Organisiertes Prostatakrebs-Screening inÖsterreich

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern in Österreich und eine der Hauptursachen für krebsbedingte Todesfälle weltweit. Die europäischen Leitlinien empfehlen ein Screening mittels prostataspezifischen Antigens (PSA) ab 45 Jahren. Derzeit finden im Rahmen von Vorsorgekontrollen sogenannte opportunistische Screenings statt; organisierte Screenings, wie beim Mammakarzinom, gibt es bisher nicht. Die Europäische Kommission empfiehlt jedoch organisierte Screenings, um die Mortalität und Morbidität der Erkrankung zu reduzieren.

Im Jahr 2020 wurden weltweit etwa 1,4Millionen Männer mit Prostatakrebs diagnostiziert. Ca. 375000 Männer starben im selben Jahr aufgrund der Erkrankung. Eine Prognose der Lancet Commission on Prostate Cancer schätzt eine Verdopplung dieser Zahlen bis 2040, mit etwa 2,9 Millionen Neuerkrankungen pro Jahr.^1,2 Prostatakrebs ist mit etwa 7000 Neuerkrankungen jährlich auch in Österreich die häufigste Krebserkrankung und verantwortlich für jeden achten Krebstodesfall bei Männern. Diese Zahlen zeigen sich seit 2015 als steigend.³

Abb. 1: Prostatakarzinomspezifische Mortalität der ERSPC-Rotterdam-Study-Group-Kohorten (modifiziert nach de Vos II et al. 2023)¹³

Weltweit wird die Mehrheit der Männer aus einkommensschwächeren Verhältnissen weiterhin im metastasierten Setting erstdiagnostiziert, einem Stadium der Erkrankung, das mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht und nicht mehr kurativ therapiert werden kann.² Auf der anderen Seite finden in verschiedenen europäischen Staaten PSA-Testungen bei Männern zwischen 80 und 89 Jahren häufiger statt als bei 50–60-Jährigen.⁴ Somit ergeben sich einerseits Szenarien aus Überdiagnostik und Übertherapie in Kohorten mit einem niedrigen Risiko, aufgrund der Erkrankung Symptome zu entwickeln oder zu sterben, andererseits jedoch auch sozioökonomische Ungleichheiten im Zugang zur Krebsfrüherkennung.⁵

Die Durchführung und die Möglichkeiten des Screenings unterscheiden sich zwischen europäischen Ländern grundlegend. In der Screening-Landschaft finden sich opportunistische, risikobasierte und organisierte Modelle.

Opportunistisches Screening

Im Rahmen eines opportunistischen Screenings werden Tests entweder aus ärztlicher Initiative und/oder auf Nachfrage von Patienten durchgeführt, dies jedoch ohne zentrale Koordination eines Screening-Programmes. In Österreich bestand dieses opportunistische Screening jahrzehntelang aus der Bestimmung des PSA-Wertes und der digital-rektalen Untersuchung (DRU). Mittlerweile ist die multiparametrische Magnetresonanztomografie (mpMRT) der Prostata jedoch aus der diagnostischen Kaskade des Prostatakarzinoms nicht mehr wegzudenken. In verschiedenen Screening-Studien konnte gezeigt werden, dass die Wahrscheinlichkeit, ein klinisch signifikantes Karzinom zu detektieren, mittels MRT erhöht werden kann, die absolute Zahl an Biopsien und somit die Rate an Überdiagnostik und potenzieller Übertherapie jedoch reduziert wird.^6,7 Beispielsweise zeigte die PRECISION-Studie, dass die MRT-gestützte Diagnostik die Detektion klinisch signifikanter Karzinome um 12% erhöhen konnte, während gleichzeitig die Anzahl der insgesamt durchgeführten Biopsien reduziert wurde.⁸ Auf der anderen Seite konnte für die Durchführung der DRU im Screening-Setting kein Vorteil für die Detektion von klinisch signifikanten Karzinomen gezeigt werden. Denn Umfragen zeigten, dass die Beinhaltung der DRU als stigmatisierte Untersuchung Männer potenziell sogar davon abhalten könnte, Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch zu nehmen.^9–12

Die derzeitige Form des opportunistischen Screenings, die auf informierten Entscheidungen basieren, resultiert in hohen Raten unsystematischer PSA-Tests, häufig in zu geringen Abständen und bei Patienten, bei denen aufgrund der zu erwartenden Lebenserwartung <10–15 Jahren eigentlich kein PSA-Screening mehr vorgenommen werden sollte.

Abb. 2: Projektaufbau der PRAISE-U-Initiative (modifiziert nach PRAISE U)¹⁹

Organisiertes Screening

Ein organisiertes Prostatakarzinom-Screening könnte so aussehen, dass Männer im relevanten Alter (definierte Zielgruppe) schriftlich zur Screening-Untersuchung eingeladen werden. Dabei wird der Basis-PSA-Wert bestimmt und entweder analog den Guidelines je nach Höhe und Risikofaktoren in 1–4 Jahren erneut bestimmt oder bei einem auffälligen Ergebnis eine mpMRT-Untersuchung angeschlossen. Ein in Österreich bereits umgesetztes organisiertes Screening ist das Mammakarzinom-Früherkennungsprogramm für Frauen, welches 2014 eingeführt wurde und das opportunistische Screening ablöste.¹⁷ Obwohl die Inzidenz steigt und das Prostatakarzinom die häufigste Krebserkrankung ist, gibt es in Österreich bislang kein organisiertes Screening-Programm. Seit 2022 werden auf EU-Ebene jedoch Initiativen vorangetrieben, um in verschiedenen Ländern organisierte Screening-Programme einzuführen bzw. die jeweils möglichen Umsetzungen auszuloten.

Vorteile des organisierten Screenings

Die Vorteile von organisierten Screening-Programmen für das Prostatakarzinom konnten bereits mehrmals bewiesen werden. In den Ergebnissen der ERSPC Rotterdam Study Group mit 21 Jahren Follow-up zeigte sich eine deutliche Verbesserung in der Prostatakarzinom-spezifischen Mortalität sowie im Auftreten von metastasierter Erkrankung für die PSA-Screening-Kohorte im Vergleich zur Kontroll-Kohorte. Insgesamt wurden mehr als 42000 Männer randomisiert, und ein PSA-Wert von >3,0ng/ml galt als auffällig. Interessanterweise zeigte sich kein statistisch signifikanter Überlebensvorteil für die Screening-Kohorte bei Männern ab 70 Jahren, was das Miteinbeziehen von Risikofaktoren sowie der patientenspezifischen Lebenserwartung in Screening-Strategien weiter unterstreicht.¹³ In der schwedischen Kohorte der ERSPC Study Group, dem Göteborg Trial, wurde organisiertes mit opportunistischem PSA-Screening verglichen, wobei eine Reduktion der Prostatakarzinom-spezifischen Mortalität von ca.30% gezeigt werden konnte.¹⁴ Auch in Deutschland wurde die prospektiv-randomisierte Screening-Studie PROBASE durchgeführt, Überlebensdaten hiervon sind jedoch noch ausständig.¹⁵

Hauptziele der Krebsbekämpfung

Im Jahr 2021 wurde der europäische Plan zur Krebsbekämpfung der Europäischen Kommission publiziert, dieser nennt vier Hauptziele: ein besseres Verständnis von Krebserkrankungen, Prävention und Früherkennung, Diagnostik und Therapie sowie Quality of Life für Patient:innen und Angehörige.¹⁸ Der Scientific Advice Mechanism der Europäischen Kommission empfiehlt ebenso die Einführung eines organisierten, risikostratifizierten PSA-basierten Prostatakarzinom-Screening-Programmes. Das von der Europäischen Union kofinanzierte Projekt PRAISE U zielt nun darauf ab, die Morbidität und Mortalität von Prostatakrebspatienten in den beteiligten EU-Ländern durch organisierte Smart- Screening-Programme zu reduzieren. Zu den teilnehmenden Ländern zählen Belgien, Dänemark, Tschechische Republik, Estland, Irland, Spanien, Frankreich, Litauen, die Niederlande und Polen. Der Fokus des Projektes liegt auf der Entwicklung und Evaluierung von risikoadaptierten Screening-Strategien, die zusätzlich zur PSA-Testung auch Risikostratifizierungen und weitere Verfahren wie das Prostata-mpMRT miteinbeziehen.¹⁶

Die bisherigen Daten aus verschiedenen Screening-Initiativen zeigen somit zusammengefasst, dass ein organisiertes Screening-Programm für Prostatakrebs entscheidend dazu beitragen könnte, Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Eine nationale Strategie ist dringend anzuraten, zumal die notwendigen Untersuchungen bereits von den Kassen abgedeckt sind und wir nur den Einsatz der Ressourcen analog den Guidelines optimieren und die Zielgruppe organisiert ansprechen müssten.