Le lambeau pédiculé antéro-latéral de cuisse comme option de reconstruction

Les lambeaux perforants pédiculés sont devenus une option moderne pour la reconstruction du tissu mou. Leurs avantages sont multiples: ils présentent une morbidité moindre de la zone donneuse, ne nécessitent pas d’anastomose microvasculaire tout en étant polyvalents et fiables. Nous vous faisons part ici de notre expérience en matière de reconstruction de la région génitale abdomino-inguinale.

Les pertes de substances dans la région du périnée, du bas ventre et génitale représentent un défi pour les chirurgiens. Elles résultent souvent de résections tumorales, d’infections ou de traumatismes. Elles sont de taille considérable et s’accompagnent de lésions correspondantes du tissu environnant. Cette région est exposée à de fortes contraintes mécaniques en position assise ou allongée. Nous présentons ici les résultats avec un lambeau pédiculé antérolatéral de cuisse («anterolateral thigh», ALT)¹ pour la reconstruction de cette région, tel qu’il est décrit dans la littérature dans seulement quelques grandes publications.

Résultats de 4 années d’expérience

Nous avons mené une étude descriptive rétrospective de mars 2014 à octobre 2018 à l’Hôpital universitaire de Zurich sur l’utilisation de lambeaux ALT pédiculés pour la couverture de perte de substance de tissu mou au niveau du périnée, du bas ventre et de la région génitale. À cet effet, nous avons recueilli des données sur l’âge, le sexe, l’origine de la perte de substance, la taille et la composition du lambeau ainsi que des données de suivi. Nous avons classé les complications post-opératoires selon la classification de Clavien-Dindo.² Cette étude a été menée en accord avec la Commission d’éthique cantonale du canton de Zurich.

Au cours de la période mentionnée, 19 reconstructions avec lambeaux ALT pédiculés ont été réalisées à l’Hôpital universitaire de Zurich sur 15 patients, dont 11 lambeaux fascio-cutanés et 8 lambeaux myocutanés. La moyenne d’âge numérique des patients était de 69 ans. Dans 13 cas, l’origine de la perte de substance était une résection tumorale et dans 2 cas, il s’agissait d’une perte de substance due à la gangrène de Fournier. Dans 5 cas, la perte de substance s’étendait au bas ventre et dans 14 cas à la région périnéale/génitale. Des lambeaux ALT bilatéraux ont été utilisés chez 4 patients pour reconstruire la perte importante et complexe de substance de tissu mou. Le suivi médian était de 6 mois. Dans 7 cas, les complications ont été classées comme étant de grade II ou plus selon la classification de Clavien-Dindo, et ont pu être traitées de manière conservatrice. Il n’y a pas eu de complications de grade supérieur à IIIb, les complications nécessitant une intervention chirurgicale étant un sérome ou une déhiscence de la plaie dans 3 cas chacun, une nécrose partielle du lambeau et une perte du lambeau dans 1 cas chacun. Bien que toutes les reconstructions aient été complexes et réalisées sur des patients présentant de multiples comorbidités, 18 des 19 lambeaux ont abouti à une reconstruction réussie sans morbidité à long terme sur le site donneur.

Exemple de cas

Nous prenons l’exemple d’une patiente de 74 ans présentant une perte de substance périanale de tissu mou après résection d’un carcinome épidermoïde du vagin, une déhiscence des sutures étant apparue en postopératoire avec présence d’une colonisation à Pseudomonas (Fig. 1A). Nous avons planifié un lambeau ALT fascio-cutané pédiculé à gauche de 20x6cm (Fig. 1B). Le lambeau a ensuite été mis en position à l’emplacement de la perte de substance et les pointes de la broche ont été désépithélialisées pour être enfoncées comme plombage en profondeur pour créer un support péri-urétral (Fig. 1C). Au suivi à 3 mois (Fig. 1D), la patiente avait retrouvé sa continence.

© USZ

Fig. 1:Patiente de 74 ans présentant une perte de substance du tissu mou périanal: (A) déhiscence de la suture après résection d’un carcinome épidermoïde du vagin, (B) dessin de la planification préopératoire d’un lambeau pédiculé fascio-cutané de cuisse, (C) peropératoire après orientation du lambeau, (D) suivi à 3 mois

Mise en place et domaines d’application

L’objectif de notre analyse rétrospective était de montrer la diversité qu’offre le lambeau ALT pédiculé dans les reconstructions du tissu mou dans la région du bas ventre, périanale et génitale. Sur la base de notre analyse, le lambeau ALT pédiculé a permis une couverture adéquate de la perte de substance importante dans ces régions et a rempli l’objectif de restauration de la forme et de la fonction. Depuis que Song et al.¹ ont rapporté pour la première fois l’utilisation d’un lambeau ALT en 1984, cette technique s’est établie pour la reconstruction du tissu mou dans tout le corps, car le lambeau peut être composé de diverses manières et présente une faible morbidité de la zone donneuse.³ En raison de l’expérience précoce en matière de lambeaux ALT libres et de son étendue pour la reconstruction du tissu mou de la tête et du cou, le lambeau ALT pédiculé est entré dans l’arsenal de la chirurgie plastique.⁴

Bien que le lambeau ALT pédiculé ne soit pas encore utilisé dans la même mesure que le lambeau ALT libre, il a déjà été utilisé avec succès pour la reconstruction des régions adjacentes à la zone donneuse.⁵ En 2012, Kayano et al. ont comparé les résultats des lambeaux ALT libres et pédiculés dans les reconstructions complexes de la paroi abdominale et ont constaté que seule la durée de l’intervention était plus longue avec les lambeaux ALT libres en raison des anastomoses microvasculaires nécessaires et qu’il n’y avait aucune autre différence statistiquement significative.

Région génitale abdomino-inguinale

La reconstruction des pertes de substances du tissu mou du périnée, du bas ventre et de la région génitale représente un défi particulier pour la chirurgie plastique, car les plaies dans ces régions sont souvent étendues, pré-irradiées ou contaminées. Souvent, les occlusions primaires ou secondaires, les greffes de peau et même les plasties locales par lambeaux ne permettent pas de restaurer la forme et la fonction de manière adéquate.

Compte tenu de l’emplacement et de la taille des pertes de substances de notre cohorte, ainsi que de l’irradiation préalable fréquente des tissus environnants, nous avons exclu les lambeaux musculaires comme option de reconstruction. D’autres lambeaux régionaux se trouvaient souvent dans des zones pré-irradiées ou auraient nécessité un changement de position peropératoire. En outre, des alternatives, comme le lambeau du grand droit, étaient parfois exclues en cas de stomie préexistante.

L’utilisation du lambeau ALT pédiculé pour la reconstruction de ces pertes de substances offre une zone cutanée sûre à proximité de la perte ainsi qu’un long pédicule qui permet un arc de rotation large et une grande portée. Le lambeau ALT peut en outre être combiné avec des parties du muscle vaste latéral afin de gagner en volume.⁷ Le fascia lata peut également être intégré afin d’obtenir, par exemple, une plus grande stabilité lors d’une reconstruction de la paroi abdominale. Parmi les inconvénients du lambeau ALT figurent la grande variabilité de la vascularisation de certains perforateurs entre les différents patients ainsi que son volume prononcé chez les patients obèses.⁸

Nos conclusions

Le lambeau ALT pédiculé est très bien adapté, en raison de sa polyvalence, à la reconstruction des pertes de substances du périnée, du bas ventre et de la région génitale. Ses avantages résident dans la longueur du pédicule vasculaire ainsi que dans la possibilité de varier sa taille et sa composition. En raison de l’emplacement, des reconstructions tridimensionnelles sont souvent nécessaires, pour lesquelles le lambeau ALT présente de nombreux atouts. Il se caractérise par une faible morbidité de la zone donneuse, raison pour laquelle nous réalisons des lambeaux bilatéraux plutôt que de grands lambeaux unilatéraux, tels que décrits dans la littérature en cas de pertes de substances importantes.