erst nach dieser vorbereitenden Operation wird die Penoidkonstruktion vorgenommen.

Hier hat sich in den letzten Jahrzehnten durch Neuentwicklungen, Modifikationen und Verbesserungen der Operationsverfahren ein massiver Wandel – vom seinerzeit auch als „Schmuckpenoid“ bezeichneten Konstrukt ohne Sensibilität, ohne Harnröhre und zumeist ohne Penetrationsfähigkeit zum ästhetisch und funktionell dem biologischen Vorbild bereits relativ nahekommenden Penoid – vollzogen.

Viele Verfahren wurden entwickelt und wieder verworfen, z.B. aufgrund von hohen Komplikationsraten, Neigung zu Narbenkontrakturen, fehlender oder mangelnder Sensibilität, Problemen an der Hebestelle, wenig bis keine Chance auf Penetrationsfähigkeit etc.

Penoidbildung vom Unterarm

R.Y. Song verwendete 1982 das erste Mal einen radialen Unterarmlappen zur Penoidkonstruktion. Ein Meilenstein gelang 1984, als T.S. Chang eine Technik publizierte, die den freien mikrovaskulären Radialislappen zur Penisrekonstruktion verwendete. Bald schon wurde dieses Verfahren auch zur Penoidkonstruktion angewandt. Der Durchbruch war die Idee, eine Neourethra einzeitig gemeinsam mit der äußeren Wandung des Penoids zu konstruieren, indem ein Teil des Lappens mit der Haut nach innen eingerollt und ein weiterer Anteil des Lappens über die so gebildete Harnröhre mit der Haut nach außen darüber eingerollt wird, um schließlich mit sich selbst vernäht zu werden. Von der Erstbeschreibung bis heute wurden zahlreiche Modifikationen eingeführt, bei an sich gleichbleibender Grundidee, um die Sicherheit, die mögliche Sensibilität, die Fistel- und Stenoserate im Bereich der Neoharnröhre zu verbessern. Weiters besteht die Möglichkeit, eine Harnröhre zweizeitig mittels eines röhrenförmigen Hauttransplantates zu präformieren. Der Vorteil dieser Variante ist, dass nun die Lappengröße und somit der Hebedefekt kleiner bemessen sind (Abb. 4), jedoch ist zwischen der Harnröhren-Präformation und der Penoidkonstruktion ein Intervall von 6 Monaten zur Einheilung des Transplantates nötig. Das Radialispenoid wird international am häufigsten zur Penoidkonstruktion eingesetzt. Der Hauptnachteil dieser Technik ist der exponierte Hebedefekt im Bereich des Unterarms, der für einige Patienten ein emotionales und/oder berufliches Problem darstellt.

Aufgrund von anatomischen Variationen kann dieser Lappen vom Unterarm bei etwa 15% der Patienten nicht angewendet werden, da die Entnahme der Arteria radialis bei diesen Patienten zu einer Durchblutungsstörung der radialen Hand führen würde.

Eine präoperative Abklärung mittels des schnell und einfach durchführbaren Allen-Tests bringt hier Aufschluss über die Durchführbarkeit.

Penoidbildung vom Oberschenkel

Als funktionell sehr ähnlich hat sich inzwischen die Penoidkonstruktion aus einem mikrovaskulären ALT(„Anterolateral thigh“)-Lappen vom vorderen, seitlichen Oberschenkel etabliert. Da die Haut hier im Vergleich zum Unterarm derb und deutlich dicker ist, kann ein Einrollen für die Harnröhre nicht durchgeführt werden. Hier ist entweder eine Harnröhren-Präformation, wie oben beschrieben, oder eine Konstruktion der Neoharnröhre mittels eines zweiten freien mikrovaskulären tubularisierten Lappens notwendig.

Der gravierendste Vorteil besteht darin, dass der Hebedefekt am Oberschenkel vom Patienten im Alltag besser verborgen werden kann, jedoch ist im Vergleich mit dem Radialispenoid mit einer deutlich verringerten Sensibilität zu rechnen. Zudem muss die Form des Penoidsvor allem bei bestehender Adipositas – häufig mehrmals – operativ korrigiert werden, um ein entsprechendes ästhetisches Ergebnis zu erzielen.

Penoidbildung vom Unterschenkel

Als dritte Wahl wird von zahlreichen Operateuren und Autoren die Penoidkonstruktion mittels eines osteofasziokutanen Fibulalappens empfohlen. Das Penoid wird aus Haut und Weichteilen vom Unterschenkel konstruiert. In den Lappen eingeschlossen ist ein Teil der Fibula, somit ist die Implantation einer Erektionsprothese zu einem späteren Zeitpunkt nicht notwendig. Die Harnröhre muss dabei immer präformiert werden.

Diese Technik ist im Vergleich mit den oben beschriebenen am komplikationsreichsten. Es besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für Komplikationen im Bereich der Neourethra, auch die Lappenverlustrate ist deutlich höher.

Penoidbildung von anderen Körperarealen

Diese meist unterlassenen Verfahren sind den oben aufgeführten Verfahren weit unterlegen bezüglich Sensibilität, Harnröhrenkonstruktion und Penetrationsfähigkeit und sollten ausschließlich zur Anwendung kommen, sollten die oben genannten Verfahren bei einem Patienten nicht möglich sein, z.B. bei ausgedehnten Narben nach Brandverletzung.

Nach erfolgreicher Penoidkonstruktion wird nach einem komplikationsfreien Intervall von etwa 6 Monaten und beschwerdefreier, spontaner Miktion über die Neourethra der nächste OP-Schritt geplant. Der Sulcus coronarius, oder auch Glansplastik genannt, besteht aus einer Lappenplastik an der Penoidspitze in Kombination mit einem Hauttransplantat, in derselben Sitzung werden zwei Testikularimplantate im Bereich der Labia majora positioniert und mit deren Ausdehnung das Neoskrotum gebildet.

Abschließend und nach erfolgter Neurotisation mit Ausbildung einer Schutzsensibilität im Penoid – ca. 12 Monate nach Penoidkonstruktion – wird eine Erektionsprothese zur Versteifung des Penoids eingesetzt. Es kommen semirigide bzw. hydraulische Modelle zum Einsatz (Abb. 5). Seit 2016 existieren extra für ein Penoid entwickelte, einschaftige Prothesen.

Der Schwellkörper der hydraulischen Prothese wird am Schambein fixiert und zentral in das Penoid eingeführt. Das Flüssigkeitsreservoir wird zwischen Schambein und Harnblase platziert. Betrieben wird das System über eine Pumpe, die anstatt eines Hodenimplantates im Neoskrotum untergebracht wird. Nach einer Einheilungsphase von 6 Wochen ist nun das Ziel der chirurgischen Geschlechtsangleichung erreicht. Die Aufgabe eines Zentrums besteht auch in der Nachbetreuung der Patienten und der Durchführung von etwaigen Revisionseingriffen oder der Behandlung von Komplikationen. So ist z.B. insbesondere im ersten Jahr nach Penoidkonstruktion die anamnestische und klinische Kontrolle der Miktion essenziell, um eine etwaige Stenose des Anastomosenbereiches der Neourethra rechtzeitig festzustellen, noch bevor eine klinisch relevante Harnentleerungsstörung besteht. Die enge Kooperation mit der urologischen Klinik in Graz hilft hier ungemein. Narben und Formkorrekturen sind bei Bedarf ebenfalls durchzuführen.

Natürlich ist es auch eine wesentliche Aufgabe eines Zentrums für geschlechtsangleichende Operationen die eigenen Ergebnisse selbstkritisch zu beurteilen und stetig nach Möglichkeiten zu suchen, die Techniken weiter zu verbessern. Der Erfahrungs- und Wissensaustausch mit nationalen und internationalen Kolleginnen und Kollegen sollte eine Selbstverständlichkeit sein.

Literatur: