L’inspection des pieds et des chaussures est l’alpha et l’oméga

Les patients atteints du syndrome du pied diabétique n’ont pas seulement besoin d’un traitement des ulcères, mais aussi d’un bon suivi en médecine interne. Le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire et l’inspection régulière des pieds peuvent contribuer à prévenir les amputations et à réduire quelque peu la mortalité élevée de ces patients. Le Prof. Dr méd. Emanuel Christ, chef du service d’endocrinologie interdisciplinaire de l’Hôpital universitaire de Bâle, a expliqué ce qui doit être pris en compte pour les patients souffrant d’un «pied diabétique».

Le syndrome du pied diabétique (SPD) est un syndrome de changements pathologiques basé sur une neuropathie sensorielle, motrice et autonome indolore. Il se caractérise par des anomalies biomécaniques avec les orteils en griffe typiques, une réduction significative de la sensibilité et une peau sèche et fissurée. Sous l’influence de traumatismes externes minimes répétitifs (p.ex. des charges de compression), des callosités se forment, suivies d’hémorragies sous-cutanées et enfin d’ulcères. «Cette évolution est particulièrement grave si une artériopathie oblitérante périphérique et/ou une surinfection vient s’y ajouter», a expliqué E. Christ.

La principale cause des charges de compression est la chaussure. En raison de la forte réduction ou absence de sensibilité, les patients ne sentent pas quand les chaussures font pression et portent donc souvent des chaussures (trop) serrées. Les coutures dans la chaussure ou sur les semelles peuvent aussi rapidement provoquer des points de pression et des lésions. Les chaussures ouvertes ne sont pas non plus idéales, selon l’expert, en effet, des lésions inaperçues peuvent facilement se produire. «Chez les diabétiques, donc, il faut examiner non seulement les pieds, mais aussi les chaussures», a souligné E. Christ.

Le SPD est un marqueur d’un patient malade

Les patients atteints de SPD ont un risque de mortalité accru d’un facteur 2,5 – indépendamment des autres facteurs de risque. Une analyse utilisant les données du registre écossais de plus de 17000 diabétiques présentant un risque élevé d’ulcères du pied a également montré que le risque de mortalité est beaucoup plus élevé que le risque d’amputation: 84,5% des patients ont survécu deux ans sans amputation (critère d’évaluation), 90% des patients restants sont décédés et 10% ont dû subir une amputation.¹ «Toutefois, un ulcère du pied en soi n’entraîne généralement pas de décès prématuré. En effet, les septicémies sont rares», a expliqué E. Christ. «Le SPD semble plutôt être un marqueur pour un patient malade qui a besoin d’un suivi médical interne et pas seulement d’un traitement du pied.»

Un facteur de risque important pour le SPD – tant pour les ulcères que pour les amputations et la mortalité – est la privation sociale. Ce que les cliniciens expérimentés connaissaient depuis longtemps est maintenant confirmé par les données du registre écossais du diabète, qui compte plus de 110000 diabétiques.²

Plus d’amputations en Suisse que dans d’autres pays

«En Suisse, environ 1200 orteils, 200 jambes et 200 pieds sont amputés chaque année. C’est un peu plus que dans d’autres pays», a déclaré E. Christ. Toutefois, il existe des différences régionales considérables. Le taux d’amputation est le plus faible dans les cantons de Genève, Vaud, Fribourg, Zoug et Grisons avec moins de 10 amputations pour 100000 habitants et par an. Les taux les plus élevés vont jusqu’à 24 amputations pour 100000 habitants et par an et sont enregistrés dans les cantons du Jura, de Bâle-Ville et d’Appenzell Rhodes-Intérieures. L’intervenant a attribué ces grandes différences régionales en particulier aux différences de structures et de vigilance.

Cependant, la prévention permet de réduire considérablement le taux d’amputation, comme le montre l’exemple du canton de Vaud: suite à l’introduction du «Programme cantonal Diabète», qui se concentre tout spécialement aussi sur la prévention du SPD, l’incidence des amputations est passée de 1,8 à 1,3 amputations pour 10000 habitants/an.³ Un recul qui ne repose pas sur davantage de revascularisations, mais est à mettre au compte du seul programme, a souligné l’expert. «La prévention fonctionne – non seulement dans la littérature, mais aussi en Suisse», a résumé E. Christ.

L’inspection des pieds au cœur de la prévention

Outre le contrôle optimal de la glycémie, les mesures de prévention les plus importantes du SPD sont le traitement des facteurs de risque cardiovasculaire, les examens réguliers du pied et les soins médicaux du pied (podologie).⁴ Dans ses lignes directrices actuelles sur le pied diabétique, le Groupe de travail international sur le pied diabétique (IWGDF) recommande les intervalles de contrôle suivants, en fonction de la catégorie de risque, pour les examens du pied:⁵

• Catégorie de risque 0 (pas de neuropathie): une fois par an

• Catégorie de risque 1 (neuropathie périphérique seule): tous les six mois

• Catégorie de risque 2 (neuropathie périphérique avec artériopathie oblitérante périphérique [AOP] et/ou déformations des pieds): tous les trois mois

• Catégorie de risque 3 (neuropathie périphérique, AOP et ulcère ou amputation dans les antécédents): tous les un à trois mois.

«Les patients des catégories de risque 2 et 3 ont également besoin de chaussures spéciales», a souligné E. Christ. «Il est pertinent d’assigner ces patients à un chirurgien orthopédique ou à une consultation interdisciplinaire.»

En cas de diabète de type 2, inspection des pieds dès la pose du diagnostic

La seule façon de détecter un SPD à un stade précoce est d’inspecter les pieds. «En effet, les patients ont très rarement des troubles, en raison de la perturbation de la sensibilité», a expliqué l’expert. Chez les jeunes patients atteints de diabète de type 1, le risque d’un problème de pied est encore très faible. Pour ces patients, il suffit généralement de commencer l’inspection annuelle des pieds environ cinq ans après la pose du diagnostic. «Il n’en va pas de même dans le cas du diabète de type 2, où l’on ne sait jamais depuis combien de temps il existe avant que le diagnostic soit posé. Chez ces patients, les pieds doivent être examinés pour la première fois immédiatement après la pose du diagnostic et subir un examen visant à constater une éventuelle polyneuropathie», a expliqué E. Christ.

Si l’on observe les signes typiques d’un syndrome du pied diabétique – déformations avec orteils en griffe et callosités –, le sens vibratoire doit être testé et les pouls périphériques palpés. Le test du sens vibratoire est validé à l’articulation de base du gros orteil. À des valeurs <4/8, le sens vibratoire est significativement réduit. Dans le cas des ulcères, l’inspection des pieds fournit généralement des informations sur leur genèse – ischémique ou principalement polyneuropathique –, mais la sensibilité et les pouls périphériques doivent toujours être examinés également. Des signes d’infection doivent également être recherchés lors de chaque inspection des pieds.

Revascularisation et décharge

Dans le cas d’ulcères neuropathiques avec points de pression et déformations des pieds, soulager est l’alpha et l’oméga du traitement. Dans le cas des ulcères vasculaires, il convient de toujours tenter une revascularisation. «Très souvent, les deux mesures sont nécessaires. Et le contrôle des infections est également important», a déclaré E. Christ. Il recommande l’assignation à une consultation interdisciplinaire pour tous les patients présentant une configuration à risque (Tab. 1), un ulcère profond, un ulcère infecté qui ne guérit pas, ou si la situation n’est pas claire.

Compte-rendu:
Claudia Benetti
Journaliste médicale

Source:
digital medArt basel.20, 7 et 8 mai 2020

Littérature: