Evidenz zu Indikation und Zeitpunkt der Cholezystektomie

In welchen Fällen ist bei Patienten mit einem Gallensteinleiden eine Cholezystektomie indiziert? Und wann soll operiert werden: möglichst frühzeitig oder erst nach einem gewissen Intervall? Antworten auf diese Fragen finden Sie im folgenden Artikel.

Die Inzidenz von Gallenblasensteinen steigt mit zunehmendem Alter, insbesondere ab 50 Jahren, stark an. Bei Frauen ab 60 Jahren liegt das Vorkommen bereits bei über 40% (Autopsiestudie im Kanton Thurgau^1,2). Die Cholezystektomie ist dementsprechend einer der häufigsten viszeralchirurgischen Eingriffe in der Schweiz. Auffällig ist jedoch eine hohe Variabilität der Häufigkeit dieses Eingriffs unter den Kantonen. Laut den Daten des Bundesamts für Statistik (2014) wurden im Kanton Uri 0,94 Cholezystektomien pro 1000 Einwohner/Jahr durchgeführt, während es im Kanton Fribourg fast dreimal mehr waren (2,74/1000 Einwohner/Jahr). Für die gesamte Schweiz sind es im Mittel 2,05 Eingriffe pro 1000 Einwohner/Jahr. Diese Zahlen lassen eine unterschiedliche Indikationsstellung vermuten und es stellt sich die Frage nach der Evidenz zur Durchführung dieser Operation.

Cholezystektomie bei asymptomatischen Patienten

Ist die Gallenblasenentfernung bei asymptomatischen Patienten indiziert?

In einer dänischen Studie wurden 664 asymptomatische Gallenblasensteinträger im Median über 17 Jahre beobachtet.³ Bei 20% der Beobachteten kam es zu einem gallensteinassoziierten Krankheitsfall, bei 8% zu einem komplizierten Gallensteinleiden (z.B. Cholezystitis, Choledocholithiasis etc.). Signifikante Prädiktoren für einen Krankheitsfall waren grosse Steine >10mm (Hazard Ratio: 2,3), multiple Steine (HR: 1,7) oder weibliches Geschlecht (HR: 2,3). Die Langzeitinzidenz von gallensteinassoziierten Krankheitsfällen bei Gallensteinträgern sei bemerkenswert, so ein Kommentar im «New England Journal of Medicine» zu dieser Studie.⁴

Dennoch ist diese nicht hoch genug, um bei asymptomatischen Gallensteinträgern eine Cholezystektomie zu rechtfertigen. Diese Empfehlung geht einig mit der auf acht Studien beruhenden deutschen S3-Leitlinie⁵, welche keinen Überlebensvorteil, aber höhere Kosten bei einer prophylaktischen Cholezystektomie beschreibt.

Die prophylaktische Cholezystektomie bei asymptomatischen Gallensteinträgern ist in der Regel nicht indiziert.

Bei welchen asymptomatischen Patienten ist die Gallenblasenentfernung trotzdem indiziert?

Porzellangallenblase

Beim Vorliegen einer Porzellangallenblase (Kalkeinlagerung in der Gallenblasenwand mit porzellanartiger Verhärtung) empfiehlt die S3-Leitlinie auch bei Symptomfreiheit die Cholezystektomie, da das Risiko für die Entwicklung eines Gallenblasenkarzinoms mit bis zu 62% deutlich erhöht ist. Daten in der Übersichtsarbeit von Chen et al. weisen auf ein deutlich geringeres Risiko hin,⁶ sodass bei polymorbiden, v.a. älteren Patienten auch die Verlaufsbeobachtung in Betracht gezogen werden kann.

Sehr grosse Gallenblasensteine (>3cm)

Bei Gallenblasensteinen über 3cm muss wegen der Gefahr der Karzinomentwicklung auch beim asymptomatischen Patienten die Cholezystektomie erwogen werden. Fritz Lammert beschrieb 2008, dass Steine >3cm das Karzinomrisiko bei Männern um das 9- bis 10-Fache erhöht.⁷

Gallenblasenpolypen

Bei Gallenblasenpolypen >1cm wird die Cholezystektomie auch bei asymptomatischen Patienten wegen der Gefahr der Karzinomentwicklung klar empfohlen. Gewisse Guidelines empfehlen die Entfernung der Gallenblase bei jungen und fitten Patienten bereits bei Polypen ab 6–9mm. Als Risikofaktoren werden unter anderem sessile Polypen, Gallenblasenwandverdickung >4mm sowie gleichzeitiges Vorliegen von Gallenblasensteinen und Polypen genannt. Allerdings entpuppen sich viele, v.a. kleinere «Gallenblasenpolypen» in der Histologie nicht als Adenome, sondern als harmlose Cholesterol-Polypen.

Simultane Cholezystektomie bei grossen abdominalen Eingriffen

Die S3-Leitlinie empfiehlt bei onkologischen Magen- oder Speiseröhrenresektionen die simultane Cholezystektomie, unabhängig davon, ob Gallensteine vorliegen oder nicht.⁵ Eine französische, randomisierte Studie bei Patienten mit Gastrektomie (mit oder ohne Gallensteine) empfiehlt hingegen keine generelle prophylaktische Cholezystektomie, da im Rahmen der Gastrektomie 32,5 prophylaktische Cholezystektomien durchgeführt werden müssten, um 1 gallensteinassoziiertes Ereignis zu verhindern (medianes Follow-up: 62 Monate).⁸ Das Auftreten von biliären Komplikatio.n bei Patienten nach grossen kolorektalen Eingriffen mit Gallensteinen wurde als signifikant erhöht beschrieben. Bei etwas widersprüchlicher Evidenz kann allenfalls geschlossen werden, dass die simultane Entfernung der Gallenblase mit Gallensteinen bei grossen Abdominaleingriffen kein Fehler ist.

Cholezystektomie bei symptomatischen Patienten

Bei unkompliziertem Gallenblasensteinleiden

Es besteht ein klarer und starker Konsens, dass bei Patienten mit charakteristischen biliären Symptomen und Gallensteinen eine Cholezystektomie durchgeführt werden soll. Grössere Unsicherheit bietet die Definition von «charakteristischen biliären» Symptomen. In den ROME-III-Kriterien wurden sie 1988 beschrieben als akute abdominale Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder im Epigastrium mit einer Dauer von 15–30 Minuten oder länger.^{9, 10}

Die etwas differenzierteren ROME-IV-Kriterien von 2016¹¹ halten zusätzlich fest, dass die Schmerzintervalle unregelmässig und nicht im Zusammenhang mit der Darmtätigkeit auftreten resp. unabhängig von der Körperhaltung oder Säureinhibition sind. Die Schmerzintensität ist so stark, dass die alltägliche Aktivität unterbrochen oder eine Notfallstation aufgesucht werden muss.

Bei Patienten mit atypischen Symptomen, wie Aufstossen, Blähungen, retrosternalem Brennen und Übelkeit, führt die Cholezystektomie weniger häufig zum Erfolg. Thistle et al. fanden in einer Studie folgende Prädiktoren für einen Erfolg der Cholezystektomie: episodisch auftretender Schmerz (≤1 Episode/Monat), Schmerzdauer von 30 Minuten bis 24 Stunden, Auftreten der Beschwerden am Abend oder in der Nacht sowie Cholezystektomie ≤1 Jahr nach dem Auftreten der Beschwerden.¹²

In der wichtigen von Van Dijk et al. 2019 im «Lancet» publizierten Studie zeigte sich, dass nur etwa 63% der Patienten 12 Monate nach der Cholezystektomie schmerzfrei waren.¹³ Dabei spielte es überraschenderweise keine Rolle, ob die Operationsindikation streng nach Leitlinie (ROME-Kriterien) oder nach Gutdünken des Chirurgen gestellt wurde. Unabhängig davon, ob die Indikation gemäss restriktiver Strategie oder «usual care» gestellt wird, ist offenbar ein Drittel der Patienten postoperativ nicht beschwerdefrei. Dies sollte sicher im Aufklärungsgespräch vor jeder Cholezystektomie erwähnt werden.

In einer anderen randomisierten Studie wurde gezeigt, dass bei mehr als 50% der Patienten, welche nach einer symptomatischen Episode nicht operiert, sondern beobachtet wurden, innerhalb von 5 Jahren eine Cholezystektomie notwendig wurde.¹⁴ Eine weitere Studie favorisiert bei einer symptomatischen Cholezystolithiasis ebenfalls klar die Frühoperation (idealerweise innert 24 Stunden).¹⁵ Bei einer verzögerten Operation kam es in 27% der Fälle während der Wartezeit auf die Operation (im Mittel 4,5 Monate) zu gallensteinassoziierten Komplikationen.¹⁵ Zudem war die Operations- und Hospitalisationszeit in einer Cochrane-Analyse bei den früh operierten Patienten signifikant kürzer.¹⁶

Bei kompliziertem Gallenblasensteinleiden

Bei akuter Cholezystitis

Bei der akuten Cholezystitis stellt sich primär nicht die Frage nach der Cholezystektomie, sondern nach dem Zeitpunkt der Operation. Über Jahrzehnte wurde die Operation «à froid», also Wochen nach Abklingen der Symptome empfohlen, wenn der Patienten bei Spitaleintritt seit mehr als drei Tagen Symptome einer akuten Cholezystitis hatte. Zwei Schweizer Studien aus Bern und Lausanne sowie die sehr bekannte randomisierte Multicenterstudie ACDC zeigen klar, dass die Frühoperation, innert 24 Stunden nach Aufnahme, unabhängig vom Symptombeginn die Morbidität, die Hospitalisationsdauer und die Kosten senken kann.^17–19 Diese Praxis hat nun glücklicherweise in den meisten Schweizer Spitälern Einzug gehalten, wobei in der Notfallstation die korrekte Klinikzuweisung auf die Chirurgie entscheidend ist.

Bei biliärer Pankreatitis

Verschiedenste Studien weisen darauf hin, dass nach einer biliären Pankreatitis die prophylaktische Cholezystektomie klar indiziert ist. McAlister et al. zeigten in einer systematischen Cochrane-Analyse, dass durch eine prophylaktische Cholezystektomie im Vergleich zur «Wait and see»-Strategie die Mortalität und die biliären Komplikationen, wie zum Beispiel biliäre Schmerzen oder eine akute Cholezystitis, signifikant gesenkt werden können.²⁰

Wie bei der akuten Cholezystitis hat sich auch bei der milden biliären Pankreatitis die Frühoperation während der initialen Hospitalisierung durchgesetzt. Massgebend war die im «Lancet» publizierte randomisierte PONCHO-Studie, welche eine signifikante Reduktion des primären Endpunkts bei Frühoperationen nachwies.²¹ Während der primäre Endpunkt, definitiert als Tod des Patienten oder einer Hospitalisation wegen erneuter Gallensteinkomplikationen, nach der Intervall-Cholezystektomie bei 17% der Patienten auftrat, war dies nach Frühoperation während der initialen Hospitalisierung nur bei 5% der Fall. In der Intervall-Gruppe erlitten während der Wartezeit von durchschnittlich 27 Tagen bis zur Operation 9% der Patienten eine erneute Pankreatitis und 51% erneute Koliken. Aboulian et al. zeigten in einer randomisierten Studie, dass bei der milden akuten biliären Pankreatitis die Frühoperation innert 48 Stunden sicher und die Hospitalisationsdauer kürzer ist und dass sich Klinik oder Laborwerte schneller normalisieren.²²

Auch daraus lässt sich unschwer ableiten, wie wichtig bei einer biliären Pankreatitis die richtige Zuweisung auf die Chirurgie ist. Gemäss einer Registerstudie ist die prophylaktische Cholezystektomie auch bei älteren Patienten (>66 Jahre) indiziert, da eine hohe Anzahl dieser Patienten (mit oder ohne initiale ERCP) innert 90 Tagen erneut hospitalisiert werden muss.²³

Die Strategie der Frühoperation darf aber nicht auf schwere, nekrotisierende Pankreatitiden angewendet werden. Die Mortalität bei der Frühoperation im Rahmen der schweren Pankreatitis ist gegenüber der Intervall-Cholezystektomie um das Doppelte erhöht.

Fazit

Zusammenfassend darf gesagt werden, dass die Cholezystektomie bei asymptomatischen Gallenblasensteinen nach wie vor nicht indiziert ist. Eine Porzellangallenblase, grosse Steine >3cm vor allem bei Männern, Gallenblasenpolypen >1cm (zum Teil bereits >6mm) sowie die simultane Cholezystektomie bei Vorliegen von Gallensteinen im Rahmen eines grossen Abdominaleingriffes sind allerdings auch bei asymptomatischen Patienten Indikation zur Operation. Patienten mit typischen biliären Symptomen sollten früh operiert werden. Trotz strenger Eingrenzung der Indikation auf typische biliäre Symptome werden bis zu einem Drittel dieser Patienten nicht schmerzfrei. Bei einer akuten Cholezystitis oder einer milden biliären Pankreatitis sollte die steingefüllte Gallenblase rasch, d.h. innerhalb von 24–48 Stunden, entfernt werden.

Quelle:

Literatur: