Recouvrement du défaut dermato-chirurgical après excision de tumeur de la peau/des tissus mous

Le spectre de la chirurgie dermatologique est très large, la majorité des interventions étant consacrées à l’assainissement chirurgical des tumeurs des tissus mous cutanés. Chez les patients âgés multimorbides qui ne sont pas en mesure de supporter des interventions plus importantes, ainsi que dans certains sites, on peut par exemple utiliser la cicatrisation secondaire.

Les exigences oncochirurgicales sont résumées de manière simple:

1. L’ablation complète de la tumeur de la peau/des tissus mous en respectant les distances de sécurité spécifiques et conformes aux directives,

2. La restauration et la reconstruction fonctionnelle et esthétique satisfaisante du défaut tissulaire résultant.

Les méthodes choisies pour combler ces défauts tissulaires sont variées et vont de la cicatrisation primaire (plastie d’expansion) à la cicatrisation secondaire, en passant par la greffe de peau autologue libre et la plastie du lambeau régional. Les critères de sélection de la technique de recouvrement dépendent en premier lieu de l’expérience individuelle du chirurgien ainsi que de facteurs spécifiques au patient, comme l’âge, l’état de santé général du patient et l’existence d’éventuelles maladies antérieures. Certaines zones et régions du corps ne se prêtent absolument pas à certaines possibilités de recouvrement des défauts. Par exemple, dans la zone médiale de la joue, il ne faut pas procéder à des greffes de peau autologue libre pour combler le défaut, car il faut s’attendre à des déformations de la commissure des lèvres ou de la paupière inférieure, gênantes non seulement sur le plan esthétique, mais aussi sur le plan fonctionnel, en raison de la tendance de la greffe à se rétracter. La méthode de cicatrisation la plus simple après la résection R0 d’une tumeur des tissus mous de la peau est la cicatrisation secondaire. Elle est un peu tombée en désuétude et ne peut pas être utilisée sur toutes les parties du corps. C’est surtout chez les patients âgés et multimorbides, qui ne sont pas en mesure de supporter des interventions plus importantes, ainsi que dans certains sites, comme dans la région intra-nasale ou à l’angle médian de l’œil, que la cicatrisation secondaire peut être envisagée. Il est essentiel de soigner la plaie avec des pansements humides afin d’obtenir une granulation de la plaie et, par la suite, une cicatrisation autonome. Dans la plastie d’expansion ainsi que pour la plastie régionale du lambeau, il faut veiller à ce que l’incision soit réalisée de manière à tomber, si possible, dans des lignes de peau et des plis prédéfinis, afin d’obtenir un résultat postopératoire optimal.

Outre la préparation des bords de la plaie, qui garantit une fermeture sans tension, il est essentiel de choisir le bon matériel de suture et la bonne technique de suture. Il est toujours recommandé de procéder à une fermeture de la plaie en deux couches, en utilisant des sutures intracutanées et non sous-cutanées. Il faut veiller à ce que le nodule se situe dans le derme profond afin d’éviter une fistule ultérieure. Il est recommandé d’utiliser des matériaux de suture rapidement résorbables, en particulier lorsque la tension est faible et dans la région du visage.

Après l’intervention chirurgicale d’ablation des sutures cutanées, il est conseillé au patient de masser la cicatrice, ce qui permet une dissolution plus rapide du matériel de suture intracutané. Pour les défauts tissulaires plus importants qui ne peuvent pas faire l’objet d’une cicatrisation primaire, le recours à des plasties du lambeau régional est dans la plupart des cas le moyen de choix. Les classifications courantes actuelles s’articulent d’une part autour du type d’apport vasculaire et d’autre part autour du principe prédominant de déplacement des tissus. Comme les tissus utilisés pour la reconstruction proviennent de régions esthétiques identiques, voisines ou similaires, il en résulte une correspondance maximale en termes de couleur, de texture, de pilosité, d’épaisseur et de structure de la peau. Cela contribue largement à un résultat final esthétiquement satisfaisant.

La plupart des plasties du lambeau local présentent une vascularisation randomisée, c’est-à-dire que l’approvisionnement se fait essentiellement «au hasard» via le plexus vasculaire dermo-sous-dermique. En revanche, dans le cas du type de lambeau axial, l’alimentation se fait par les vaisseaux qui s’étendent dans le sens de la longueur du lambeau, qui doivent être soigneusement préservés lors de la préparation peropératoire et qui peuvent être repérés et marqués en préopératoire au moyen d’une sonde Doppler.

Selon le déplacement des tissus, on distingue essentiellement:

1. la plastie par lambeau déplacé,

2. la plastie par lambeau de rotation,

3. la plastie par lambeau de transposition, qui peut parfois être choisie avec un pédicule temporaire. C’est le cas lorsque le lambeau est basculé sur un pont tissulaire intact situé entre la région du donneur et celle du receveur (voir Fig. 10).

Après plusieurs semaines de cicatrisation, qui garantissent une vascularisation suffisante du lambeau jusqu’à son extrémité, le pédicule du lambeau est ensuite sectionné, réopéré ou rejeté au cours d’une deuxième intervention (voir Fig. 12). La plupart du temps, les plasties par lambeaux proches et régionaux sont découpées jusqu’au fascia musculaire. Mais elles peuvent aussi être préparées sous forme de lambeaux fascio-cutanés ou myocutanés, surtout dans la région frontale, avec prise des muscles frontaux, ou encore dans la région nasale, avec prise des muscles nasaux, ce qui garantit une meilleure irrigation sanguine jusqu’à l’extrémité des lambeaux. Du fait de la préparation avec prise du muscle, il faut généralement s’attendre à des hypoesthésies ou des paresthésies postopératoires dans le champ opératoire en raison de la lésion des nerfs sensitifs.

© Fotodokumentation PMU Salzburg

Fig. 1: Patiente atteinte du syndrome de Gorlin-Goltz et présentant de multiples carcinomes basocellulaires, parfois profondément infiltrés, répartis sur l’ensemble du cuir chevelu. La patiente a été scalpée en conservant le périoste. En raison de la profondeur du défaut, la plaie a d’abord été conditionnée, de sorte qu’une granulation au niveau de la peau a pu être obtenue au bout de 3 à 4 semaines et qu’une greffe en filet a pu être réalisée ensuite

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Fig. 2: Patiente présentant une récidive de mélanome in situ infra-orbitaire gauche. Déjà excisée in sano avec une marge de sécurité et traitée temporairement avec une peau artificielle. Couverture du défaut par plastie du lambeau de rotation de la joue

Les greffes de peau libre font en principe partie des plasties par lambeau à distance, mais sans vascularisation propre. Une zone de peau d’épaisseur variable est prélevée dans une région éloignée du corps et dépend, dans un premier temps, d’une alimentation par diffusion et d’une irrigation vasculaire ultérieure pour la cicatrisation dans le site receveur. Selon l’épaisseur de la greffe, on distingue les greffes de peau pleine et les greffes de peau en filet. Les greffes de peau pleine donnent généralement de plus beaux résultats sur le plan esthétique, mais elles sont limitées en taille, puisque la région donneuse est principalement fermée, et elles cicatrisent généralement plus difficilement que les greffes de peau en filet.

© Fotodokumentation PMU Salzburg Fig. 3: Image immédiatement après l’intervention. Drainages par mèche mis en place pour éviter la formation d’hématomes postopératoires

© Fotodokumentation PMU Salzburg Fig. 4: Évolution 6 mois après l’intervention. Patiente satisfaite, sans récidive de la tumeur

© Fotodokumentation PMU Salzburg Fig. 5: Situation préopératoire initiale d’un patient présentant un carcinome épidermoïde hautement différencié, en partie profondément infiltrant, dans la région du menton droit

© Fotodokumentation PMU Salzburg Fig. 6: Après résection R0 et lambeau de transposition tracé sur la joue droite

© Fotodokumentation PMU Salzburg Fig. 7: Résultat final immédiatement après l’intervention

Les greffes de peau en filet sont découpées tangentiellement au dermatome et conviennent surtout pour couvrir des défauts importants au niveau de la tête ou même du corps (voir Fig. 1). Sur le tissu cartilagineux et osseux exposé, ni les greffes de peau pleine ni les greffes de peau en filet ne peuvent cicatriser. Dans le cas des défauts particulièrement profonds, il est recommandé d’attendre d’abord une granulation au niveau de la peau avant de procéder dans un deuxième temps à l’autogreffe.

Tumeurs à croissance agressive avec un risque élevé de récidive locale

En principe, les plasties par lambeaux proches et régionaux sont la solution la plus élégante pour combler un défaut tissulaire après une excision tumorale contrôlée par micrographie, puisqu’avec une planification chirurgicale correcte, elles donnent en principe des résultats postopératoires plus esthétiques que les greffes de peau libre. La situation des tumeurs à croissance agressive et à haut risque de récidive locale constitue une exception. Dans ce cas, il peut être judicieux de donner la préférence à une greffe de peau libre pour permettre un meilleur contrôle local de la tumeur, puisqu’après des plasties par lambeaux locaux, d’éventuelles récidives en profondeur peuvent n’être remarquées que tardivement en raison de la reconstruction en couches complètes.

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Fig. 8: Site peropératoire

© Fotodokumentation PMU Salzburg Fig. 9: Patiente présentant un carcinome épidermoïde hautement différencié pénétrant le cartilage nasal, excision in sano et incision du lobe frontal médian déjà réalisée	© Fotodokumentation PMU Salzburg Fig. 10: Site peropératoire, avec le lobe frontal basculé à 180 degrés dans le défaut.
© Fotodokumentation PMU Salzburg Fig. 11: Le défaut de levage a pu faire l’objet d’une cicatrisation primaire. Le lambeau présente une vitalité immédiate en postopératoire jusqu’à l’apex	© Fotodokumentation PMU Salzburg Fig. 12: Résultat final