Hotspots und Altbekanntes rund um den Sonnenschutz
<p class="article-intro">Zumindest in der westlichen Welt ist eine dramatische Zunahme von Hautkrebserkrankungen zu verzeichnen. Im Falle der nicht-melanozytären Tumore der Haut („nonmelanoma skin cancer“, NMSC) kann man sogar von einem epidemischen Ausmaß an (Neu-)Erkrankungen sprechen. Das Bewusstsein für die Wichtigkeit von Photoprotektion ist hoch, dennoch mangelt es vielfach an der korrekten Umsetzung.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Sonnenschutzmittel sind ein wirksamer Teil der Photoprävention, ersetzen die anderen Schutzmaßnahmen aber nicht.</li> <li>Persönliche UV-Empfindlichkeit, Anwendungsbereich, kosmetischer Hauttyp und eventuelle Dermatosen bestimmen die Wahl des geeigneten Sonnenschutzmittels.</li> <li>Beratung über Auswahl und korrekte Anwendung von Sonnenschutzmitteln gehört zum Berufsbild und in die Hände von Dermatologen.</li> </ul> </div> <p>Die hohe Prävalenz und Inzidenz von Hauttumoren hängt mit der beabsichtigten Sonnenexposition der hellhäutigen Weltbevölkerung als Folge der Lebensstiländerung seit der Mitte des 20. Jahrhunderts zusammen. Dies verdeutlicht die Wichtigkeit rationaler Sonnenschutzmaßnahmen, war doch das Wissen über die negativen Auswirkungen der UV-Strahlung auf die Hautgesundheit zum Zeitpunkt des Paradigmenwechsels von nobler Blässe zu „tanned is beautiful“ noch sehr lückenhaft. Dementsprechend gering war die Kenntnis über Photoprotektion und Sonnenschutzmittel, wie sie uns heute zur Verfügung stehen.<br /> Parallel zur übermäßigen Sonnenexposition der hellen Weltbevölkerung kam es auch zu einem enormen Wissenszuwachs um deren deletäre Auswirkungen auf die Haut (Photokarzinogenese, -immunsuppression und -degeneration [Hautalterung]). Als indirekte Folge begannen weltweit Dermatologen sehr bald vor der übermäßigen UV-Exposition zu warnen und sinnvolle UV-Schutzmaßnahmen (Photoprävention) zu propagieren. Unbestritten gehören dazu auch moderne Sonnenschutzmittel, für deren photoprotektive Wirksamkeit reichlich Evidenz vorliegt.<sup>1, 2</sup> Der von der Industrie geförderten Sichtweise, dass Sonnenschutzmittel für Photoprotektion schlechthin stehen, muss von uns Dermatologen massiv widersprochen werden. Der Slogan von „safe tanning“ mithilfe von Sonnencreme und Sonnenmilch ist und bleibt ein gefährlicher Irrweg. Extrinsische Photoprotektion ist in Wirklichkeit sehr komplex, beginnt bei der realistischen Selbsteinschätzung der persönlichen Sonnenempfindlichkeit und reicht bis zur richtigen Anwendung von Sonnenschutzmitteln (Tab. 1).<br /> Der Tatsache, dass es sich bei Entwicklung und Vertrieb von Sonnenschutzmitteln um ein „billion dollar business“ handelt, verdanken wir, dass Sonnenschutzmittel das ganze Jahr über verfügbar sind und es kaum einen Supermarkt gibt, der nicht zumindest ein kleines Sortiment an Sonnenschutzmitteln für seine Kunden bereithält. Wer die spannende Geschichte des Sonnenbadens nachlesen möchte, dem sei das kurzweilige und reich illustrierte Buch von Simone Tavenrath „So wundervoll sonnengebräunt“ (Jonas-Verlag 2000) empfohlen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Derma_2001_Weblinks_jat_derma_2001_s36_tab1_maier.jpg" alt="" width="550" height="655" /></p> <h2>Wirksamer Sonnenschutz</h2> <p>Effiziente Photoprotektion setzt voraus, dass die Maßnahme vor allen negativen Auswirkungen der UV-Strahlung schützt. Bedingt durch die Erythem-basierte Bestimmung des Sonnenschutzfaktors (SPF) denken wir noch immer zu Erythem-bezogen. Es ist bestens bekannt, dass bereits UV-Dosen weit unter der Erythemschwelle zu Hautalterung führen und photosensitive Hauterkrankungen auslösen, vom kumulativen Effekt über ein ganzes Leben hinweg ganz zu schweigen. Als Dermatologen müssen wir uns auch bewusst sein, dass es Personengruppen mit einem hohen UVSchutzbedarf gibt (Tab. 2).<sup>3–6</sup> Sie benötigen eine besonders intensive Information über photoprotektive Maßnahmen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Derma_2001_Weblinks_jat_derma_2001_s37_tab2_maier.jpg" alt="" width="800" height="829" /></p> <h2>Wissenswertes zu Sonnenschutzmitteln</h2> <p>Für den Europäischen Wirtschaftsraum befasst sich die Empfehlung der Kommission vom 22. September 2006 über die Wirksamkeit von Sonnenschutzmitteln und diesbezügliche Herstellerangaben (2006/647/EG) mit Sonnenschutzmitteln. In Österreich ist diese Richtlinie im Codexkapitel B 33 Kosmetische Mittel des Österreichischen Lebensmittelbuchs (IV. Auflage) umgesetzt. „Sonnenschutzmittel im Sinne dieses Abschnittes sind kosmetische Mittel gemäß § 3 Z 8 LMSVG, die ausschließlich oder überwiegend dazu bestimmt sind, die Haut mittels UV-Filter vor UV-Strahlung zu schützen.“<br /> Sie müssen sowohl vor der kurzwelligen UV-B-Strahlung (280–300 nm) als auch vor der langwelligen UV-A-Strahlung (321–400 nm) schützen. Von einem Sonnenschutzmittel darf erst ab einem SPF von ≥6 gesprochen werden. Schutz vor infraroter oder sichtbarer Strahlung ist nicht gefordert. Der Schutz vor der Erythem auslösenden UV-B-Strahlung wird durch den LSF (Lichtschutzfaktor, „sun protection factor“, SPF) quantifiziert. Er gibt an, um wievielmal länger sich eine geschützte Person in der Sonne aufhalten kann, ohne ein Erythem zu entwickeln, als ungeschützt. Der UV-ASchutz wird als PFA („protection factor A“) deklariert. Da UV-A um sehr viel weniger erythematogen ist als UV-B, muss die Bestimmung nach anderen Testmethoden erfolgen. Im Codexkapitel sind dafür die „Permanent pigment darkening“(PPD)-Methode als In-vivo-Testverfahren oder eine international anerkannte In-vitro- Methode (z. B. australische/neuseeländische Norm) beschrieben.</p> <h2>Schutzkategorie statt Schutzfaktor</h2> <p>Im Unterschied zu der früher üblichen Deklaration konkreter Schutzfaktoren verlangt die Empfehlung der EU nur die Angabe von Schutzkategorien (niedriges Schutzniveau SPF 6–14,99, mittleres 15–29,9, hohes 30–59,9, sehr hohes 50+, entspricht ≥60). Damit der Schutz ausgewogen ist, muss die sogenannte kritische Wellenlänge mindestens 370 nm betragen. Damit wird gewährleistet, dass das Sonnenschutzmittel auch vor der tief in die Dermis eindringenden UV-A-Strahlung ausreichend schützt. Die Schutzwirkung entfaltet ein Sonnenschutzmittel jedoch nur, wenn es der Konsument an allen exponierten Hautarealen gleichmäßig und in der korrekten Schichtdicke von 2,0 mg/cm<sup>2</sup> aufträgt.<br /> Moderne Sonnenschutzmittel sind komplexe Gebilde, deren einzelne Komponenten in Wechselwirkung zueinander stehen. Die aktiven Inhaltsstoffe sind absorbierende (chemische) und reflektierende (physikalische) Filter. Meist wird der UV-filternde Effekt durch eine Kombination aus verschiedenen UV-Filtern erzielt. Diese Filter sind in Mengen bis zu einer höchstzulässigen Konzentration in ein Vehikel eingebracht, zusammen mit sogenannten Parastoffen (Konservierungsstoffe, Emulgatoren, Stabilisatoren, Duftstoffe, Antioxidanzien). Damit ein Sonnenschutzmittel mit hoher UV-Protektion, galenischer Exzellenz und Anwenderfreundlichkeit entsteht, braucht es viel technisches Wissen und den „Glückswurf des Entwicklers“.<br /> Bis jetzt ist es nicht gelungen, die Forderung nach stabilen UV-Filter-Kombinationen in der EU-Empfehlung zu verankern. Absorbierende Filtersubstanzen sind in der Regel organische Moleküle mit polyzyklischen Grundstrukturen. Einige von diesen Substanzen werden aufgrund der konjungierten Doppelbindungen durch UV-Strahlung verändert und sie verändern dadurch ihre absorbierenden Eigenschaften („photoinactivation“).<sup>7</sup> Die Industrie trägt diesem Phänomen – allerdings nur bedingt – Rechnung und bestimmt die Schutzfaktoren erst nach einer Vorbestrahlungszeit. Damit wird der Verlust an Filterwirkung mit eingerechnet. Die Tatsache, dass diese Abbauprozesse – mit den daraus resultierenden photodegenerierten Metaboliten – bei der alltäglichen Anwendung jedoch auf der Haut des Konsumenten entstehen, bleibt damit aber vollkommen unberücksichtigt! Damit ist die photobiologisch relevante Forderung, ausschließlich stabile Filter bzw. Filterkombinationen zum Einsatz in Sonnenschutzmitteln zuzulassen, weiterhin nicht erfüllt. (H. Maier, persönl. Mitteilung)</p> <h2>Licht- und Schattenseiten von Sonnenschutzmitteln</h2> <p>Auch Sonnenschutzmittel haben „Schattenseiten“. Das Spektrum der negativen Auswirkungen von Sonnenschutzmitteln reicht von der Verleitung zu falschem Sicherheitsgefühl bis zur Umwelttoxizität dieser kosmetischen Produkte (Tab. 3). Trotz aller berechtigter Kritik muss jedoch festgehalten werden, dass die Evidenz für die Wirksamkeit von Sonnenschutzmitteln als UV-Präventivmaßnahmen nicht anfechtbar ist. Daran kann auch der Hype um Vitamin D als „alleinige Maßnahme gegen alle möglichen Gesundheitsprobleme des modernen Menschen“ nichts ändern. Die Anwendung von Sonnenschutzmitteln gehört demnach – neben dem richtigen Sonnenverhalten – zu den Pflichtübungen hellhäutiger Menschen bei beruflicher oder freizeitbedingter UV-Exposition. Nur auf den Galapagos-Inseln gilt Eincremen mit Sonnenschutzmitteln als verpönt, kommt es doch durch das Festkleben von Samen im Sonnencremefilm zum Transfer von endemischen Pflanzen in ein anderes Ökosystem.<sup>8</sup><br /> Ganz oben auf der Liste der negativen Aspekte im Zusammenhang mit Sonnencreme & Co. stehen die Überschätzung der Schutzwirkung dieser kosmetischen Mittel und das sich daraus ableitende Fehlverhalten („false sense of security“). An zweiter Stelle rangiert bereits die fehlerhafte Anwendung der Produkte. So zeigen Studien und Erfahrung, dass nicht alle Hautareale geschützt werden, dass wiederholtes Auftragen unterbleibt und die Auftragsmenge weit unter der geforderten Schichtdicke zurückbleibt.<sup>9</sup> Nur so lässt sich erklären, warum eine mehrköpfige Familie im einwöchigen Badeurlaub mit einer 200-g-Tube das Auslangen findet. Männer und Außenarbeiter lehnen die Anwendung von Sonnenschutzmitteln häufig ab. Während Männer dem Eincremen generell skeptisch gegenüberstehen, empfinden Außenarbeiter das Verkleben von Ernte- bzw. Baustaub mit dem Sonnenschutzmittelfilm als besonders unangenehm.<sup>10, 11</sup><br /> Wie bei allen anderen Externa besteht die Möglichkeit einer Kontaktsensibilisierung durch Inhaltsstoffe. Chemische UVFiltersubstanzen können als Photosensibilatoren wirken und dadurch photoallergische bzw. phototoxische Reaktionen auslösen. Seit Langem ist bekannt, dass dies bei photoinstabilen Filtern bzw. Filterkombinationen häufiger der Fall ist als bei photostabilen Filtern.<sup>12</sup><br /> Klinisch zeigen sich diese Unverträglichkeitsreaktionen als Dermatitis. Vielfach werden diese Reaktionen als Hitzeausschlag, Sonnenallergie oder Nahrungsmittelallergie durch die fremdartige Küche am Urlaubsort fehldiagnostiziert, sodass die Dunkelziffer hoch ist.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Derma_2001_Weblinks_jat_derma_2001_s38_tab3_maier.jpg" alt="" width="250" height="328" /></p> <h2>Nanopartikel</h2> <p>Vor einigen Jahren bewegte das Thema Nanotechnologie sowohl die Sonnenschutzmittelhersteller als auch die Konsumentenvertreter. Titandioxid (TiO<sub>2</sub>) und Zinkoxid (ZnO) wurden in Form von Nanopartikeln den Sonnenschutzmittelemulsionen beigegeben und die Sorge war groß, dass Teilchen in dieser Größenordnung durch die Haut penetrieren und auch intrazellulär abgelagert werden. Heute ist bekannt, dass Nanopartikel intakte menschliche Haut nicht durchdringen. Wie es sich aber bei Haut mit Barriereschaden verhält, ist noch nicht bekannt. Allerdings scheint eher die ungewollte Verklumpung von Nanopartikeln zu Metalloxid-Agglomeraten, welche die Homogenität der UV-Filter-Verteilung in der Emulsion beeinträchtigen, das vorrangige Problem darzustellen.</p> <h2>Hormonelle Wirkung chemischer Inhaltsstoffe</h2> <p>Als die Gruppe von Schlumpf M et al.<sup>13</sup> ihre Arbeit über die endokrine Toxizität verschiedener chemischer UV-Filter veröffentlichte, ging ein Aufschrei durch die Sonnenschutzmittel-Branche. Bestimmte chemische Filter entfalten aufgrund der Verwandtschaft ihrer polyzyklischen Grundstruktur mit Steroidhormonen östrogene Wirkung. Bei Ratten stellten die Autoren ein signifikantes Uteruswachstum fest. Wenig später relativierte Schlumpf ihre primär harte Aussage, die Sensibilisierung der europäischen Behörden führte aber zum Verbot einiger UVFilter. Derzeit ist eine Diskussion um Octocrylen entbrannt (Tab. 4).<br /> Ein „heißes Eisen“ ist die Ökotoxizität von Sonnenschutzmitteln. Sowohl chemische als auch physikalische UV-Filter kumulieren in den Badegewässern und kommen über Mikroorganismen und Fische in die Nahrungskette des Menschen. Dies gilt auch für bestimmte Parastoffe wie Polyvinylpyrrolidon (PVP) und Polyurethan (PU), die als Stabilisatoren in den Emulsionen für Stabilität der Sonnenschutzmittelpräparate sorgen. Beide sind chemisch gesehen Polymere und zählen damit zum sogenannten „Mikroplastik“.<br /> „Permanent UV-protection“ ist aufgrund der breiten Verfügbarkeit pflegender Kosmetika mit hoher UV-Schutzwirkung leicht zu bewerkstelligen. Medizinisch gesehen wäre dies aber ebenso eine Sackgasse wie die Ächtung von Sonnenschutzmitteln. Täglicher Sonnenschutz würde die prekäre Situation des Vitamin-D-Mangels in der Bevölkerung noch weiter verschärfen. Das Thema Sonnenschutz und Vitamin D bedarf aber einer eigenen Abhandlung, da es den Rahmen des vorliegenden Beitrages sprengen würde; zu umfassend ist die einschlägige Literatur und zu stark divergieren hier die Meinungen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Jatros_Derma_2001_Weblinks_jat_derma_2001_s40_tab4_maier.jpg" alt="" width="800" height="915" /></p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Regelmäßige aktuelle und objektive Bewertungen mit medizinischem Schwerpunkt für jede neue Generation von Sonnenschutzmitteln sind seit dem Erlöschen der von Sylvia Schauder herausgegebenen Göttinger-Liste<sup>14</sup> nicht mehr verfügbar. In unregelmäßigen Abständen veröffentlichen Konsumentenschutzorganisationen (Stiftung Warentest in Deutschland, Verein für Konsumenteninformation und Arbeiterkammern in Österreich) Testergebnisse über Sonnenschutzmittel. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Sonnenschutzmittel die Palette der UV-Präventivmaßnahmen sinnvoll ergänzen, die anderen Methoden jedoch keinesfalls ersetzen. Regelmäßige aktuelle und objektive Bewertungen mit medizinischem Schwerpunkt für jede neue Generation von Sonnenschutzmitteln sind seit dem Erlöschen der von Sylvia Schauder herausgegebenen Göttinger-Liste<sup>14</sup> nicht mehr verfügbar. In unregelmäßigen Abständen veröffentlichen Konsumentenschutzorganisationen (Stiftung Warentest in Deutschland, Verein für Konsumenteninformation und Arbeiterkammern in Österreich) Testergebnisse über Sonnenschutzmittel. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Sonnenschutzmittel die Palette der UV-Präventivmaßnahmen sinnvoll ergänzen, die anderen Methoden jedoch keinesfalls ersetzen.</p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> Thompson SC et al.: N Engl J Med 1993; 329(16): 1147-51 <strong>2</strong> Sanchez G et al.: Cochrane Database of Systematic Review 2016 <strong>3</strong> Ippen H und Goerz G: Eigenverlag H Ippen, Düsseldorf, 1974 <strong>4</strong> Wiedemann HR und Kunze J: Stuttgart, Schattauer, 1995 <strong>5</strong> Moss D und Savin J: Blackwell Science, Oxford, 1995 <strong>6</strong> Altmeyers Enzyklopädie, www.enzyklopaedie- dermatologie.de, letzter Zugriff: 26.01.2020 <strong>7</strong> Maier H et al.: J Invest Dermatol 2001; 117(2): 256-62 <strong>8</strong> Dirmaier V.: Die Presse, 2019 <strong>9</strong> Maier H et al.: Br J Dermatol 2003; 148(4): 763-9 <strong>10</strong> Weihs P et al.: Photochem Photobiol 2013; 89(4): 1004-7 <strong>11</strong> Maier H et al.: Wien, SVB Eigenverlag, 2009 <strong>12</strong> Neumann NJ und Schauder S.: Hautarzt 2013; 64: 354-62 <strong>13</strong> Schlumpf M et al.: Environ Health Perspect 2001; 109(3): 239-44 <strong>14</strong> Schauder S: Göttinger Liste 1996. Berlin, Blackwell Wissenschafts-Verlag, 1999</p>
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