Klinische Interventionsstudie bei ME/CFS

An der Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik des Universitätsspitals Zürich wird eine Sprechstunde für chronische Fatigue angeboten. Seit 2023 wird hier in Zusammenarbeit mit der Universität Zürich eine Interventionsstudie zur Erforschung von ME/CFS durchgeführt. Ziel ist es, quantitative und qualitative Parameter zu erheben, Wirkeffekte von psychotherapeutischen Interventionen zu untersuchen und ein individuelles Therapiekonzept für ME/CFS und seine Charakteristika zu schaffen.

An der Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik des Universitätsspitals Zürich (USZ) wird seit 2018 eine Spezialsprechstunde für die Abklärung chronischer Müdigkeit durchgeführt. Die chronische Müdigkeit kann als Symptom verschiedener Ursachen und Zustände, wie eines Vitamin- oder Eisenmangels, aber auch im Rahmen von Erkrankungen, wie einer Depression, immunologischen und chronisch-entzündlichen Erkrankungen, auftreten. Für die umfassende Diagnostik bedarf es einer polydisziplinären Zusammenarbeit von Ärzt:innen verschiedener Fachbereiche, wie der inneren Medizin, Neurologie, Immunologie und Psychiatrie.

Das chronische Müdigkeitssyndrom entspricht einer Krankheitsentität, die auch als chronisches Fatigue-Syndrom(CFS) oder myalgische Enzephalomyelitis(ME) bezeichnet wird. Die Prävalenz von ME/CFS liegt bei 0,3–0,7%.¹ Die diagnostischen Kriterien wurden 2015 durch ein vom US-amerikanischen Institut für Medizin («Institute of Medicine», IOM, heute auch als National Academy of Medicine bekannt) ernanntes Komitee unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen Literatur der letzten Jahrzehnte zusammengestellt.²

Diagnosekriterien

Für die Diagnosestellung müssen gemäss dieser Konsensusdefinition drei Hauptkriterien erfüllt sein:

• Erhebliche Verminderung/Beeinträchtigung der Fähigkeit, alltäglichen, beruflichen/schulischen, sozialen oder persönlichen Aktivitäten auf dem Niveau vor der Erkrankung nachzugehen. Diese Beeinträchtigung muss länger als sechs Monate anhalten und von einer oft tiefgreifenden Müdigkeit begleitet sein, neu auftreten und darf kein Ergebnis anhaltender übermässiger Anstrengung sein. Die Beeinträchtigung bei ME/CFS wird durch Ruhe nicht wesentlich gelindert.

• Unwohlsein nach der Anstrengung (respektive postexertionelle Malaise, PEM)

• Nicht erholsamer Schlaf

Zudem muss eines der beiden Nebenkriterien erfüllt sein:

• Kognitive Beeinträchtigung

• Orthostatische Intoleranz

Pathomechanismus und Prädispositionen

Der Pathomechanismus für die Entstehung von ME/CFS gilt als unbekannt. Als mögliche Ursachen werden eine mitochondriale Dysfunktion, neuroinflammatorische Mechanismen wie erhöhter oxidativer und nitrosativer Stress als wichtige Mechanismen diskutiert, die allesamt gegenüber psychischem und physischem Stress responsiv sind.³ Es wird zudem eine autoimmune Dysregulation postuliert, denn oft treten die Symptome der ME/CFS gemeinsam mit immunologischen und rheumatologischen Erkrankungen auf, und ein Zusammenhang mit abgelaufenen viralen oder bakteriellen Infektionen wird diskutiert.^4,5 Insbesondere nach einer SARS-CoV-2-Infektion zeigen sich immunologische Fehlprozesse und die Entwicklung von ME/CFS bei Post-Covid-19-Verläufen.^6,7

Mögliche prädisponierende, auslösende und perpetuierende Faktoren für ME/CFS können vielfältige körperliche, kognitive sowie emotionale Stressoren sein, beispielsweise ein Müdigkeitserleben im Rahmen von rezidivierenden Infekten im Kindes- und Jugendalter, schwerwiegende Lebensereignisse und eine mangelnde Anerkennung der Müdigkeit durch das Umfeld. Einige Wissenschaftler:innen erklären sich diese Zusammenhänge mit dem Konzept der zentralen Sensitivierung.^8,9 Als prädisponierende und aufrechterhaltende Faktoren können psychosoziale Stressoren wie beispielsweise eine hohe Arbeitsintensität und bestimmte Persönlichkeitseigenschaften wie Perfektionismus festgestellt werden.¹⁰ Auch wurden Kindheitstraumata als Risikofaktor für ME/CFS beschrieben.¹¹

Therapeutische Ansätze

Die therapeutischen Ansätze werden kontrovers diskutiert. Seit einer Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2008 werden die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und ein Ausdauertraining mit graduierter körperlicher Aktivierung (GET) zu den evidenzbasierten Therapieansätzen in der Behandlung von ME/CFS gezählt.

In der aktuellen NICE-Guideline oder dem Konsensusstatement einer Expertengruppe aus Deutschland, Österreich und der Schweiz wird GET nicht mehr empfohlen, stattdessen eine begleitende Psychotherapie bei Vorliegen von psychischen Erkrankungen oder erhöhter psychosozialer Belastungssituation.^12,13 BeiLongCovid und Vorliegen von PEM wird zu einem angepassten Trainingsverfahren mit körperlichen Übungen unter professioneller Begleitung geraten.¹⁴ Der Vorschlag der Expert:innen liegt bei einer individuellen Therapie mit Fokus auf Aktivitäts- und Energiemanagement (APT, das sog. «Pacing»), angepasst an die Energiereserven und die Symptomschwere.

Durch das Pacing werden individuelle Belastungsgrenzen für geistige und körperliche Tätigkeiten festgelegt und somit Phasen von Aktivitäten und Ruhepausen ausbalanciert. Das Ausschöpfen der Energie innerhalb dieser Grenzen wird als «energy envelope» (Energiereservoir) bezeichnet. Denn bei einer ständigen Überschreitung kann es zu einem stärkeren Erschöpfungszustand (einem sog. «Crash») kommen.¹⁵

Die Krankheits- und Behandlungsverläufe von Betroffenen mit ME/CFS lassen sich nach unseren klinischen Erfahrungswerten gliedern in:

• einen grösseren Anteil von Teilremissionen, die mit einer Teilzeitarbeitsfähigkeit einhergehen,

• einen kleineren Anteil von vollständiger Arbeitsunfähigkeit und eingeschränkter Alltagsfunktionalität, die mit einer Pflegebedürftigkeit und Bettlägerigkeit einhergehen,

• einen noch kleineren Anteil mit Wiedererlangung einer vollständigen Leistungs- und Arbeitsfähigkeit.

ME/CFS-Studie am USZ

In Zusammenarbeit mit der Universität Zürich führen wir seit 2023 eine klinische Interventionsstudie bei Patient:innen mit ME/CFS am USZ durch, basierend auf psychotherapeutischen Interventionen, der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) und dem Konzept von Minipausen im Alltag (MIA), im Rahmen eines gruppentherapeutischen Settings.

ACT hat sich bisher in der Behandlung von Angst-, Zwangs- und depressiven Erkrankungen etabliert.¹⁶ Zudem zeigten sich erste positive Effekte bei ME/CFS.¹⁷ Die Methode zeichnet sich durch akzeptanz- und achtsamkeitsbasierte Techniken sowie Elemente aus der Hypnosetherapie aus, dient der Akzeptanzförderung und Entwicklung von neuen Wertezielen. Hierdurch können eine Reduktion der Symptomfokussierung erreicht und neue Perspektiven eröffnet werden.

Minipausen im Alltag

Das Konzept der MIA beinhaltet eine Neustrukturierung des Alltags durch ein entsprechendes Pausenmanagement.^18,19 Über die Implementierung von Minipausen (MP) oder «mikro-breaks» (MB) (kurze Pausen mit einer Dauer von bis zu 5min) im Alltag von ME/CFS liegen noch keine Studien vor. Die Effekte von MP wurden hingegen mehrfach im beruflichen Kontext überprüft und zeigten erwünschte Effekte u.a. in Bezug auf Stimmung, Aufmerksamkeit, Müdigkeit, Vitalität, Leistung und Wohlbefinden.^20–23 Ein kürzlich erschienener systematischer Review mit einer Metaanalyse zeigte einen kleinen, aber signifikanten positiven Effekt von MB in Bezug auf die Energie und Müdigkeit.²⁴

In einem kürzlich herausgegebenen, auf umfangreichen praktischen Erfahrungen basierenden Therapiemanual für Post-Covid-Betroffene wird sowohl ACT als auch Pausenmanagement als Gruppentherapie durchgeführt. Dabei wird auf den achtsamen und akzeptierenden Umgang mit den Symptomen und der neuen Situation im Sinne einer Krankheitsakzeptanz sowie das Energiemanagement mit einer dem Energielevel angepassten Pausengestaltung (Pacing) fokussiert.²⁵

Studienziele

Unsere Studienziele sind, bei ME/CFS-Patient:innen das Ansprechen nichtmedikamentöser Therapieverfahren zu untersuchen und durch die Erforschung des Krankheitsbildes und seiner Merkmale Anerkennung für die damit verbundenen Beeinträchtigungen und Bedürfnisse zu schaffen. Dafür werden verschiedene Parameter anhand validierter Fragebögen zu Fatigue, depressiven, ängstlichen und somatischen Symptomen, Traumatisierungen in der Kinder- und Jugendzeit, Stresswahrnehmung, Selbstwirksamkeit und Therapieerwartung, von Blut- und Speichelanalysen und aktigrafischen Messungen erhoben.

Das primäre Ziel ist es, zu prüfen, ob eines der beiden Therapieverfahren, ACT oder MIA, über 8 Gruppensitzungen innert 13 bis 14 Wochen zu einer signifikanten Symptomreduktion im Schweregrad der Müdigkeit (gemessen anhand der Fatigue Severity Scale, FSS) führt, im Vergleich zur Warte-Kontrollgruppe. Die RCT soll unter anderem auch Aufschluss darüber geben, ob die Anwendung der Studieninterventionen zu einer objektiv messbaren Verbesserung des Aktivitätsgrades, des Schlaf-Wach-Rhythmus und der Schlafeffizienz führt.

Bei der Studienintervention ACT werden anhand von Übungen und Arbeitsblättern akzeptanz- und achtsamkeitsbasierte Techniken vermittelt. Den Teilnehmenden ermöglicht dies, ihre individuellen Belastungsgrenzen für geistige und körperliche Tätigkeiten zu identifizieren sowie Werteziele und Handlungsspielräume zu definieren, um neue Perspektiven zu entwickeln. Bei der Studienintervention MIA werden aus gesundheitspsychologischer Sicht neue Verhaltensweisen antrainiert, welche ein bedürfnisorientiertes Pausenmanagement auf verschiedenen Ressourcenebenen im Fokus haben, den Alltag in kleinen Schritten neu strukturieren helfen und die Selbstwirksamkeit fördern. Dazu werden Techniken wie kurze Atem- oder Entspannungsübungen, Fragetechniken und Selbstfürsorge vermittelt.^18,19

Erste Ergebnisse

Erste provisorische Auswertungen der Interventionsstudie ergaben, dass die typische ME/CFS-Symptomatik, gekennzeichnet durch eine erhöhte wahrgenommene Müdigkeit und ein niedriges subjektives Wohlbefinden, bestätigt werden kann.

In Bezug auf das Auftreten von Kindheitstraumata bei den Studienteilnehmenden ergaben erste Auswertungen in ca. 65% der Fälle Hinweise auf schwere bis extreme traumatische Erlebnisse in der Kindheit und Jugend; insbesondere in den Bereichen physischer und emotionaler Vernachlässigung, sexuellen, physischen und emotionalen Missbrauchs (erfasst mit dem Childhood Trauma Questionnaire – Short Form).²⁶ Kindheitstraumata scheinen gehäuft vorzukommen und sollten daher in der Diagnostik und Behandlung von ME/CFS berücksichtigt werden. Zudem liess sich bisher in ca. 40% der Fälle eine psychiatrische Komorbidität eruieren, wobei ein stabiler Verlauf in den drei Monaten vor der Studienteilnahme vorlag. Der Einfluss der Therapieinterventionen auf die primären Outcomes (z.B. die FSS) kann erst nach Studienabschluss berichtet werden.

Literatur: