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Hyperpigmentierungen der Haut
<p class="article-intro">Viele unserer Patienten kommen mit Pigmentierungsstörungen in die dermatologische Praxis. Oft handelt es sich dabei um Hyperpigmentierungen, welche durch die vermehrte Ablagerung von Melanin wie auch anderer Pigmente (körpereigen oder körperfremd) versursacht werden können. Der folgende Artikel beschreibt einige dieser Dermatosen und gibt einen Überblick über Behandlungen, die uns zur Verfügung stehen. </p>
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<p class="article-content"><p>Hyperpigmentierungen der Haut sind in der Praxis nicht selten und können entweder benigne, aber störend oder Zeichen einer Krankheit sein. Häufig handelt es sich um Melaninpigmentablagerungen. Als Melanose bezeichnet man eine kongenitale oder genetisch bedingte Vermehrung der Hautpigmentierung.<br /> Als Dyschromie werden Pigmentierungen durch andere körpereigene Pigmente als Melanin oder körperfremde Pigmente definiert. Die exogenen Dyschromien beruhen auf der Absorption oder Einlagerung von Chemikalien, z.B. Metallsalzen. Silbereinlagerungen führen zu einer Argyrose. Diese kommt z.B. bei der lokalen Behandlung durch Silberderivate in Wundsalben oder Augentropfen vor. Von einer Hydrargyrose spricht man, wenn eine langfristige Anwendung von quecksilberhaltigen Topika, z.B. gegen Sommersprossen, zu Pigmentierungen führt.<br /> Im Folgenden werden einige Dermatosen mit Hyperpigmentierungen besprochen.</p> <h2>Postinflammatorische Hyperpigmentierung</h2> <p>Die häufigste Ursache von Pigmentflecken dürfte die postinflammatorische Hyperpigmentierung nach Verletzungen und entzündlichen Dermatosen (Lichen ruber, Psoriasis, diskoider Lupus erythematodes) sein. Diese ist nach Wochen oder Monaten selbstheilend. Die Histologie zeigt eine Epidermis mit vermehrt Melanin, zahlreichen Melanophagen in der Papillardermis und einer leichten dermalen perivaskulären lymphozytären Entzündung.</p> <h2>Chloasma (Melasma)</h2> <p>Es handelt sich hierbei um relativ scharf begrenzte symmetrische Pigmentflecken im Gesicht von Frauen mit folgenden Lokalisationen: Stirn, Wangen, Oberlippe (Abb. 1). Östrogene, die ultraviolette Strahlung, das sichtbare Licht und das Ablicht des Computerbildschirmes spielen bei der Ursache eine Rolle. Pathophysiologischer Hintergrund sind die Östrogenrezeptoren an den Melanozyten.<br /> Die Dermatose wird auch als «Schwangerschaftsmaske» bezeichnet, da sie in der Schwangerschaft auftreten kann. In die tägliche Praxis kommen aber auch Frauen ohne vorangegangene Schwangerschaft. Hier wird die Einnahme von Kontrazeptiva als auslösender Faktor vermutet. Histologisch findet sich eine Vermehrung von Melanozyten in der Epidermis und von Melanophagen in der Dermis.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Derma_1903_Weblinks_lo_derma_1903_s34_abb1_krasovec.jpg" alt="" width="300" height="233" /></p> <h2>Medikamentös induzierte Pigmentierungen</h2> <p>Arzneimittel verschiedenster Gruppen können ebenso Hyperpigmentierungen verursachen:</p> <ul> <li><em>Eiseninfusion</em>. Die umschriebene Ablagerung des eisenhaltigen Pigments Hämosiderin kommt nach zu hautnaher Injektion oder Infusion von Eisenpräparaten vor. Die Pigmentierung ist bedingt durch Hämosiderin, aber auch Melanin, da Hämosiderin die Melanogenese stimuliert.</li> <li><em>Minozyklin</em>. Die fokalen oder generalisierten Hyperpigmentierungen weisen eine grau-bläuliche Farbe auf, bedingt durch eine Mischung von Melanin- und Hämosiderinablagerungen.</li> <li><em>Amiodaron</em> verursacht schwarzviolette bis schieferfarbene Pigmentierungen der sonnenexponierten Haut. Diese beruhen auf intrazellulären Pigmenteinlagerungen von Lipofuscin im oberen Korium.</li> <li><em>Antimalariamittel</em> wie Chloroquin und Hydroxychloroquin können zu diffusen blau-grauen Hyperpigmentierungen des Gesichtes, der Prätibialgegend, der Mukosae und der Nägel führen, welche Monate nach Absetzen der Therapie persistieren können. Histologisch finden sich Melaninpigmente und andere Pigmentkomplexe in der tiefen Dermis.</li> <li><em>Andere Medikamente</em> wie Phenothiazine, Hydantoin, Antimitotika und Psoralene können ebenfalls zu Pigmentierungen der Haut führen.</li> </ul> <h2>Notalgia paraesthetica</h2> <p>Die Notalgia paraesthetica präsentiert sich als unilateraler, juckender, unscharf begrenzter chronischer Pigmentfleck von mehreren Zentimetern auf dem oberen Rücken von Erwachsenen (Abb. 2).<br /> Die Ursache ist unbekannt, selten finden sich eine neurologische oder vertebrale Problematik. Eine wichtige, aber seltene Differenzialdiagnose ist die makulöse Amyloidose mit den charaktistischen Amyloidablagerungen im histologischen Präparat.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Derma_1903_Weblinks_lo_derma_1903_s34_abb2_krasovec.jpg" alt="" width="550" height="402" /></p> <h2>Ochronose</h2> <p>Hier handelt es sich definitionsgemäss um eine Dyschromie. Es gibt zwei Typen von Ochronosen. Beide zeigen histologisch Ablagerungen von ochronotischem Pigment (Homogentisinsäure) in der Dermis. Die endogene Ochronose, als Alkaptonurie bekannt, ist autosomal-rezessiv und selten.<br /> Die exogene Ochronose (Abb. 3) ist meistens bedingt durch längere Applikation von depigmentierenden Topika aus Hydrochinon zwecks kosmetischer Aufhellung der Haut bei Patientinnen aus Afrika oder Asien. Das unkontrollierte Auftragen auf der Haut führt zu einer paradoxalen Hyperpigmentierung. Die Pathogenese der exogenen Ochronose dürfte die Inhibierung des Enzyms Homogentisinsäure-Oxidase durch Hydrochinon sein, was zu einer Akkumulation von Homogentisinsäure und ihren Metaboliten führt. Diese polymerisieren und es kommt zu den typischen ochronotischen bananenförmigen Pigmentablagerungen in der Dermis.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Derma_1903_Weblinks_lo_derma_1903_s35_abb3_krasovec.jpg" alt="" width="300" height="264" /></p> <h2>Metabolische Hyperpigmentierungen</h2> <p>Diese sind meistens diffus. Es zählen dazu die Hämochromatose, der Morbus Wilson, die Porphyrien, die Leberinsuffizienz und der Morbus Addison.<br /> Beim Morbus Addison handelt es sich um eine primäre Nebennierenrindeninsuffizienz. Die Patienten zeigen Müdigkeit, Hypotonie, Hypoglyzämie und Hyperkaliämie. Die Pigmentierungen der Haut können zur Diagnose beitragen. Es findet sich eine Melanodermie mit diffusen oder fleckförmigen Pigmentierungen der Haut, verstärkt an den lichtexponierten Arealen. Betroffen sind Hals (Abb. 4), Achseln, Mamillen, Handlinien (Abb. 5), Schleimhäute und Druckstellen. Die Ursache ist eine Stimulation der Melanozytenfunktion durch erhöhte Plasmaspiegel von Adrenokortikotropin und dem α-Melanozyten-stimulierenden Hormon.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Derma_1903_Weblinks_lo_derma_1903_s35_abb4_krasovec.jpg" alt="" width="300" height="265" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Derma_1903_Weblinks_lo_derma_1903_s35_abb5_krasovec.jpg" alt="" width="300" height="236" /></p> <h2>Therapie der Hyperpigmentierungen</h2> <p>Diese hängt von der Ätiologie ab. Der Ursprung des Pigmentes (Melanin, Hämosiderin, Amyloid, Homogentisinsäure, Silber usw.) ist entscheidend. Die Untersuchung mit einer Wood-Lampe hilft bei der Beurteilung der Tiefe des Melaninpigmentes. Eine konsequente morgendliche und wiederholte Applikation von Sonnencremes mit Lichtschutzfaktor 50+ (mit UVA- und UVB-Filter) schützt vor weiteren Verfärbungen.<br /> In den meisten Fällen, die man in der Praxis sieht, handelt es sich um Melaninablagerungen, welche mit einer Kombination aus Hydrochinon, Tretinoin und Steroiden behandelt werden. Hydrochinon inhibiert das Enzym Tyrosinase und blockiert somit die Synthese von Melanin. Azelainsäure als 20 % ige Creme besitzt eine moderate hypopigmentierende Wirkung. Nicht rezeptpflichtige, schwächere Substanzen sind pflanzliche Tyrosinaseinhibitoren. Berichte über die Zerstörung von Pigment bei exogener Ochronose mittels Q-Switch Nd-Yag und Picosekunden-Laser wurden publiziert.</p></p>
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