Klinische Psychologie in der kardiovaskulären Rehabilitation: Ansätze zur praktischen Umsetzung

Patientinnen und Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind häufig von psychischen Beschwerden betroffen. Dies kann die Lebensqualität und die Prognose erheblich beeinträchtigen. Die kardiovaskuläre Rehabilitation bietet durch ihren standardisierten Ablauf eine ausgezeichnete Gelegenheit, diese Beschwerden frühzeitig zu erkennen und deren Mitbehandlung effektiv einzuleiten.

Symptome psychischer Störungen treten bei Patientinnen und Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen häufig auf, wobei vor allem depressive und Angstsymptome stark verbreitet sind. Über verschiedene Gruppen von kardiovaskulären Erkrankungen hinweg zeigt sich eine Jahresprävalenz komorbider psychischer Störungen von etwa 40%.¹ Diese psychischen Symptome sind nicht nur häufig, sondern auch eng mit kardiovaskulären Endpunkten verknüpft. So erhöht eine komorbide Depression beispielsweise die Gesamtmortalität bei kardiovaskulären Patientinnen und Patienten um das Eineinhalbfache, während anhaltende klinisch relevante Angst die kardiovaskuläre Sterblichkeit in der Allgemeinbevölkerung um das 1,4-Fache steigert.¹

Angesichts der hohen Prävalenz und der prognostischen Relevanz psychischer Symptome ist der Einsatz wirksamer Behandlungskonzepte von entscheidender Bedeutung. Eine umfassende Metaanalyse bestätigt die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie zur Reduktion von Depressivität und Angstsymptomen bei Patientinnen und Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit Effektstärken von 0,35 bzw. 0,34.² Basierend auf diesen und weiteren Forschungsergebnissen empfehlen zahlreiche Positionspapiere und Leitlinien die Berücksichtigung und Behandlung psychischer Symptome bei Patientinnen und Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen.^1,3–7

Ein besonders geeigneter Rahmen, um dies umzusetzen, ist die kardiovaskuläre Rehabilitation. Diese bietet durch ihren standardisierten Ablauf, das Zusammenkommen verschiedener Subgruppen mit kardiovaskulären Erkrankungen und den ganzheitlichen Ansatz eine optimale Gelegenheit, psychologische Screenings und entsprechende Interventionen systematisch in die Behandlung zu integrieren. Ziel dieses Artikels ist es daher, praktische Ansätze zur Einbindung klinisch-psychologischer Dienstleistungen in die kardiovaskuläre Rehabilitation aufzuzeigen.

Beispiele praktischer Ansätze

Im Folgenden wird exemplarisch dargestellt, wie und bei welchen Prozessschritten klinisch-psychologische Aspekte und Dienstleistungen in die kardiovaskuläre Rehabilitation integriert werden können. Grundsätzlich soll eine Durchlässigkeit im System erreicht werden, sodass Patientinnen und Patienten in jedem Prozessschritt der Rehabilitation in die klinisch-psychologische Mitversorgung überführt werden können, sofern dies angezeigt ist.

Eintrittstest

Zu Beginn der Rehabilitation findet ein Belastungstest mit einer kardiovaskulären Bestandsaufnahme statt. Diese umfasst unter anderem die Anamnese, eine Spiroergometrie (Belastungs-EKG mit Lungenfunktionstest), ein Ruhe-EKG, ein Echokardiogramm sowie Labortests. Diese erste Statusermittlung bietet eine ideale Gelegenheit, auch das psychische Befinden zu screenen, um im Rahmen einer ganzheitlichen Behandlung psychische Beschwerden wie Depressivität und Angst frühzeitig zu erkennen.

Ein kombiniertes Fragebogenscreening mit dem Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9)⁸ zur Erfassung von Depressivität und dem Generalized Anxiety Questionnaire 7 (GAD-7)⁹ zur Erfassung von Angstsymptomen kann dabei eingesetzt werden. Insgesamt sind 16 Fragen zu beantworten, die mithilfe einer Likert-Skala von 0 bis 3 die Häufigkeit von Symptomen in den letzten zwei Wochen abfragen (z.B. Schwierigkeiten, Sorgen zu stoppen; Schwierigkeiten, sich zu entspannen; wenig Interesse oder Freude an Aktivitäten; Niedergeschlagenheit; Suizidgedanken). Das Ausfüllen dauert in der Regel fünf bis zehn Minuten. Die Summierung der Punktwerte jedes Instruments gibt der Behandlungsperson sofort Aufschluss über das Vorhandensein und die Schwere relevanter psychischer Beschwerden. Ein empirisch definierter Cut-off-Wert von über 7 gilt sowohl für den PHQ-9 als auch für den GAD-7 und weist auf klinisch relevante Symptome hin.^10–13

Die Behandlungsperson kann diese Ergebnisse direkt mit der Patientin oder dem Patienten besprechen und den Besuch einer klinisch-psychologischen Sprechstunde im Rahmen der Rehabilitation empfehlen. Sollte die Patientin oder der Patient klinisch relevante psychische Beschwerden aufweisen und den Wunsch nach einer klinisch-psychologischen Sprechstunde äussern, kann diese bereits beim Eintrittstest von der Ärztin bzw. vom Arzt organisiert werden.

Die Vorteile eines standardisierten und systematischen Fragebogenscreenings umfassen eine erhöhte Sensitivität im Vergleich zum freien Erfragen des psychischen Befindens, die Sicherstellung, dass wichtige Themenbereiche erfasst werden, eine hohe Patientinnen- und Patientenakzeptanz sowie eine bessere Vergleichbarkeit zwischen Personen und über Verlaufsmessungen hinweg.^14,15 Es unterstützt zudem die Indikationsstellung und Behandlungsentscheidungen, basierend auf empirisch definierten Cut-off-Werten. Ein weiterer Vorteil ist die potenzielle Effizienzsteigerung, da die Patientinnen und Patienten die Fragebögen grösstenteils selbstständig ausfüllen können und nur minimale Unterstützung benötigen. Während die Fragebögen ausgefüllt werden, kann die Behandlungsperson bereits mit der Dokumentation der Sprechstunde beginnen.

Programmeinführung

Nach dem Eintrittstest und zu Beginn des Rehabilitationsprogramms erhalten die Teilnehmenden eine Einführung in das Programm. Dabei werden die Inhalte und der Ablauf des Programms konkret vorbesprochen. Im stationären Setting findet dies in Einzelgesprächen oder Kleingruppen statt, da die Teilnehmenden zu unterschiedlichen Zeiten eintreten. Im ambulanten Setting erfolgt die Einführung oft in Gruppen mit einem festen Einführungstermin (z.B. einmal pro Woche).

Die klinisch-psychologischen Angebote können im Rahmen dieser Einführung als Teil des multimodalen Behandlungsansatzes vorgestellt werden. Wichtige Themenbereiche der klinischen Psychologie, die in der Einführung besprochen werden können, sind in Tabelle 1 ersichtlich. Das Besprechen dieser Themenbereiche dauert in der Regel fünf bis zehn Minuten.

Fachvorträge

Im Verlauf der Rehabilitation können Fachvorträge mit psychologischen Inhalten stattfinden, die von einer Psychologin oder einem Psychologen gehalten werden. Dabei ist es sinnvoll, vor allem die übergeordneten Themenbereiche «psychosoziale Risikofaktoren» (z.B. Stress, Persönlichkeitsaspekte, Substanzkonsum) sowie «psychische Belastungsreaktionen» (z.B. Angst, Depressivität, Schlafprobleme) zu thematisieren. Mit einem oder mehreren Vorträgen zu diesen Themenbereichen können den Patientinnen und Patienten während der Rehabilitation grundlegende psychologische Informationen vermittelt werden, die zur Förderung der Gesundheitskompetenz beitragen sollen.

Zudem haben die Patientinnen und Patienten die Möglichkeit, den Vortrag zu nutzen, um Fragen zu psychologischen Themen an die Fachperson zu stellen. Auch hier wird auf das Angebot für Einzelsprechstunden aufmerksam gemacht, um eine umfassende Unterstützung zu gewährleisten, falls diese nötig ist.

Abschlusstest

Zum Ende des Rehabilitationsprogramms findet in der Regel ein Abschlusstest statt, in welchem analog zum Eintrittstest eine erneute kardiovaskuläre Standortbestimmung mit Spiroergometrie etc. stattfindet. Auch hier können die psychologischen Variablen erneut mit dem PHQ-9 und GAD-7 erfasst werden, um sowohl Veränderungen zu messen als auch Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die weiterhin auffällige Symptome zeigen. Falls Personen mit auffälligen Werten zu diesem Zeitpunkt noch keine klinisch-psychologische Behandlung erhalten, kann gemeinsam besprochen werden, wie eine entsprechende Anbindung organisiert wird. Dies kann beispielsweise eine direkte Anmeldung beim internen kardiopsychologischen Dienst sein, falls ein solcher vorhanden ist (z.B. bei einer ambulanten Rehabilitation in einem grösseren Zentrum) oder über die Hausärztin in der klinisch-psychologischen/psychiatrischen Grundversorgung (z.B. am Ende der stationären Rehabilitation). Dabei kann im Austrittsbericht, welcher an die Hausärztin geht, vermerkt werden, dass aufgrund der psychischen Symptomatik eine Anbindung an eine klinisch-psychologische/psychotherapeutische oder psychiatrische Fachperson empfohlen wird.

Ablauf Einzelsprechstunden

Nimmt eine Patientin oder ein Patient im Verlauf der Rehabilitation eine klinisch-psychologische Sprechstunde wahr, findet typischerweise ein Erstgespräch statt, in dem sich die klinisch-psychologische Fachperson ein Bild der vorherrschenden Beschwerden sowie der Fragen und Ziele der Patientin oder des Patienten macht. Gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten wird besprochen, welche Behandlungsangebote im Rahmen der Rehabilitation und darüber hinaus bestehen. Dies hängt selbstverständlich von den verfügbaren Ressourcen und Kooperationsmöglichkeiten für Nachbehandlungen ab.

Aufgrund der begrenzten Zeitdauer der Rehabilitation, stationär typischerweise ungefähr drei Wochen und ambulant zwölf Wochen, ist aus psychologischer Sicht während der Rehabilitation ausschliesslich eine Kurzzeitintervention möglich. Die zentralen Inhalte können sich nach dem 4-A-Prinzip richten, welches in Tabelle 2 aufgeführt ist. Eine solche Kurzzeitintervention umfasst je nach vorhandenen Beschwerden, Fragen und Zielen ungefähr zwei bis fünf Sitzungen. Dabei können je nach Situation und Bedarf auch Angehörige miteinbezogen werden.

Aspekte der Nachbehandlung

Ist eine längerfristige Behandlung nötig, kann diese bei vorhandenen Ressourcen im internen kardiopsychologischen Dienst erfolgen, etwa im Falle einer ambulanten Rehabilitation, die in ein grosses Zentrumsspital integriert ist. Sind entsprechende Ressourcen oder Dienste nicht vorhanden, wird die längerfristige Behandlung psychischer Beschwerden an die psychologische oder psychiatrische Grundversorgung weitergegeben. Es empfiehlt sich, die Hausärztin darüber zu informieren, wenn eine Weiterbehandlung psychischer Beschwerden angezeigt ist, beispielsweise bei einer anhaltenden depressiven Episode oder Panikstörung. Je nach Symptomatik und Bedarf kann dann gemeinsam mit der Hausärztin die weiterführende Behandlung organisiert und umgesetzt werden, beispielsweise eine psychopharmakologische Mitbehandlung oder die Anbindung an eine niedergelassene psychologische Psychotherapeutin oder eine Psychiaterin.

Interdisziplinäre Integration und Ausblick

Ein multimodaler, integrativer Ansatz im interdisziplinären und interprofessionellen Setting der Rehabilitation setzt voraus, dass alle Fachpersonen ein Bewusstsein für die wichtigen Aspekte entwickeln, die die anderen Fachbereiche betreffen. Dies gilt natürlich auch für die psychologischen Themen. Die Patientin oder der Patient soll die Möglichkeit haben, in allen Fachbereichen (z.B. Physiotherapie/Sporttherapie, Pflegeschaft, Sozialberatung, Ernährungsberatung, Ärzteschaft) anzusprechen, wenn auch psychische Beschwerden bestehen und ein entsprechendes Unterstützungsangebot gewünscht ist. Zu jedem Zeitpunkt während der Rehabilitation soll dadurch die Zugänglichkeit zu psychologischen Dienstleistungen gewährleistet werden.

Psychologische Eins-zu-eins-Interventionen zur Behandlung psychischer Beschwerden sind in Bezug auf das nötige Personal ressourcenintensiv. Entsprechendes Fachpersonal ist eine Grundlage zur Umsetzung der oben genannten Ansätze. In der Praxis kann solches Personal jedoch in spezifischen Fällen nur begrenzt oder gar nicht vorhanden sein, was entsprechende Grenzen in der Anwendung solcher Konzepte setzt. Die Herausforderung besteht darin, mit zunehmendem Fachkräftemangel die richtige Menge an Ressourcen den «richtigen» Patientinnen und Patienten zuzuordnen.

Ein verstärkter Fokus auf Gruppenangebote und die Digitalisierung von Inhalten durch «blended treatment» sind Ansätze, die in Zukunft möglicherweise an Bedeutung gewinnen könnten. Bei einem «blended treatment» können bestimmte Informationen von Patientinnen und Patienten selbstständig über das Smartphone, Tablet oder den Computer bearbeitet werden und ergänzen die Face-to-Face-Behandlung. Beispiele für solche Inhalte sind psychoedukative Informationen oder Instruktionen für Entspannungsübungen. Ziel wäre es dabei, über ein Stepped-Care-Modell⁷ das Ausmass an Ressourcen, das die Patientin oder der Patient benötigt, der Qualität und Intensität der psychischen Beschwerden besser anzupassen – von leichten Beschwerden, die mit niederschwelligen Angeboten wie gezieltem Infomaterial bearbeitet werden können, bis hin zu schweren psychischen Störungen, die eine intensive, multidisziplinäre und stationäre Behandlung erfordern.

Fazit

Psychische Beschwerden treten bei Patientinnen und Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen häufig auf und können die wahrgenommene Lebensqualität sowie die Prognose erheblich verschlechtern. Die kardiovaskuläre Rehabilitation bietet durch ihren strukturierten Ablauf und das Zusammenkommen vieler Patientinnen und Patienten eine hervorragende Gelegenheit, psychische Beschwerden frühzeitig zu erkennen und entsprechende Behandlungsschritte einzuleiten. In Anbetracht der begrenzten Dauer der Rehabilitation liegt der Fokus aus psychologischer Sicht auf Kurzzeitinterventionen. Sind ausgeprägte und anhaltende psychische Beschwerden vorhanden, sollte eine Unterstützung bei der Anbindung an nachfolgende Behandlungsangebote gewährleistet werden. Dazu zählen unter anderem die Koordination mit der Hausärztin sowie die Information über geeignete Nachsorgeangebote.

Literatur: