Topische Antibiotika aus der Sicht des Dermatologen

Leading Opinions

Autor:

Dr. med. Lucian Cajacob

Dermatologie Universitätsspital Basel E-Mail: lucian.cajacob@usb.ch

02.05.2019

Sie sind anscheinend sehr beliebt bei uns Dermatologen, die antibiotikahaltigen Cremes und Salben. Doch im Vergleich zur breiten Anwendung gibt es nur limitierte Evidenz, die dies rechtfertigen würde. Zudem ist eine zunehmende Resistenzproblematik durch den unkritischen Einsatz zu befürchten. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Topische Antibiotika sollten restriktiv eingesetzt und die Behandlungsdauer sollte kurz (max. 7 Tage) gehalten werden, um Resistenzen zu minimieren.</li> <li>Verwendung präemptiv, z. B. nach dermatologischen Interventionen, ist zu vermeiden.</li> <li>Bei kleinen dermatologischen Eingriffen sollte alternativ auf Antiseptika ausgewichen werden.</li> </ul> </div> Insbesondere für die antiinfektiöse Therapie bei primären und sekundären superfiziellen Infektionen, vordergründig bei Pyodermien, werden gerne topische Antibiotika angewendet. Aber auch in weiteren Indikationen wie «paraantibiotisch» (also antientzündlich) bei der Rosazea oder auch für nicht infektiöse Dermatosen finden sie breite Anwendung. Nach Radiotherapie bei Tumoren, nach Kryotherapie, welche ja schlussendlich in einer Entzündung resultiert, sowie auch nach kleineren chirurgischen Eingriffen oder diagnostischen Biopsien werden topische Antibiotika gerne präemptiv verabreicht.1 So wird in den USA bei 25 % aller dermatologischen und 15 % aller pädiatrischen Konsultationen ein topisches Antibiotikum verschrieben, bei Kindern (< 5 Jahren) vor allem in der Indikation Impetigo, bei den > 75-Jährigen oft postinterventionell nach diagnostischer Kürettage oder Kryotherapie bei Hautkrebs, wobei es keine Indikation dafür gibt.2, 3 Auch bei der photodynamischen Therapie (PDT) gilt die Nachbehandlung mit Fucidin vielerorts noch als Standard zur postinterventionellen Infektprophylaxe.1 Obwohl Hautinfektionen durch eine Vielzahl von Bakterienspezies ausgelöst werden können, stellen durch Staphylokokken und Streptokokken verursachte Pyodermien das Hauptanwendungsgebiet für topische Antibiotika dar. Bei tiefer reichenden Infektionen ist auf systemische Antibiotika zurückzugreifen. Durch die topische Anwendung können einerseits hohe lokale Wirkspiegel erreicht werden, andererseits werden dadurch auch einige Nebenwirkungen, wie sie bei systemischen Antibiotika typischerweise auftreten können, weitgehend umgangen. Wahrscheinlich ist die Adhärenz ebenfalls besser als bei systemischer Gabe. So ist anzunehmen, dass es einfacher ist, täglich eine Creme anzuwenden, als eine Tablette zu schlucken. Die Nachteile der Topika liegen im Sensibilisierungspotenzial, in der nach wie vor limitierten Evidenz und der zunehmenden Resistenzentwicklung bestimmter Keime.1 <h2>Präparate in der Dermatologie</h2> Zu den bei uns mit Abstand am häufigsten verschriebenen topischen Antibiotika zählen sicherlich die Fusidinsäure-hältigen Cremes und Salben. Gerne angewendet werden auch Diprogenta (mit Gentamicin) und Perilox (Metronidazol) parainfektiös in der Rosazeatherapie. Eher selten kommt Nadixa (Nadifloxacin) zum Einsatz. Die einzelnen Substanzklassen, ihr Wirkspektrum, ihr mögliches Sensibilisierungspotenzial sowie bekannte Resistenzen sind in Tabelle 1 übersichtlich dargestellt. <h2>Fusidinsäure</h2> Die aus dem Pilz Fusidium coccineum gewonnene Fusidinsäure ist in der Schweiz bereits seit 1968 zugelassen und in Form von Cremes, Salben, Gaze sowie Tabletten erhältlich. Ihr bakteriostatisches Wirkspektrum beschränkt sich auf grampositive Bakterien, bei gramnegativen ist sie kaum wirksam.4–6 Als häufigstes Einsatzgebiet ist die Impetigo contagiosa zu erwähnen, welche vornehmlich durch S. aureus und seltener durch Streptococcus pyogenes verursacht wird und von der zumeist 2- bis 5-jährige Kinder betroffen sind. Obwohl die Erkrankung hochkontagiös ist, verläuft sie häufig selbstlimitierend. Bis dato gibt es wenig Evidenz bezüglich der empirischen Therapie einer solch oberflächlichen Pyodermie. Insgesamt konnte in einer Cochrane-Analyse zwar gezeigt werden, dass topische Antibiotika besser wirken als Placebo, es fehlen allerdings Vergleichsdaten zu topischen Antiseptika.7 Ausserdem handelt es sich dabei um ältere Daten, und es stellt sich die Frage, inwiefern diese mit der heutigen (teilweise unbekannten) Resistenzlage überhaupt noch Gültigkeit haben. Eine Arbeit aus Neuseeland zeigt eine eindeutige Verbrauch-Resistenz- Korrelation zwischen topischen Antibiotika (Mupirocin, Fusidinsäure) und S. aureus.8 Mit Einführung der ärztlichen Verschreibungspflicht von Mupirocin, das bis ins Jahr 2000 noch frei erhältlich war, sank zwar die Anzahl resistenter S.-aureus-Keime von 14 % im Jahr 2000 auf 8 % im Jahr 2013. Im Gegenzug dazu wurde dann, entgegen anderslautenden Empfehlungen, zunehmend Fusidinsäure angewendet, und waren es 1999 noch 17 %, so stieg die Zahl Fusidin-resistenter S.-aureus-Stämme auf 28 % im Jahr 2013 (zum Vergleich in den USA lediglich 0,3 % resistente S.-aureus-Stämme). Am häufigsten wurde sie bei den > 50-Jährigen angewendet, bei denen sie als Prophylaxe oder als präemptive Therapie nach Behandlung von «non melanoma skin cancer» eingesetzt wurde, wobei es dafür keine direkte Evidenz gibt.9 Neuseeland hat heute ein grosses Problem mit Fusidinsäure-resistenten S.-aureus-Stämmen. Zudem gab es auch Diskussionen dazu, dass ein grosser Teil der Fusidinsäure-resistenten S.-aureus-Stämme auch resistent gegen Mupirocin ist.10 In Europa besteht eine ähnliche Problematik. Mehrere Studien zeigen, dass Patienten, die mit Fusidinsäure vorbehandelt oder in den letzten 6 Monaten behandelt worden sind, deutlich öfter resistente S.-aureus-Stämme zeigen, als sie bei Fusidinsäure-naiven Patienten zu finden sind (51 vs. 9 %).11, 12 Insbesondere Patienten mit atopischer Dermatitis (AD) sind häufig mit S. aureus kolonisiert (ca. 70 %), was wiederum zu weiteren Exazerbationen führt. Bei diesen Patienten liegt die Resistenzlage ebenfalls deutlich höher, vermutlich weil sie schon mehrmals mit Fusidinsäure behandelt worden sind.13, 14 Es gibt also auch hier eine eindeutige Exposition-Resistenz-Korrelation. Im Vergleich zu der doch breiten Anwendung topischer Antibiotika in der Dermatologie gibt es relativ wenig Evidenz. Dem steht eine zunehmende Resistenzproblematik gegenüber. Vor unkritischem sowie präemptivem Einsatz topischer Antibiotika sei gewarnt und wir appellieren für einen restriktiven Einsatz, z. B. bei lokalisierter Impetigo contagiosa oder zur Dekolonisation von S. aureus in der Nase.15 Bei kleinen dermatologischen Eingriffen sollte man hingegen alternativ, wo notwendig, auf topische Antiseptika, wie etwa Octenidin oder auch Chlorhexidin, umsteigen, obwohl auch hier zunehmende Resistenzen bekannt sind. Insgesamt sollten die prophylaktischen Einsatzgebiete möglichst reduziert werden. Wenn eine Behandlung indiziert ist, sollte diese relativ kurz (max. 7 Tage) gehalten werden, um nicht unnötig weitere resistente Keime zu schaffen. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Derma_1901_Weblinks_jatros_kardio_1904_s30_abb_cajacob.jpg" alt="" width="1456" height="731" />   <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Derma_1901_Weblinks_jatros_kardio_1904_s31_tab1_cajacob.jpg" alt="" width="1542" height="2905" /> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Williamson DA et al.: Current and emerging topical antibacterials and antiseptics: agents, action, and resistance patterns. Clin Microbiol Rev 2017; 30: 827-60 2 Lapolla WJ et al.: Topical antibiotic trends from 1993 to 2007: use of topical antibiotics for non-evidence-based indications. Dermatol Surg 2011; 37: 1427-33 3 Shah M et al.: High levels of fusidic acid-resistant Staphylococcus aureus in dermatology patients. Br J Dermatol 2003; 148: 1018-20 4 McLaws FB et al.: Distribution of fusidic acid resistance determinants in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2010; 55(3): 1173-6 5 Yu F et al.: Dissemination of fusidic acid resistance among Staphylococcus aureus clinical isolates. BMC Microbiol 2015; 15: 210 6 Schöfer H et al.: Fusidic acid in dermatology: an updated review. Eur J Dermatol 2010; 20(1): 6-15 7 Koning S et al.: Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1: CD00326 8 Williamson DA et al.: A cautionary tale: high usage of topical fusidic acid and rapid clonal expansion of fusidic acid-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2014; 59(10): 1451-4 9 Williamson DA et al.: Current and emerging topical antibacterials and antiseptics: agents, action, and resistance patterns. Clin Microbiol Rev 2017; 30: 827-60 10 Carter GP et al.: Topical antibiotic use coselects for the carriage of mobile genetic elements conferring resistance to unrelated antimicrobials in Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2018; 62(2): pii: e02000-17 11 Mitra A et al.: High levels of fusidic acid-resistant Staphylococcus aureus despite restrictions on antibiotic use. Clin Exp Dermatol 2009; 34(2): 136-9 12 Shah M et al.: High levels of fusidic acid-resistant Staphylococcus aureus in dermatology patients. Br J Dermatol 2003; 148(5): 1018-20 13 Edslev SM et al.: Genomic analysis reveals different mechanisms of fusidic acid resistance in Staphylococcus aureus from Danish atopic dermatitis patients. J Antimicrob Chemother 2018; 73(4): 856-61 14 Harking CP et al.: The widespread use of topical antimicrobials enriches for resistance in Staphylococcus aureus isolated from patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2018; 179(4): 951-8 15 Septimus EJ et al.: Decolonization in prevention of health care-associated infections. Clin Microbiol Rev 2016; 29(2): 201-22 </div>

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