Ernährung: die treibende Kraft für IBD?

Leading Opinions

Autor:

Prof. Dr. med. Dr. phil. Gerhard Rogler

Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsspital Zürich Zürcher Zentrum für Integrative Humanphysiologie (ZIHP), Universität Zürich E-Mail: gerhard.rogler@usz.ch

02.03.2017

Patienten, die mit der Diagnose chronisch-entzündliche Darmerkrankung (IBD) konfrontiert sind, stellen immer eine Reihe von Fragen, die mit der Ernährung zusammenhängen. Diese Fragen sind für die Betroffenen von grosser Bedeutung und es bedarf einer fundierten Kenntnis auf der Seite der Behandler, um hier vernünftige und richtige Aussagen machen zu können. Im Folgenden werden die Mechanismen, über die eine Diät oder die Ernährung Einfluss auf IBD nehmen können, diskutiert und zusammengefasst. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Es gibt bisher keinen Nahrungsbestandteil, für den nachgewiesen wäre, dass er eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung auslösen könnte.</li> <li>Einige Nahrungsbestandteile können eine bestehende Entzündung verstärken.</li> <li>Eine IBD-Diät existiert nicht und macht in den meisten Fällen keinen Sinn.</li> </ul> </div> <h2>Können Nahrungsbestandteile IBD auslösen?</h2> Als Ursachen für die Entstehung eines Morbus Crohn (MC) oder einer Colitis ulcerosa (CU) wurden inzwischen über 200 genetische Risikofaktoren identifiziert.1 Während wir auf der einen Seite viel über diese genetischen Risikofaktoren wissen, ist unser Wissen zu Nahrungsfaktoren, die eine Darmentzündung auslösen könnten, andererseits noch sehr beschränkt.2 Die Untersuchung von relevanten Umweltfaktoren, dem sogenannten Exposom, ist komplex. Diese Faktoren wirken schon auf den Menschen ein, bevor die Erkrankung ausbricht, und es ist daher sehr schwer, einen kausalen Zusammenhang herzustellen. 3 Ernährungsfaktoren, für die ein Zusammenhang mit IBD beschrieben wurde, sind daher meist nicht ursächlich für die Erkrankung, sondern können gegebenenfalls Schübe der Darmentzündung auslösen oder verhindern. Umweltfaktoren, für die bisher ein Einfluss auf die Pathogenese bzw. Schubauslösung von IBD mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen wurde, sind die Vitamin-D-Aufnahme, das Rauchen und bestimmte Nahrungsmittelzusätze.4 Eine geringe Vitamin-D-Aufnahme geht mit einem erhöhten Risiko einher, einen MC oder eine CU zu entwickeln.5, 6 Darüber hinaus sind niedrige Vitamin-D-Spiegel mit einem hohen Risiko, einen Entzündungsschub der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung zu erleiden, assoziiert.5, 6 Eine Vitamin-D-Supplementation ist sowohl beim MC als auch bei der CU geeignet, die Häufigkeit von Schüben zu reduzieren. 7 Damit ist Vitamin D offensichtlich ein Diätfaktor, der mit dem Risiko, eine IBD zu bekommen, assoziiert ist und der Schüben vorbeugen kann. Für das Rauchen sind gegensätzliche Einflüsse bei MC und CU beschrieben. Während das Rauchen den Verlauf eines MC negativ beeinflusst und zu mehr Komplikationen führt, ist es bei der CU protektiv.8 Rauchen hat einen starken Einfluss auf die Zusammensetzung des Darmmikrobioms. Es wird vermutet, dass das Rauchen hierüber auch seinen modulierenden Einfluss auf den MC oder die CU ausübt.9 In den letzten Jahren wurden Nahrungsmittelzusätze beschrieben, die eine bestehende Entzündung bei CU oder MC verschlechtern können. Zu diesen Nahrungsmittelzusätzen gehören zum Beispiel Aluminiumsalze. Im Tiermodell können sie eine Darmentzündung drastisch verschlechtern. 10 Darüber hinaus wurden Emulgatoren als mögliche pathogenetisch relevante Faktoren beschrieben.11 Sie können zu einer Veränderung der Bakterienzusammensetzung im Darmlumen und dann zu einer Barriereverschlechterung der Darmwand führen und somit einer Entzündung Vorschub leisten.11 Ein weiterer Bestandteil von Nahrungsmitteln, der eine bestehende Entzündung verstärken kann, ist das Titandioxid.12 Das ist ein weisses Pulver, das häufig Nahrungsmitteln zugesetzt wird, um deren Streueigenschaften zu verbessern, oder damit ein graues Nahrungsmittel weiss und strahlend aussieht. Titandioxid wird normalerweise als Mikropartikel der Nahrung zugesetzt. Diese Mikropartikel sind ungefährlich. Eine Entzündung verschlimmern können jedoch Nanopartikel, also kleinere Partikel als die eigentlich als Nahrungszusatz zugelassenen Mikropartikel. Diese sind als Verunreinigung in vielen Titandioxidpräparationen enthalten. Sie können durch Zellmembranen dringen und in Zellen den sogenannten Inflammasomkomplex aktivieren, was zu einer vermehrten Sekretion von proinflammatorischen Zytokinen führt.12 Allgemein wird daher empfohlen, möglichst wenig aufbereitete Nahrungsmittel zu sich zu nehmen, wenn man eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung hat. Die meisten Convenient- Food-Präparate enthalten den einen oder anderen dieser Zusatzstoffe und sollten daher vermieden werden. Es ist jedoch zu bedenken, dass die meisten der oben genannten Erkenntnisse aus Tierversuchen stammen, die möglicherweise nur bedingt auf den Menschen zu übertragen sind. <h2>Gibt es eine spezifische Diät für IBD-Patienten?</h2> Eine Studie von Hou JK et al hat 2014 die im Internet existierenden Ernährungsempfehlungen für IBD-Patienten zusammengefasst (Tab. 1).13 Die Diätempfehlungen widersprechen einander, sind zum Teil sogar in sich widersprüchlich und nicht sinnvoll einzuhalten. Es zeigt sich, dass sowohl vom Verzehr von Früchten gewarnt wie auch dazu angeraten wird. Dasselbe gilt für Proteine. Während in manchen Publikationen zum Verzehr von proteinreicher Nahrung geraten wird, warnen andere Publikationen davor. Auch für Ballaststoffe kann dies konstatiert werden. Grundsätzlich ist nahezu zu jeder Diät eine widersprüchliche Diät publiziert. Selbst für die «üblichen Verdächtigen» wie die sogenannte «Western Diet» und die «ballaststoffarme Diät» konnte nicht eindeutig nachgewiesen werden, dass durch sie besonders häufig chronisch-entzündliche Darmerkrankungen ausgelöst werden. Eine spezifische Diät kann also nicht empfohlen werden. Im Gegenteil muss vor dem Auftreten von Mangelzuständen gewarnt werden, wenn zusätzlich zu den Mangelerscheinungen, die im Rahmen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung ohnehin auftreten können, restriktive Diäten eingehalten werden. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1701_Weblinks_s26_tab1.jpg" alt="" width="1419" height="2027" /> <h2>Gibt es allgemeine Diätempfehlungen bei IBD?</h2> Trotz des Mangels an spezifischen Diätempfehlungen gibt es natürlich allgemeine Diätempfehlungen, die für Patienten mit IBD von Nutzen sein können. In der Remission, wenn also Entzündungsfreiheit besteht, sollte eine ausgewogene Ernährung nach den allgemeinen Empfehlungen eingehalten werden. Mehrere kleinere Mahlzeiten pro Tag (4–5) sind einer schweren Hauptmahlzeit vorzuziehen. Generell sollten individuelle Unverträglichkeiten berücksichtigt werden. Sicherlich gibt es im Einzelfall Unverträglichkeiten, die auch nachvollziehbar sind, die jedoch nicht verallgemeinert werden können. Einseitige Ernährungsformen wie besonders restriktive Diäten sollten vermieden werden. Einer Mangelernährung ist vorzubeugen und eine Unterernährung zu korrigieren. Was sind nun die Unverträglichkeiten, über die immer wieder berichtet wird? Bei Patienten mit IBD besteht häufig eine relative Unverträglichkeit von <ul> <li>grob gemahlenem Getreide</li> <li>grob gemahlenen Nüssen und Kernen</li> <li>Hülsenfrüchten in grösseren Mengen</li> <li>hartschaligen Früchten</li> <li>blähendem Gemüse</li> <li>kohlensäurehaltigen Getränken</li> <li>scharfen Gewürzen</li> <li>sehr fettreichen, frittierten Speisen</li> <li>Süssstoff- und Zuckeraustauschstoffen in Light-Produkten</li> </ul> Häufig tritt bei IBD-Patienten eine sekundäre Laktoseintoleranz auf. Diese muss nicht im Einzelfall gesucht werden, da die Gentests für eine Laktoseintoleranz hier oft nicht richtungsweisend sind. Man sollte allerdings auf ihre gehäufte Prävalenz hinweisen und entsprechende Diätempfehlungen geben. Wie sollte die Ernährung in einem akuten Schub der IBD aussehen? Bei einem milden Verlauf ist zu leichter Vollkost zu raten, bei der individuelle Unverträglichkeiten berücksichtigt werden. Eventuell sollte einer laktosearmen und/oder ballaststoffarmen Ernährung der Vorzug gegeben werden. Bei schweren Verläufen mit Gewichtsverlust sollte eine leichte Vollkost mit Zusatznahrung angestrebt werden. Die Ernährung sollte definitiv laktose- und ballaststoffarm sein. Gegebenenfalls kann auch eine enterale Ernährung ins Auge gefasst werden. Bei Vorliegen einer Stenose sind Nahrungsmittel zu vermeiden, die in der Stenose impaktieren und zu einem akuten Ileus führen können. Hierzu gehören Nüsse und Samen, hartschalige Früchte und Gemüse (z.B. Trauben, Peperoni und Tomaten), langfaserige Gemüse (Spargel, Blattspinat, Pilze und Rhabarber), Hülsenfrüchte (Linsen, Bohnen und Kichererbsen), grobes Vollkornbrot und Ballaststoffpräparate (z.B. Kleie). Trinknahrungen haben prinzipiell den Vorteil, dass sie viele Kalorien und Proteine in wenig Volumen zur Verfügung stellen. Sie sind jedoch bei Abneigung gegen Süsses ungeeignet, haben häufig einen «chemischen» Geschmack, sind dickflüssig und verursachen nicht selten Diarrhö. <h2>Wie sehen also Behandlungsempfehlungen zur Ernährung bei IBD aus?</h2> Zunächst sollten Mangelerscheinungen korrigiert werden. Darüber hinaus sollte eine spezifische Behandlung pathophysiologischer Konsequenzen von Mängeln stattfinden. Eine katabole Stoffwechsellage muss beendet und ein anaboler Stoffwechsel induziert werden. Hierunter kommt es auch zu einer Besserung der Entzündungssituation. Das Körpergewicht sollte korrigiert und die Lebensqualität damit verbessert werden. Bei einer aktiven IBD sollten 25–30kcal/kg Idealgewicht pro Tag aufgenommen werden. Höhere Remissionsraten werden erzielt, wenn eine enterale Ernährung über 30kcal bis zu 45kcal/kg Idealgewicht pro Tag angestrebt wird. Bei Proteinmangel sollte eine Aufnahme von 1,2–1,5g/kg Körpergewicht und Tag erfolgen. <h2>Können Ballaststoffe IBD verschlechtern oder verbessern?</h2> Zu den Effekten der Ballaststoffe gab es ebenfalls im Jahr 2014 eine Übersichtsarbeit, die zeigen konnte, dass während der Remissionsphasen Ballaststoffe überwiegend positive Eigenschaften haben.14 Bei Patienten in Remission und ohne Hinweise auf eine Striktur oder Stenose sollten deshalb Ballaststoffe definitiv nicht eingeschränkt werden. In einzelnen Studien hatten die Ballaststoffe ebenfalls positive Eigenschaften. Dies liess sich jedoch nicht über alle Studien verfolgen. Während eines akuten Schubes können Ballaststoffe die Symptomatik verschlechtern. Sie sollten nur restriktiv mit der Nahrung aufgenommen werden. <h2>Wie häufig sind Mangelerscheinungen bei IBD? Können sie durch Diäten verschlechtert werden?</h2> In der Tat können Diäten die Häufigkeit von Mangelerscheinungen bei IBD erhöhen. Tabelle 2 gibt die Häufigkeiten von Ernährungsmangelzuständen bei MC und CU an.15 Untergewicht wird in 20–70 % gefunden. Sehr häufig sind Laktoseintoleranz, Anämie, Folsäuremangel, Vitamin- B12-Mangel, Eisenmangel und die daraus folgenden Konsequenzen. Darüber hinaus werden häufig Kalzium-, Magnesium-, Zink- und Fettsäuremangel beobachtet. Diese Mängel müssen gefunden und gegebenenfalls substituiert werden. Ein Zinkmangel, der zum Beispiel bei 40–50 % der Patienten mit MC vorliegt (Risikofaktoren: Stoma, Fisteln, hohe Stuhlfrequenz), kann sich in schlechter Wundheilung manifestieren. Diese schlechte Wundheilung trifft natürlich auch auf die Darmmukosa zu, was bei IBD besonders fatal ist. Darüber hinaus können Akrodermatitis, Alopezie, Depression oder eine gestörte Glukosetoleranz auftreten. Die Therapie des Zinkmangels ist eine orale Zinksupplementation mit bis zu 15mg pro Tag. Bis zu 66 % der Patienten mit CU und 25–40 % der Patienten mit MC haben einen Eisenmangel. Dieser wird verstärkt durch chronischen Blutverlust, aber auch durch die sogenannte «anemia of chronic inflammation ». Eine Anämie ist häufig die Folge. Eisen sollte bei IBD immer intravenös substituiert werden. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1701_Weblinks_s26_tab2.jpg" alt="" width="686" height="985" /> <h2>Eisen und Schubauslösung bei IBD</h2> Für eine orale Eisentherapie konnte gezeigt werden, dass gehäuft Schübe von IBD auftreten können. Bei Patienten mit IBD besteht eine erhöhte Unverträglichkeit gegenüber Eisentabletten. Daher wird grundsätzlich empfohlen, Eisen, wenn ein stärkerer Eisenmangel bzw. eine Anämie vorliegen, intravenös zu substituieren. Bei Vorliegen einer aktiven IBD sollten mindestens alle 3 Monate ein komplettes Blutbild, das Serumferritin, die Transferrinsättigung und das CRP erhoben werden. Bei Remission oder milder Erkrankung genügt ein Intervall alle 6–12 Monate. Wichtig ist es, zwischen einem normalen Eisenspeicher, einem funktionellen Eisenmangel und einem absoluten Eisenmangel zu unterscheiden. Beim funktionellen Eisenmangel ist das erythrozytäre Eisen vermindert, die Eisenspeicher sind jedoch normal. Man spricht hier auch von der «anemia of chronic diseases». Hierfür sind metabolische Ursachen und nicht eine mangelnde Eisenaufnahme ursächlich. Beim absoluten Eisenmangel sind auch die Eisenspeicher vermindert. Leider wird der Ferritinwert häufig falsch interpretiert. Das Vorhandensein einer Entzündung führt zu falsch hohen Ferritinwerten. Daher wird im ECCO Anemia Statement 1E aufgeführt: «Bei Vorliegen einer biochemischen oder klinischen Entzündung sind die diagnostischen Kriterien für die &lsaquo;anemia of chronic diseases&rsaquo; ein Ferritinwert >100mg/l und eine Transferrinsättigung <20 % . Wenn die Ferritinwerte zwischen 30 und 100mg/l sind, liegt wahrscheinlich eine Kombination von Eisenmangel und &lsaquo;anemia of chronic diseases&rsaquo; vor.» Generell zeigt bei IBD die intravenöse Applikation von Eisen geringere Nebenwirkungen und eine höhere Effizienz. Sie kann auch nicht hämatologische Probleme des Eisenmangels wie z.B. Abgeschlagenheit, Fatigue, Konzentrationsschwäche, Restless-Legs- Syndrom, reduzierte Immunfunktionen und Haarverlust verbessern. Die ECCOLeitlinien fordern daher ein systematisches Screening. Das Ziel der Eisensupplementation ist dabei die Normalisierung des Hämoglobinwertes und der Eisenspeicher (Ferritin, Transferrinsättigung). Eisenmangel neigt bekannterweise zum Rezidiv, daher ist ein dauerhaftes Monitoring notwendig. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Ye BD, McGovern DP: Genetic variation in IBD: progress, clues to pathogenesis and possible clinical utility. Expert Rev Clin Immunol 2016; 12(10): 1091-107 2 Abegunde AT et al: Environmental risk factors for inflammatory bowel diseases: Evidence based literature review. World J Gastroenterol 2016; 22(27): 6296-317 3 Rogler G, Vavricka S: Exposome in IBD: recent insights in environmental factors that influence the onset and course of IBD. Inflamm Bowel Dis 2015; 21(2): 400-8 4 Ananthakrishnan AN: Environmental risk factors for inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2013; 9(6): 367-74 5 Gubatan J et al: Low serum vitamin D during remission increases risk of clinical relapse in patients with ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; doi: 10.1016/j. cgh.2016.05.035 [Epub ahead of print] 6 Kabbani, TA et al: Association of vitamin D level with clinical status in inflammatory bowel disease: a 5-year longitudinal study. Am J Gastroenterol 2016; 111(5): 712-9 7 Frigstad SO et al: Vitamin D deficiency in inflammatory bowel disease: prevalence and predictors in a Norwegian outpatient population. Scand J Gastroenterol 2016; 1-7 8 Cosnes J et al: Smoking, physical activity, nutrition and lifestyle: environmental factors and their impact on IBD. Dig Dis 2010; 28(3): 411-7 9 Biedermann L et al: Smoking cessation induces profound changes in the composition of the intestinal microbiota in humans. PLoS One 2013; 8(3): e59260 10 Pineton de Chambrun G et al: Aluminum enhances inflammation and decreases mucosal healing in experimental colitis in mice. Mucosal Immunol 2014; 7(3): 589- 601 11 Chassaing B et al: Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promoting colitis and metabolic syndrome. Nature 2015; 519(7541): 92-6 12 Ruiz PA et al: Titanium dioxide nanoparticles exacerbate DSS-induced colitis: role of the NLRP3 inflammasome. Gut 2016; doi: 10.1136/gutjnl-2015-310297 [Epub ahead of print] 13 Hou JK et al: Diet and inflammatory bowel disease: review of patient-targeted recommendations. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12(10): 1592-600 14 Wedlake L et al: Fiber in the treatment and maintenance of inflammatory bowel disease: a systematic review of randomized controlled trials. Inflamm Bowel Dis 2014; 20(3): 576-86 15 Filippi J et al: Nutritional deficiencies in patients with Crohn’s disease in remission. Inflamm Bowel Dis 2006; 12(3): 185-91 </div>

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