Diagnostik und Therapie der Varikose

Zur Behandlung von Krampfadern steht mittlerweile eine Vielzahl interventioneller und chirurgischer Verfahren zur Verfügung. Mehrere Leitlinien weisen den Weg durch die verschiedenen diagnostischen und therapeutischen Methoden. Von besonderer Bedeutung sind dabei die Duplex-Sonografie in der Diagnostik und die endovenösen thermischen Ablationsverfahren in der Therapie.

Für die Diagnostik und Therapie der Krampfadernerkrankung sind aktuell in Europa zwei Leitlinien relevant, nämlich zum einen die deutsche S2k-Leitlinie¹ und zum anderen die Guideline der European Society for Vascular Surgery (ESVS)², so Priv.-Doz. Dr. Felizitas Pannier, Bonn, Erstautorin der deutschen Leitlinie. Diese halten fest, dass in der Diagnostik einer signifikanten Varikose von Anfang an ein Plan erstellt werden soll, an dem sich das weitere Vorgehen orientiert. Dies setzt voraus, dass die Erkrankung von entsprechend erfahrenem ärztlichem Personal behandelt wird. Zur Vereinheitlichung der Nomenklatur sollen die CEAP-Klassifikation und validierte Scores verwendet werden. Dies gilt auch für die Erfassung der Lebensqualität.

CT oder MRT bei Verdacht auf Verschluss tiefer Venen

Hinsichtlich der Untersuchungsmethoden besteht – nach klinischer Untersuchung – eine klare Empfehlung für die Duplex-Sonografie sowohl zur Diagnose als auch zur Nachbeobachtung nach Eingriffen. Panier unterstreicht, dass die Untersuchung im Stehen durchgeführt werden soll. Die ESVS empfiehlt dazu explizit, dass bei Verdacht auf einen suprainguinalen Venenverschluss zusätzlich zu einer vollen Duplex-Untersuchung der Beine auch die Venen in Abdomen und Becken geschallt werden sollen. Die Duplex-Sonografie soll ebenso als begleitendes Diagnoseverfahren während der Durchführung der endovenösen Varizentherapie eingesetzt werden.

Die Duplex-Sonografie weist den weiteren diagnostischen und therapeutischen Weg. Liegt eine superfiziale chronische Venenerkrankung vor, so besteht eine Indikation für eine superfiziale Intervention. Bei Verdacht auf eine suprainguinale Pathologie sind weiterführende Untersuchungen mittels CT oder MRT und unter Umständen ein intravaskulärer Ultraschall (IVUS) indiziert, um eine allfällige Obstruktion tiefer Venen zu diagnostizieren. Laut ESVS-Guideline sollen auch retikuläre Varizen und Teleangiektasien mittels Ultraschall abgeklärt werden, bevor eine Therapie begonnen wird. Die deutsche Leitlinie enthält keine derartige Empfehlung.

Diskussion um den Stellenwert der offenen Chirurgie

An konservativen Behandlungsoptionen werden Kompressionen zur Reduktion von Symptomen empfohlen. Auch nach unterschiedlichen Interventionen (Flüssigsklerosierung, Schaumverödung der Stamm- und Seitenastvarikose, offene Operation) sollen Kompressionen zum Einsatz kommen. Neben den Kompressionen werden an konservativen Maßnahmen Lebensstilmodifikation (Training) und Pharmakotherapie mit venoaktiven Medikamenten empfohlen.

Für die interventionellen Therapien wurden die Empfehlungen in der aktuellen Version der ESVS-Leitlinie weiter gefasst. Eine Intervention ist nun indiziert bei symptomatischen Varikosen, Ödem oder Veränderungen der Haut, Ulzera etc.

Auch für die offene Chirurgie besteht eine Empfehlung, nämlich laut deutscher Leitlinie für venenentfernende Techniken (z. B. Crossektomie, Stripping, Phlebektomie) und venenerhaltende Konzepte (z. B. CHIVA, extraluminale Valvuloplastie). Als Indikationen für eine Varizenoperation werden genannt: Stammvarikose, akkzessorische Varikose, Astvarikose, Rezidivvarikose, Varizen bei venösen Angiodysplasien, oberflächliche Venenthrombose, Varizenblutung. Die deutsche Leitlinie hält fest, dass sich mit den offenen operativen Verfahren zur Behandlung der Varikose gute postoperative Ergebnisse bei einer deutlichen Lebensqualitätsverbesserung und niedrigen Rezidivraten erzielen lassen. Pannier fügte allerdings hinzu, dass bei der Erstellung der Leitlinie die Rolle der offenen Chirurgie sehr kontrovers diskutiert wurde.

Endovenöse thermische Ablationsverfahren im Vorteil

Hinsichtlich der endovenösen thermischen Ablationsverfahren (EVTA) werden die endovenöse Laserablation und die Radiofrequenzablation als Methoden der Wahl eingestuft. Indikationen zur EVTA sind die insuffizienten Vena saphena magna und parva sowie V. saphena accessoria anterior (VSAA). Infrage kommen auch die Insuffizienz der V. saphena accessoria posterior (VSAP), insuffiziente Perforansvenen, langstreckige Varizen bei Venenmalformationen sowie die Rezidivvarikose.

Im Gegensatz dazu gibt die ESVS-Guideline bei der insuffizienten V. saphena magna eine klare Empfehlung für die EVTA, die in dieser Indikation anderen Verfahren vorzuziehen sei. Diese sollen nur eingesetzt werden, wenn eine EVTA nicht möglich ist. Auch für die V. saphena parva ist die EVTA erste Wahl. Die ESVS-Guideline gibt nun auch für die V. saphena accessoria anterior eine vorsichtige Empfehlung („should be considered“) für die EVTA.

Im Hinblick auf Rezidivvarikosen bestehen zwischen den Leitlinien keine Unterschiede. Krampfadern, die in einem zuvor behandelten Gebiet auftreten, sollen unabhängig von der Art der vorausgegangenen Behandlung als Rezidivvarikose eingestuft werden, wobei empfohlen wird, zwischen klinisch relevanten Rezidiven sowie rein duplexsonografisch diagnostizierten Rezidiven zu unterscheiden. Die Indikationsstellung zur Behandlung von Rezidivvarizen sollte den gleichen Prinzipien wie bei der primären Behandlung entsprechen. Sklerotherapie und Schaum-Sklerotherapie sind die Methoden der Wahl zur Behandlung von Rezidivvarikosen, so Pannier.