Behandlungsstrategien und Maßnahmen zur Infektionsprävention

Respiratorische Physiotherapie bei erwachsenen beatmeten Patienten mit Covid-19

Jatros

31.03.2020

AutorInnen: Alexander Müller, BSc., Petra Schandl-Freimüller, MSc., Barbara Weinhofer, MSc., Christine Farnleitner, MSPhT, Ingrid Schmidt, MSc. MTDG Kardiorespiratorische Therapie Krankenhaus Nord – Klinik Floridsdorf, Wien Korrespondenz: E-Mail: ingrid.schmidt@wienkav.at Ein kleiner Teil der mit SARS-CoV-2 Infizierten erkrankt so stark, dass eine intensivmedizinische Betreuung mit maschineller Beatmung notwendig wird. Aktuell existiert noch wenig Evidenz zu physiotherapeutischen Behandlungsstrategien bei Covid-19. Bezugnehmend auf die im März 2020 publizierten Leitlinien des Physiotherapie-Weltverbands (WCPT) wollen wir Ideen und Vorschläge präsentieren, wie die optimale Therapie von Patienten mit Covid-19 im Intensivbereich aussehen kann. Die dargestellten Maßnahmen und Techniken basieren auf aktueller Evidenz zur Physiotherapie in der Intensivmedizin allgemein sowie auf Expertenmeinungen. Ein besonderes Augenmerk soll auch auf die Infektionsund Kontaminationsprophylaxe gelegt werden, um ein sicheres Arbeiten im Rahmen der Physiotherapie zu gewährleisten. <h2>Einleitung</h2> Das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 bzw. die daraus resultierende Lungenerkrankung Covid-19 stellen aktuell ein hochrelevantes Problemfeld für medizinisches Fachpersonal dar, darunter auch Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten, speziell im Bereich der respiratorischen und intensivmedizinischen Physiotherapie. Kluge et al. haben basierend auf Publikationen aus China und Italien das Krankheitsbild von Covid-19 beschrieben.1 Demnach handelt es sich primär um eine Infektion der Atemwege, häufig begleitet von Fieber und trockenem Husten. Ungefähr 5 % der Patientinnen und Patienten zeigen dabei einen sehr schweren Verlauf der Erkrankung und müssen intensivmedizinisch betreut werden.2 Die Betroffenen präsentieren sich dabei meist mit starker Dyspnoe, erhöhter Atemfrequenz (>30 bpm) und einer moderaten bis schwer ausgeprägten Hypoxämie (SpO2 <90 % , PaO2 <55 mmHg). Bei einem Teil der kritisch Erkrankten kann es in weiterer Folge auch zur Entwicklung eines &bdquo;Acute Respiratory Distress Syndrome“ (ARDS) bzw. zu bakteriellen Koinfektionen mit septischem Schock oder kardialen Schädigungen kommen.1 Schwere Verlaufsformen von Covid-19 sind vor allem dann zu erwarten, wenn die Erkrankten in höherem Lebensalter (über 65 Jahre) sind und unter chronischen Vorerkrankungen des kardiovaskulären oder respiratorischen Systems leiden.3 Als Beispiele für relevante Vorerkrankungen wären die chronische Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus oder die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) zu erwähnen. Da es sich bei Covid-19 um eine relativ neue Infektionskrankheit handelt, gibt es aktuell kaum Publikationen zur respiratorischen Physiotherapie bei betroffenen Patienten und Patientinnen. Eine Expertengruppe der World Confederation for Physical Therapy (WCPT) hat Leitlinien für das physiotherapeutische Management im Bereich der Intensivmedizin erstellt,4 die eine gute Übersicht über mögliche Behandlungsansätze bieten. Wir wollen im Folgenden weitere Ideen präsentieren, wie die physiotherapeutische Betreuung von Patientinnen und Patienten mit Covid-19 aussehen kann. Hierbei soll neben der optimalen Betreuung auch die Infektions- und Kontaminationsprophylaxe, basierend auf den aktuellen Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts (RKI), im Vordergrund stehen.5 <h2>Methodik</h2> Die hier beschriebenen Therapieempfehlungen basieren auf Expertenmeinungen von in der Intensivmedizin erfahrenen Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten aus dem Krankenhaus Nord – Klinik Floridsdorf in Wien. Es wurden aktuelle Evidenz zu physiotherapeutischen Maßnahmen bei Intensivpatientinnen und Intensivpatienten im Allgemeinen sowie Hygieneempfehlungen des RKI aufeinander abgestimmt. Das Ziel ist es, Physiotherapeutinnen und -therapeuten in Österreich eine Ergänzung zur aktuellen WCPT-Leitlinie zur Verfügung zu stellen, um eine optimale Versorgung der von Covid-19 schwer betroffenen, beatmeten Patientinnen und Patienten sicherzustellen. <h2>Indikationen und Ziele der intensivmedizinischen Physiotherapie bei Covid-19</h2> Indikationsstellung zur Physiotherapie Die physiotherapeutische Behandlung von kritisch kranken Patientinnen und Patienten, die möglicherweise oder bereits bestätigt mit dem Coronavirus SARSCoV-2 infiziert sind, sollte nur dann stattfinden, wenn die eindeutige Indikation dazu gestellt wurde.4 Die häufig mit schweren Verläufen von Covid-19 assoziierten Krankheitsbilder (Pneumonie, ARDS, Sepsis etc.) alleine sind dabei als Indikation zur Physiotherapie unzureichend. Die Indikationsstellung muss vor der Behandlung immer mit dem zuständigen Arzt/der zuständigen Ärztin besprochen werden. Eine routinemäßige Zuweisung zur Physiotherapie ohne eindeutige Indikationsstellung ist aus Ressourcengründen (Schutzausrüstung) und zwecks Kontaktreduktion mit infektiösen Patientinnen und Patienten zum aktuellen Zeitpunkt nicht empfohlen. Mögliche Indikationen für Physiotherapie bei Intensivpatientinnen und -patienten mit Covid-19 sind in Tabelle 1 aufgelistet. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Pneumo_2002_Weblinks_jat_pneumo_2002_s7_tab1_schmidt.jpg" alt="" width="550" height="201" /> Zielsetzungen der Physiotherapie in der Intensivmedizin Folgende primäre Zielsetzungen ergeben sich für die Physiotherapie bei intensivpflichtigen Patientinnen und Patienten mit COVID-19: <ul> <li>Optimierung der respiratorischen Funktion</li> <li>Verbesserung des pulmonalen Gasaustauschs (V/Q-Optimierung)</li> <li>Verhinderung und Behandlung von Dysund Atelektasen</li> <li>Verbesserung des Sekretabtransports</li> <li>Verhinderung und Behandlung von Atemmuskelschwäche</li> <li>Optimierung des Beatmungssettings</li> <li>frühzeitige Rekonditionierung</li> <li>Früh- und Erstmobilisation</li> <li>Muskelkräftigung</li> <li>Verhinderung von Komorbiditäten durch Liegedauer und Immobilität</li> </ul> Als übergeordnetes Ziel der Physiotherapie soll die Aufenthaltsdauer der Erkrankten auf der Intensivstation reduziert sowie Langzeitschäden vorgebeugt werden. Es gibt aktuell ausreichende Evidenz, die belegt, dass die frühzeitige physiotherapeutische Betreuung von Intensivpatientinnen und -patienten die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus sowie die Mortalität und Morbidität reduziert.6 <h2>Maßnahmen zur Infektions- und Kontaminationsprävention</h2> Allgemeine Maßnahmen, Therapieorganisation Aktuelle Erkenntnisse zeigen, dass SARS-CoV-2-Viren primär über Tröpfcheninfektion sowie in geringerem Maße auch über Schmierinfektionen übertragen werden können. Wenn möglich, gilt, dass nicht infektiöse Patientinnen und Patienten vor solchen mit SARS-CoV-2-Infektion behandelt werden sollten, um eine Übertragung der Viren auf nicht Infizierte zu verhindern.4 Idealerweise kümmert sich eine Therapeutin/ein Therapeut ausschließlich um die infektiösen Patientinnen und Patienten. Die respiratorische Physiotherapie bei an Covid-19 erkrankten intensivpflichtigen Patientinnen und Patienten sollte nur durch in der Intensivmedizin erfahrene Therapeutinnen und Therapeuten durchgeführt werden.4 Eine gute Kenntnis der Gerätschaften, vor allem des Beatmungsgeräts, ist hierbei von besonderer Wichtigkeit. Es ist dabei besonders auf einen stets geschlossenen Beatmungskreislauf zu achten, um eine Umgebungskontamination zu vermeiden. Persönliche Schutzausrüstung Bei jeder Therapieeinheit mit potenziell an Covid-19 erkrankten Patientinnen und Patienten ist, zusätzlich zur adäquaten Händehygiene und Händedesinfektion, eine Atemschutzmaske zu tragen. Da bei vielen Maßnahmen der respiratorischen Physiotherapie die Gefahr der Aerosolbildung bzw. der Kontakt mit Sputum oder Bronchialsekret gegeben ist, sollte in jedem Fall eine FFP3-Maske und keine FFP2-Maske getragen werden. Des Weiteren sind Einmalhandschuhe, Einmalmantel, OPHaube sowie eine Schutzbrille anzulegen. Bei möglichem Kontakt mit Körperflüssigkeiten (Sputum, Trachealsekret, Stuhl, Harn, Blut) ist zusätzlich eine Einmalplastikschürze zu verwenden. Auf das korrekte An- und Ablegen sowie die adäquate Entsorgung der Schutzkleidung mit mehrfacher Händedesinfektion ist besonders hinzuweisen.5 Bei Unklarheiten ist mit der Hygieneabteilung der jeweiligen Krankenanstalt Rücksprache zu halten. Besondere Maßnahmen bei maschinell beatmeten Patienten Zur Reduktion der Gefahr einer Tröpfcheninfektion sollten bei Patientinnen und Patienten mit Covid-19 alle aerosolbildenden Maßnahmen grundsätzlich auf ein Minimum reduziert werden.7 Bei Erkrankten ohne Indikation zur endotrachealen Intubation kann eine nicht invasive Beatmung (NIV) zum Einsatz kommen, wobei auf einen guten Sitz und möglichst vollständige Dichtheit des NIVInterfaces zu achten ist. Wenn möglich, ist bei Covid-19 laut aktuellen Empfehlungen die nicht invasive Beatmung mittels Beatmungshelm zu bevorzugen.8 Es ist jedoch anzumerken, dass diese Variante der nicht invasiven Beatmung nicht für alle Beatmungsformen geeignet ist, wobei die hohe Totraumventilation und die oftmals insuffiziente Patiententriggerung die primär limitierenden Faktoren darstellen. Vor allem beim Auftreten einer relevanten Hyperkapnie (PaCO2 >45 mmHg) mit erforderlicher inspiratorischer Druckunterstützung ist die Beatmung via Oronasalmaske zu bevorzugen.9 Bei Patientinnen und Patienten mit NIV sollte das Beatmungsgerät erst nach dem Anlegen der Beatmungsmaske gestartet werden, um die Aerosolbildung zu reduzieren. Ebenso sollte die Beatmung vor der Abnahme der Maske beendet werden. Bei der Verwendung von nasaler &bdquo;High-flow oxygen“-Therapie (HFOT) sollte stets auf einen guten Sitz der Nasenkanülen in den Nasenlöchern sowie ein möglichst durchgehend nasales Atemmuster geachtet werden. Generell ist von der Verwendung hoher Flussmengen (>40 l/ min) bei HFOT abzusehen,4 wodurch jedoch auch die Wirksamkeit dieser Therapie reduziert sein kann. Bei drohendem NIV-Versagen ist schnellstmöglich eine geplante und kontaminationsarme Intubation durch erfahrene Ärztinnen und Ärzte durchzuführen.1, 7 Bei invasiver Beatmung muss stets ein geschlossenes Absaugsystem zum Einsatz kommen, um die Aerosolbildung zu reduzieren.5 Sämtliche physiotherapeutischen Maßnahmen sollten daher auch ohne Diskonnektion des Beatmungskreislaufs auskommen.4 Ist die Verabreichung von inhalativer Medikation (Bronchodilatation, Mukolyse, inhalative Kortikosteroide, inhalative Antibiotika) bei invasiv beatmeten Patientinnen und Patienten indiziert, so empfiehlt sich die Gabe von Feuchtinhalationen über einen in den Inspirationsschlauch eingebauten elektrischen Schwingmembranvernebler. Da die Verabreichung von Dosieraerosolen immer über eine Vorschaltkammer erfolgen sollte, was eine Diskonnektion des Schlauchsystems bedeuten würde, ist eine Verabreichung von Flüssiginhalaten zu bevorzugen. Der Schwingmembranvernebler kann hierbei schon vor dem initialen Start der Beatmung in das System eingebaut werden, um eine spätere Diskonnektion zu vermeiden. Tabelle 2 fasst Empfehlungen zur Reduktion des Infektions- und Kontaminationsrisikos von beatmeten Patienten mit Covid-19-Patienten zusammen. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Pneumo_2002_Weblinks_jat_pneumo_2002_s8_tab2_schmidt.jpg" alt="" width="550" height="432" /> <h2>Atemphysiotherapeutische Maßnahmen bei invasiv beatmeten Patienten mit Covid-19</h2> Die atemphysiotherapeutische Behandlung von Intensivpatientinnen und -patienten basiert immer auf dem klinischen Bild und der Symptomatik. Die initiale respiratorische Befunderhebung sollte immer die Auskultation der Lunge sowie die Inspektion und Palpation des Thorax miteinschließen. Die arterielle Blutgasanalyse sowie das Thoraxröntgen sind weitere sinnvolle Ergänzungen zum respiratorischen Basisbefund, um die Problemstellungen individuell an die Patientin/den Patienten angepasst ermitteln und priorisieren zu können. Auf Basis dieser Priorisierung erfolgen die Auswahl und Durchführung der physiotherapeutischen Maßnahmen. Abbildung 1 stellt einen möglichen Therapiealgorithmus bei invasiv beatmeten Patientinnen und Patienten mit Covid-19 dar. Nicht alle der in Abbildung 1 dargestellten Schritte müssen im Rahmen der physiotherapeutischen Behandlung durchgeführt werden. Der individuelle Behandlungsplan ist immer befundbasiert und von der aktuell vorherrschenden Problematik abhängig. Wie bereits erwähnt, sollen bei allen Maßnahmen die oben dargestellten Vorgaben zur Infektions- und Kontaminationsprophylaxe eingehalten werden. Da manche physiotherapeutischen Maßnahmen wie manuelle Hyperinflation (MHI) oder maschinelle Hustenunterstützung eine Diskonnektion des Beatmungszyklus erfordern, sind sie für den Einsatz bei invasiv beatmeten Patientinnen und Patienten mit Covid-19 ungeeignet.4 Tabelle 3 zeigt mögliche atemphysiotherapeutische Techniken, die ohne Diskonnektion des Beatmungskreislaufes auskommen. Die angeführten Maßnahmen werden im Anschluss genauer beschrieben. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Pneumo_2002_Weblinks_jat_pneumo_2002_s8_abb1_schmidt.jpg" alt="" width="550" height="437" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Pneumo_2002_Weblinks_jat_pneumo_2002_s9_tab3_schmidt.jpg" alt="" width="850" height="315" /> Lagerung/Positionierung Die Veränderung der Körperposition durch Lagerung ist eine der effektivsten Techniken, um die Ventilation der Lunge bei Intensivpatientinnen und -patienten zu verbessern.10 Hierdurch sollen das Ventilations-Perfusions-Verhältnis (V/Q-Verhältnis) und damit auch der pulmonale Gasaustausch verbessert werden. Vor Beginn der Lagerung ist es wichtig, das Zielareal zu identifizieren, in dem die Ventilation gesteigert werden soll. Bei positiver Druckbeatmung folgen Atemfluss und Ventilation immer dem Weg des geringsten Atemwegswiderstands. Daher werden hochgelagerte Lungenabschnitte, sogenannte &bdquo;non-dependent lung areas“ bei beatmeten Patientinnen und Patienten besser belüftet.11 Wird im Rahmen der Befundung beispielsweise eine Sekretobstruktion in der rechten Lunge festgestellt, so kann eine Seitlagerung auf die linke Seite die Ventilation in der rechten Lunge verbessern und dadurch den Sekretabtransport erleichtern. Bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten sollten die Vitalparameter während des Lagerungsvorganges immer im Auge behalten werden, da neben positiven Effekten auch Nebenwirkungen wie Desaturationen (SpO2 <90 % ), Tachykardie oder Hypertonie auftreten können. Generell wird bei Intensivpatientinnen -patienten mit Covid-19 die intermittierende Halbseitenlage mit 30–45° Oberkörperhochlage für jeweils zwei Stunden empfohlen.7 Bei Patientinnen und Patienten mit moderaten bis schwerem Covid-19-assoziiertem ARDS (PaO2/FiO2 <150 mmHg) empfehlen die aktuellen Behandlungsleitlinien die Bauchlagerung für 16 Stunden, um die Oxygenierung zu verbessern.8 Bei wachen Patientinnen und Patienten sind die aktive Mobilisierung und Vertikalisierung die effektivste Möglichkeit, um das V/Q-Verhältnis zu optimieren.6 Frührehabilitation, wie beispielsweise die Mobilisation in den Querbettsitz, führt zu einem deutlichen Anstieg der funktionellen Reservekapazität (FRC), wodurch einem Alveolarkollaps und der Atelektasenbildung vorgebeugt werden kann. Zusätzlich sind positive Effekte auf das neurologische, kardiovaskuläre und muskuloskelettale System zu erwarten, wodurch sich das Langzeit-Outcome verbessert und die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation reduziert werden kann. Wichtig ist, so früh wie möglich mit der Mobilisierung zu starten. Einige Basiskriterien für den optimalen Zeitpunkt der Erstmobilisierung sind in Tabelle 4 zusammengefasst. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Pneumo_2002_Weblinks_jat_pneumo_2002_s9_tab4_schmidt.jpg" alt="" width="550" height="369" /> &bdquo;Lung volume recruitment“ Neben der Positionierung können Techniken zur Lungenvolumsrekrutierung (LVR) zum Zweck der Verbesserung von Ventilation und Sekretmobilisation eingesetzt werden. Bei wachen Patientinnen und Patienten mit Covid-19, die Instruktionen befolgen können, werden &bdquo;deep breathing exercises“ (DBE) empfohlen, um die Belüftung der Lunge zu optimieren.3 DBE bestehen aus langsamen, tiefen Atemzügen mit maximaler Thoraxexpansion und einer endinspiratorischen Pause von drei bis fünf Sekunden. Nach der vollständigen Exspiration soll die Übung noch mehrmals wiederholt werden, um eine gute Belüftung, vor allem der basalen Lungenabschnitte, zu erreichen. DBE sind bei beatmeten Patientinnen und Patienten nur möglich, wenn druckunterstützte Beatmungsmodi wie &bdquo;assisted spontaneous ventilation“ (ASV) oder &bdquo;pressure-supported ventilation“ (PSV) eingesetzt werden. Bei ASV- oder PSV-Beatmung mit Backup-Atemfrequenz kann es notwendig sein, für den Zeitraum der Therapie die Backup-Frequenz zu reduzieren, um eine Patienten-Respirator-Synchronität zu gewährleisten. Bei druck- oder volumskontrollierten Atemmodi sind DBE häufig nicht sinnvoll einsetzbar. Bei sedierten, nicht mitarbeitsfähigen Patientinnen und Patienten kann Ventilator- Hyperinflation (VHI) herangezogen werden, um das Lungenvolumen zu erhöhen und kollabierte Lungenabschnitte zu öffnen. Im Vergleich zur manuellen Hyperinflation (MHI) mittels Bagging oder Air Stacking kommt die VHI ohne Diskonnektion des Beatmungsgeräts aus und ist somit für infektiöse Patientinnen und Patienten mit Covid-19 besser geeignet.4 Mehrere Studien haben gezeigt, dass VHI und MHI ähnlich effektiv sind in Bezug auf die Erhaltung der Lungencompliance und die Sekretmobilisation.13, 14 Für VHI werden die Beatmungseinstellungen am Respirator nach dem in Tabelle 5 dargestellten Muster adaptiert. Die Durchführung von VHI wird nur für Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten empfohlen, die eine umfangreiche Erfahrung mit der Methode sowie im Umgang mit dem Beatmungsgerät haben. Zur ständigen Überwachung der Vitalparameter sowie zur regelmäßigen Auskultation der Lunge wird geraten. Bei Patientinnen und Patienten mit schwerer hämodynamischer Instabilität sowie bei Pneumothorax oder Thoraxtraumata darf VHI nicht eingesetzt werden.10 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Pneumo_2002_Weblinks_jat_pneumo_2002_s10_tab5_schmidt.jpg" alt="" width="550" height="306" /> Sekretmobilisationstechniken Nach Positionierung und LVR stellen Sekretmobilisationstechniken die dritte Säule in der atemphysiotherapeutischen Betreuung von Intensivpatientinnen und -patienten dar. Die häufig mit Covid-19 assoziierten Krankheitsbilder (z. B. Pneumonie, ARDS) führen nicht typischerweise zu vermehrter Sekretlast. Trotzdem kann es durch Nebendiagnosen (z. B. COPD) sowie durch länger andauernde maschinelle Beatmung mit hohen PEEP-Werten, wie sie derzeit bei Covid-19 empfohlen wird, zu einer verminderten mukoziliären Clearance und Sekretretention kommen. Wie bereits erwähnt, sollte die Diskonnektion des Beatmungsgeräts bei Covid-19-Patienten und -patientinnen in jedem Fall vermieden werden, um die Aerosolbildung zu minimieren. Häufig eingesetzte Sekretmobilisationstechniken wie &bdquo;positive expiratory pressure“ (PEP) oder maschinelle Hustenunterstützung (&bdquo;CoughAssist“) sind daher nicht empfohlen.4 Bei sedierten, nicht kooperationsfähigen Patientinnen und Patienten können stattdessen manuelle Techniken wie Thoraxkompression oder exspiratorische Thoraxvibrationen (&bdquo;expiratory chest wall vibrations“, CWV) verwendet werden. Diese Techniken zielen darauf ab, den Ausatemfluss zu erhöhen, um eine sogenannte &bdquo;airflow bias“ zu erzeugen, wodurch Sekret in Richtung der zentralen Atemwege abtransportiert wird.15 Dort kann es durch endotracheales Absaugen entfernt werden. Es gibt Evidenz, dass manuelle Techniken zur Sekretmobilisation sinnvoll sind,16, 17 wobei zu erwähnen ist, dass ein Teil der Studien auf Tierversuchen beruht. Jene Studien, die am Menschen durchgeführt wurden, berücksichtigen meist nur sehr kleine Fallzahlen und sind in ihrer Methodik inhomogen, was eine eindeutige evidenzbasierte Aussage über die Wirksamkeit manueller Techniken erschwert. Bei wachen beatmeten Patientinnen und Patienten, die Anweisungen folgen können, sind gängige Sekretmobilisationstechniken wie die &bdquo;Active cycle of breathing“-Technik (ACBT) oder manuelle Hustenunterstützung über abdominellen Schub (&bdquo;manually assisted cough“, MAC) zur Steigerung des exspiratorischen Atemflusses anwendbar. Es existiert ausreichend Evidenz für die Wirksamkeit der ACBT, wobei berücksichtigt werden muss, dass nur wenige Publikationen die Wirksamkeit von ACBT bei Patientinnen und Patienten mit maschineller Beatmung untersucht haben.18 Die Effektivität von ACBT bei beatmeten Patientinnen und Patienten kann daher nicht eindeutig belegt werden. MAC scheint laut aktuellen Erkenntnissen den exspiratorischen Atemfluss ähnlich effektiv zu steigern wie maschinelle Hustenunterstützung.19, 20 Hierzu existieren auch ausreichend Daten zu beatmeten Patientinnen und Patienten, wobei sich die meisten Untersuchungen auf neuromuskuläre Erkrankungen fokussieren. Publikationen zu MAC bei beatmeten Patientinnen und Patienten mit den für Covid-19 relevanten Pathologien (Pneumonie, ARDS) fehlen. Wie zuvor erwähnt, wird unabhängig von der gewählten Sekretmobilisationstechnik der Einsatz eines geschlossenen Absaugsystems (&bdquo;closed circuit suction“, CCS) empfohlen, um Sekret aus dem Tubus oder der Trachealkanüle zu entfernen. Zusätzlich kann CCS dabei helfen, ein adäquates PEEP-Level zu halten, was vor allem bei Covid-19-assoziiertem ARDS mit hohen PEEP-Werten die Gefahr des Alveolarkollaps reduzieren kann. Mukolyse Wenn Positionierung, LVR und Sekretmobilisationstechniken unzureichend sind, um eine ausreichende Sekretclearance zu gewährleisten, kann der Einsatz von mukolytischen Medikamenten in Absprache mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten erwogen werden. Hierbei existieren verschiedene Substanzen, die auf eine Verflüssigung von zähem Sekret oder auf eine Herabsetzung der Oberflächenspannung in der Bronchialschleimhaut abzielen. Zu den gebräuchlichsten zählen hypertone Kochsalzlösung, Mannitol, Dornase Alfa oder Acetylcystein.10 Mukolytika können über den Beatmungskreislauf vernebelt (Inhalation) oder direkt in den künstlichen Atemweg eingespritzt werden (Instillation). Die Evidenz zur Wirksamkeit von schleimlösenden Substanzen ist nicht eindeutig gegeben und die meisten Erkenntnisse basieren auf Studien zur zystischen Fibrose (CF).21, 22 Gleichzeitig ist das Auftreten von Nebenwirkungen bisher kaum beschrieben.23 Der Routineeinsatz von Mukolytika ist deshalb nicht empfohlen, kann jedoch bei den oben beschriebenen Fällen oder bei sehr zähem Bronchialsekret in Betracht gezogen werden. Im Allgemeinen sollte zuerst die Vernebelung der Substanzen erwogen werden, da die möglichen schädigenden Effekte einer Instillation von Flüssigkeiten in den Respirationstrakt noch nicht vollständig erforscht sind.24 Unabhängig davon, welches Medikament vernebelt werden soll, muss auch hierbei wieder die Diskonnektion des Beatmungskreislaufs vermieden werden. Es empfiehlt sich daher die Implementierung eines elektrischen Schwingmembranverneblers in den Beatmungsschlauch schon vor Beginn der Beatmung. Diese Vernebler können bei Bedarf auch zur Verabreichung anderer Inhalativa (Bronchodilatatoren, inhalative Kortikosteriode, Antibiotika) eingesetzt werden. Atemmuskeltraining Bei Patientinnen und Patienten mit prolongierter maschineller Beatmung kann es zu einer Herabsetzung der Zwerchfellkraft kommen. Dies ist vor allem dann zu erwarten, wenn die Betroffenen tief sediert und muskelrelaxiert werden müssen, um eine vollständig kontrollierte Beatmung ohne patienteneigene Triggerung durchführen zu können.25 Die Entwöhnung von der maschinellen Beatmung kann durch frühzeitiges inspiratorisches Atemmuskeltraining (IMT) erleichtert werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass IMT die Dauer der maschinellen Beatmung reduzieren kann.26 Zur Durchführung von IMT muss die Patientin/der Patient wach und primär assistiv beatmet sein. Die gängigste Methode für IMT bei beatmeten Patientinnen und Patienten ist die Verwendung von Thresholdgeräten. Diese erfordern jedoch wieder die kurzzeitige Diskonnektion des Beatmungskreislaufs. Bei infektiösen Patientinnen und Patienten mit Covid-19 kann ein IMT durchgeführt werden, indem die Triggersensitivität am Beatmungsgerät adaptiert wird. Dadurch muss die Patientin/der Patient mehr Atemanstrengung aufbringen, um den maschinellen Atemhub auszulösen. Die Einstellung des Triggers (Flusstrigger oder Drucktrigger) ist abhängig vom verwendeten Beatmungsgerät und Beatmungsmodus. Die Dauer und Intensität des IMT sind abhängig von der Patiententoleranz und können von wenigen Atemzügen bis zu einigen Minuten reichen. <h2>Atemphysiotherapeutische Maßnahmen bei nicht invasiv beatmeten Patienten mit Covid-19</h2> Die zuvor beschriebenen therapeutischen Techniken und Maßnahmen zielen auf Patientinnen und Patienten mit invasiver maschineller Beatmung ab. Bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten mit Covid-19, bei welchen ein nicht invasives respiratorisches Management ausreicht, können alle zur Verfügung stehenden atemphysiotherapeutischen Techniken angewandt werden. Bei der Handhabung der NIV sollten die oben beschriebenen Sicherheitsvorkehrungen zur Infektionsprävention eingehalten werden. Zusätzlich ist bei der Verwendung von atemphysiotherapeutischen Geräten (Incentive Spirometer, PEP-Systeme etc.) die Entsorgung noch im Patientenzimmer vorzunehmen.4 Zur Therapie verwendete Devices dürfen den Patientinnen und Patienten bei Verlegung oder Entlassung auf keinen Fall mitgegeben werden. Die Verwendung von Geräten, die bei mehreren Patientinnen und Patienten zum Einsatz kommen (maschinelle Hustenunterstützung, Manometer zur Atemmuskelkraftmessung etc.) sollte vermieden werden. Wenn der Einsatz solcher Geräte notwendig ist, sollten die Reinigung und Desinfektion vorab mit der zuständigen Hygieneabteilung abgesprochen werden. <h2>Zusammenfassung</h2> Das hohe Infektionsrisiko mit SARSCoV-2 schränkt die atemphysiotherapeutischen Maßnahmen bei Patientinnen und Patienten mit maschineller Beatmung teilweise ein. Trotzdem stehen erfahrenen respiratorischen Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten auch für diese Patienten wirksame Techniken zur Verfügung, um sicher und effektiv arbeiten zu können. Die Physiotherapie als Teil des multiprofessionellen Teams auf der Intensivstation kann einen Beitrag zur optimalen medizinischen Versorgung bei schweren und lebensbedrohlichen Verläufen von Covid-19 leisten, um das Outcome für die Betroffenen in Bezug auf Verbesserung und die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation zu reduzieren. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Kluge S et al.: Med Klin Intensivmed Notfmed. 2020; doi. 10.1007/s00063-020-00674-3 2 Wu Z, McGoogan JM: JAMA 2020; doi: 10.1001/jama.2020.2648. [Epub ahead of print] 3 Liang T et al.: Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. (Liang T, ed.). The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine 2020; online: https://covid-19. alibabacloud.com; letzter Zugriff: 30.3.2020 4 Thomas P et al.: Journal of Physiotherapy 2020; online: www.apta.org/ uploadedFiles/APTAorg/News_and_Publications/Latest_News/ News_Items/2020/Physiotherapy_Guideline_COVID-19.pdf; letzter Zugriff: 30.3.2020 5 Krankenhaushygiene und Infekt. 2016; doi: 10.1016/j.khinf.2015.12.024 6 Sosnowski K et al.: Aust Crit Care 2015; doi: 10.1016/j.aucc.2015.05.002 7 Hasibeder W et al.: ICU Therapy Guideline for the Treatment of Patients with a SARS CoV2 Infection 2020; online: www.anaesthesie. news/wp-content/uploads/OEGARI-ICU-Therapy-Guideline-1. pdf; letzter Zugriff: 30.3.2020 8 World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected, WHO 2020; online: https://apps.who.int/iris/handle/10665/330893; letzter Zugriff: 30.3.2020 9 Davidson AC et al.: BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax. 2016; doi: 10.1136/thoraxjnl- 2015-208209 10 Main E, Denehy L: Cardiorespiratory Physiotherapy - Adults and Paediatrics 2016; doi: 10.2307/ 486972 11 Powell FL et al.: Ventilation, Blood Flow, and Gas Exchange. In: Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine 2016; doi:10.1016/b978-1-4557-3383-5.00004-x 12 Hodgson CL et al.: Crit Care 2014; doi:10.1186/s13054-014- 0658-y 13 Jacob W et al.: Nurs Crit Care 2020; doi: 10.1111/ nicc.12498 14 Anderson A et al.: Physiother (United Kingdom) 2015; doi:10.1016/j.physio.2014.07.006 15 Martí JD et al.: Crit Care Med 2013; doi:10.1097/CCM.0b013e3182711b52 16 Oliveira ACO et al.: J Bras Pneumol 2019; doi:10.1590/ 1806-3713/e20180058 17 Ouchi A et al.: Respir Care 2020; doi:10.4187/respcare.07249 18 Lewis LK et al.: Respir Med 2012; doi:10.1016/j.rmed.2011.10.014 19 Avena KDM et al.: J Bras Pneumol 2008; doi:10.1590/S1806-37132008000600008 20 Sivasothy P et al.: Thorax 2001; doi:10.1136/thorax.56. 6.438 21 Strickland SL et al.: Respir Care 2015; doi: 10.4187/respcare.04165 22 Poole P et al.: Cochrane Database Syst Rev 2015; doi:10.1002/14651858.CD001287.pub5 23 Rubin BK: Respiratory Care 2007; 52(7): 859-65 24 American Association for Respiratory Care. AARC Clinical Practice Guidelines. Respir Care 2010; 55(6): 758-64 25 Magalhães PAF et al.: Respir Med 2018; doi:10.1016/j. rmed.2017.11.023 26 Elkins M, Dentice R: J Physiother 2015; doi:10.1016/j.jphys.2015.05.016 </div>

Vielen Dank für Ihr Interesse!

Einige Inhalte sind aufgrund rechtlicher Bestimmungen nur für registrierte Nutzer bzw. medizinisches Fachpersonal zugänglich.

Sie sind bereits registriert?
Loggen Sie sich mit Ihrem Universimed-Benutzerkonto ein:

Sie sind noch nicht registriert?
Registrieren Sie sich jetzt kostenlos auf universimed.com und erhalten Sie Zugang zu allen Artikeln, bewerten Sie Inhalte und speichern Sie interessante Beiträge in Ihrem persönlichen Bereich zum späteren Lesen. Ihre Registrierung ist für alle Unversimed-Portale gültig. (inkl. allgemeineplus.at & med-Diplom.at)

Registrieren

Respiratorische Physiotherapie bei erwachsenen beatmeten Patienten mit Covid-19

Vielen Dank für Ihr Interesse!

Asthmatherapie 2021: gute Daten für die Dreifachkombination

Pulmonale Hypertonie: Was muss der Praktiker wissen?

Zukünftige pharmakologische Therapien bei COPD und Asthma

Respiratorische Physiotherapie bei erwachsenen beatmeten Patienten mit Covid-19

Vielen Dank für Ihr Interesse!

Das könnte Sie auch interessieren:

Asthmatherapie 2021: gute Daten für die Dreifachkombination

Pulmonale Hypertonie: Was muss der Praktiker wissen?

Zukünftige pharmakologische Therapien bei COPD und Asthma

Captcha

Captcha