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Ist Akne eine westliche Zivilisationskrankheit?
<p class="article-intro">Neue Einblicke in die Pathogenese der Akne konnten die Teilnehmer des von der ÖGDKA am 7. April 2018 veranstalteten Kurses mit dem Titel „Algorithmus für Akne“ gewinnen. Unter der Leitung von Univ.-Prof. Dr. Daisy Kopera, Graz, referierten neben nationalen auch internationale Experten in der Dermatologie wie Prof. Dr. Bodo Melnik, Osnabrück.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Ernährung spielt eine Rolle in der Pathogenese der Akne.</li> <li>Rechtzeitige Aknebehandlung verhindert Narben.</li> <li>Akne sollte frühzeitig mit Pflegeprodukten und milden Schäl­mitteln aus der Apotheken­kosmetik behandelt werden.</li> <li>Zweite Stufe: topische Therapie mit rezeptpflichtigen Schäl­mitteln</li> <li>Dritte Stufe: fallspezifisch ggf. Kombination aus allen topischen + systemischen Therapie­optionen</li> <li>Aknenarbenbehandlung, z.B. mit chemischem Peeling oder medizinischem Needling, erfordert meist mehrere Sitzungen. Vor der Therapie sollten die Erwartungen der Patienten mit den reell zu erwartenden Therapieergebnissen ab­gestimmt werden.</li> </ul> </div> <p>Acne vulgaris ist die häufigste entzündliche Hauterkrankung, sie betrifft rund 80 % aller Teenager in westlichen Zivilisationsländern. Drei Hauptfaktoren tragen zur Pathogenese der Akne bei: erhöhte Sebumproduktion durch Androgenstimulation, Hyperkolonisation mit Cutibacterium (vormals Propionibacterium acnes), Kokken und Hefepilzen sowie follikuläre Hyperkeratose. Dies führt primär zur Komedobildung und sekundär durch (peri-)follikuläre Inflammation zu Papeln und Pusteln. Im Gegensatz zur westlichen Population und ihrer Ernährung mit hyperglykämischen Kohlenhydraten, Milch und Milchprodukten wird bei Menschen, die sich in erster Linie paläolithisch ernähren („Steinzeitdiät“), keine Akne gefunden, berichtete Prof. Melnik. So zum Beispiel bei den Kitava-Insel-Bewohnern von Papua-Neuguinea, die sich sehr proteinreich ernähren, vorwiegend mit Fisch und Fleisch, Beeren, Gemüse, Wurzeln, Samen, Nüssen, und weder Milch noch Milchprodukte zu sich nehmen.<sup>1</sup> Die Ernährung als wichtiger Faktor des Akne-Exposoms wird auch durch die Arbeit von Dréno B et al, JEADV 2018, bestätigt.<sup>2</sup></p> <h2>Akne-induzierende Nahrungsmittel</h2> <p>Durch hohen Konsum von Kohlenhydraten (hoher glykämischer Index) sowie Milch und insulinotropen Milchprodukten (hoher insulinämischer Index) wird beginnend in der Pubertät mehr „insulin-like growth factor 1“ (IGF-1) gebildet und die zelluläre Aktivität von mTORC1 erhöht. Beide spielen eine Schlüsselrolle im Entstehungsprozess der Akne. Milch hat den biologischen Auftrag, Wachstum zu fördern, und ist insofern als „Scharfmacher“ und als Modifizierer der Epigenetik zu betrachten, sagte Melnik. Nirgendwo anders außer bei der Spezies Mensch wird Milch ein Leben lang konsumiert. Milch mit ihren 400 microRNAs und essenziellen Aminosäuren (Leucin, Isoleucin, Valin) stellt ein Induktionssystem für IGF-1 dar, wobei alle Stoffwechselvorgänge beschleunigt und zum Wachstum angeregt werden. Somit ist die Milch laut Melnik als ein „epigenetisches Dopingsystem“ zu betrachten. Fermentierte Milchprodukte wie Joghurt sind zwar geeigneter, aber dennoch mit Vorsicht zu genießen. Durch Milchkonsum gesteigerte IGF-1-Spiegel induzieren die Lipogenese der Talgdrüsen, so Melnik weiter. Bekanntlich kurbelt IGF-1 auch das Knochenwachstum an. Die Bedeutung des IGF wurde auch anhand der Laron-Zwerge, Menschen mit genetisch bedingtem Kleinwuchs, die an kongenitalem IGF-1-Mangel leiden, bestätigt. Diese Menschen bekommen keine Akne, keinen Diabetes und keine Malignome. Milchkonsum ist aber nicht nur mit Akne, sondern auch erhöhtem BMI (>30) assoziiert, deshalb korreliert die IGF-1-Expression im Haarfollikel mit dem BMI.</p> <h2>Fazit für die Praxis</h2> <p>Die Ernährung spielt eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Acne vulgaris, die als „metabolisches Syndrom des Talgdrüsenfollikels“ aufzufassen ist. Persistierende Akne demaskiert Zustände erhöhter IGF-1- und mTORC1-Aktivierung mit gesteigertem Risiko zur Entwicklung mTORC1-assoziierter Zivilisationskrankheiten wie Übergewicht, Diabetes mellitus und Prostatakarzinom. Milch und hyperglykämische Kohlenhydrate sowie übermäßiger Eiweißkonsum induzieren den mTORC1-Signalweg und damit die Akne. Milch fungiert als endokrines und epigenetisches Signalsystem der mTORC1-Aktivierung für postnatales Wachstum, ist aber nicht für den lebenslangen Dauerkonsum gedacht. Die Grundlage der diätischen Aknetherapie ist die Hemmung des überhöhten mTORC1-Signalwegs, der durch eine paläolithisch geprägte Ernährung erzielt werden kann. Diätische Interventionen bei Akne wären demnach, einen BMI von <30 anzustreben, den Milch- und Käsekonsum zu reduzieren, auf Süßigkeiten, Zucker, Softdrinks und Weißmehlprodukte zu verzichten, den Genuss von Milchschokolade zu reduzieren, den Fischkonsum zu erhöhen, den Konsum von Obst und Gemüse zu steigern und generell eine Umstellung auf paläolithisch geprägte Ernährung anzustreben.<br />Als Alternativen zur Milch sind Mandel­milch oder Hafermilch geeignet. Als Osteoporoseprophylaxe und Kalziumquelle sieht Melnik die Milch als nicht geeignet an, denn Milch verändert die Osteoblasten- und Osteoklastenaktivität, meinte der Wissenschaftler. Er rät daher Erwachsenen, unabhängig davon, ob sie an Akne leiden oder nicht, weitgehend auf Milch zu verzichten, denn im Erwachsenenalter brauchen wir keine Wachstumssignale mehr.</p> <h2>Isotretinoin – vom Sebum­suppressor zum Sebozytenkiller</h2> <p>Orales Isotretinoin (13-cis-Retinoinsäure) wird als stärkste Waffe in der Therapie der Acne pustolosa und nodosa angesehen. 1982 von Hoffmann-La Roche auf den Markt gebracht, heute als Ciscutan® von Pelpharma erhältlich, gilt es als starker Sebumsuppressor und leitet die Apoptose der Sebozyten ein, wodurch es zur Involution der Talgdrüsen kommt. <br />Prof. Melnik entführte das Auditorium in die molekularbiologische Welt der „pathways“. So spielt der Transkriptionsfaktor p53 eine Schlüsselrolle bei allen Formen der Aknebehandlung. Als Wächter des Genoms koordiniert p53 die zelluläre Homöostase und induziert Apoptose. Isotretinoin kurbelt die p53-Expression an, ebenso Tetrazykline und Makrolidantibiotika. Weiters verhindert p53 die Expression des Androgenrezeptors sowie des IGF-1-Rezeptors und induziert die Bildung von TRAIL („tumor necrosis factor related apoptosis-inducing ligand“). Retinoin fördert die TRAIL-induzierte Apoptose.<sup>3</sup> Die Sebumsuppression durch Isotretinoin ist also auf die TRAIL-induzierte Apoptose basaler Sebozyten zurückzuführen.<br />Die p53-induzierte Apoptose erklärt die Wirkung, aber auch die Nebenwirkungen von Isotretinoin: Depression, Teratogenität (es hemmt die Neurogenese im Hippocampus), mukokutane Nebenwirkungen wie trockene Lippen, erhöhter Hirndruck, verstärktes Effluvium, Hyperlipidämie (Triglyzeride!), Reizdarmsyndrom. Dennoch bleibt die Gabe von oralem Isotretinoin bei schweren Fällen oft die Ultima Ratio des Dermatologen.</p> <h2>Aknetherapie evidenzbasiert</h2> <p>Wie Ass.-Prof. Univ.-Doz. Dr. Julia Valencak, Wien, ausführte, sind folgende Faktoren in der Pathogenese der Akne gesichert: familiäre Disposition, BMI, Stress und Insulinresistenz. Obwohl es kontroversielle Studien über Diät und Akne gibt, gilt der Zusammenhang von erhöhtem IGF-Spiegel (Milchkonsum, Konsum von Nahrungsmitteln mit hohem GI) und Akne als belegt. Akne bei Frauen >30 ist oft auf den Einfluss einer Hyperandrogenämie zurückzuführen, deshalb wird ein Labor-Screening bei Frauen >30 empfohlen (freies Testosteron, SHBG, DHEA). Die häufigste Ursache der Hautproblematik bei erwachsenen Frauen scheint ein PCO-Syndrom (PCOS) zu sein.<br />In der Therapie der Akne ist nichts unmöglich. Geduld und individuelle Behandlung sind jedoch erforderlich, die First-Line-Behandlung sieht topische Kombinationen vor, ein Wechsel auf eine systemische Behandlung ist bei Nichtansprechen nach 6–8 Wochen angezeigt. <br /><strong><strong>Topische Therapie</strong></strong></p> <p>Laut Guidelines von 2016 sollte die topische Behandlung keratolytisch und bakteriostatisch sein und die Sebumproduktion regulieren. Benzolperoxyd (BPO), Adapalen, Fruchtsäuren und Tretinoin stehen zur Auswahl, die Kombination mit topischem Erythromycin oder Clindamycin ist oft ratsam, sagte Valencak. <br /><strong><strong>Systemische Therapie</strong></strong></p> <p>Will man aus Angst vor Teratogenität auf Isotretinoin (Ciscutan) verzichten, so kommen orale Kontrazeptiva mit antiandrogenem Progestin (Cyproteronacetat) zum Einsatz. Sie können aber das Problem nicht lösen, so Valencak, auch die orale Antibiose ist nur eine Rescue-Medikation und wirkt nicht kausal. Spironolacton bis zu 200mg/d (50–100mg/d), systemische Glukokortikoide zur Suppression der adrenalen Androgenproduktion (5mg Prednisolon bei starker Akne), kombiniert mit Doxyzyklin, Minozyklin (50–100mg/d) stehen weiters zur Behandlung zur Verfügung. Das Breitbandtetrazyklin Lymecyclin ist sehr gut wirksam und hat den Vorteil, dass es keine Einschränkungen hinsichtlich UV-Exposition hat, auch Makrolidantibiotika (Erythromycin 2x 500mg/d) kommen zum Einsatz. Tetrazykline sollten nicht länger als 3–4 Monate verschrieben werden (cave Resistenzentwicklung), keinesfalls sollte die Antibiose als Monotherapie erfolgen, so Valencak.<br /><strong><strong>Isotretinointherapie in der Praxis</strong></strong></p> <p>In den USA wird Isotretinoin aus Angst aufgrund der Teratogenität und des Nebenwirkungsprofils kaum verwendet, berichtete Valencak. Es führt in 20 % zu Spontanaborten und in 20–30 % zu Embryopathie. Bei Männern ist kein Zusammenhang zwischen der Einnahme und Teratogenität beschrieben. Wurde früher 1mg/kg KG systemisches Isotretinoin verabreicht, so kommt man vielfach heute mit der Hälfte der Dosis, also 0,5mg/kg KG in Monat 1 aus. Jedenfalls sollte die Isotretinoingabe über einige Monate gehen. Circa 20 % der Patienten benötigen eine 2. Therapie 6 Monate nach dem Absetzen. Über den Zusammenhang von Isotretinoin und Darmerkrankungen („inflammatory bowel disease“, IBD) existiert eine Metaanalyse aus 2012, die keinen statistisch signifikanten kausalen Zusammenhang nachweisen konnte, sehr wohl wird jedoch eine erhöhte Inzidenz von IBD und Akne diskutiert. Eher zurückhaltend sollte man mit der Verordnung von Isotretinoin bei bestehenden Depressionen sein. <br /><strong><strong>TNF-α-Blocker Adalimumab (Humira®)</strong></strong></p> <p>Zugelassen für die Behandlung der Hidratenitis suppurativa (Acne inversa), ist die subkutane Applikation des TNF-α-Blockers Adalimumab (Humira®), 40mg/1x/Woche in der Erhaltungsphase, bei Akne (allerdings off-label) eine gute Lösung mit relativ sicherem Nutzen-Wirkungs-Profil, so Valencak. Keine gute Wirkung zeigt die Substanz bei stark vernarbenden Prozessen und sollte auch nicht als First Line gewählt werden.</p> <h2>Akne und Hormone</h2> <p>Androgene sind ein wichtiger pathogenetischer Faktor in der Entstehung der Akne. Bei welchen Aknepatienten ein endokrines Screening erfolgen sollte, erklärte Dr. Gregor Holzer, Wien. Holzer würde dies bei Late-onset-Akne (ab dem 30. Lebensjahr) und präpubertärer Akne vorschlagen. Darüber hinaus bei Therapieresistenz, prämenstruellem Flare, anderen Zeichen der Androgenisierung (V.a. PCO-Syndrom), Zeichen der Hyperinsulinämie (Acanthosis nigricans, Adipositas, Fibromneigung) sowie bei „chin acne“ (bevorzugtes Auftreten von Akne am Kinn). Zum endokrinen Screening gehört die klinische Untersuchung auf Hirsutismus (Gesicht, tiefer Rücken, Brust), Seborrhoe und androgenetische Alopezie bei Frauen (wichtiger diagnostischer „clue“: Mittelscheitel wird breiter – „central widening“). Wichtig ist, nach der Regelmäßigkeit und dem Intervall der Monatsblutung zu fragen, einen Hormonstatus (DHEAS, Testosteron, Androstendion, FSH, LH, Prolaktin, 17-Hydroxyprogesteron, SHBG, Kortisol) sowie einen Ultraschallbefund beim Gynäkologen zu veranlassen. Bei V.a. PCOS sind Nüchterninsulin, BZ und Lipidstatus zu untersuchen und ein oraler Glukosetoleranztest (oGTT) durchzuführen. <br />Eine Herausforderung stellt nach Holzer die Interpretation des Befundes dar. Bei erhöhtem Testosteron (>150–200ng/dl) und normalem DHEA liegt ein V.a. ovariellen Tumor vor. DHEA-Werte von 4000–8000ng/ml deuten auf ein androgenitales Syndrom, PCOS oder M. Cushing hin. DHEA-Werte >8000ng/ml können auf einen adrenalen Tumor hinweisen. Ein Verhältnis von LH zu FSH >2 kann ein Hinweis auf ein PCOS sein. Bei erhöhtem Prolaktin sollte ein MR zum Ausschluss eines Prolaktinoms gemacht werden. Die Testung sollte in der 2. Zyklushälfte 7–14 Tage vor bis während der Menstruation erfolgen. Selbst ein regelmäßiger Zyklus schließt eine Endokrinopathie nicht aus. Laut europäischen Guidelines, so Holzer, wird die Indikation für eine endokrine Therapie, stets kombiniert mit topischen Therapien und systemischen Antibiotika, bei schweren entzündlichen Akneformen gestellt (A. conglobata, nodosa); ebenso als Alternative zu Isotretinoin bei schwerer A. papulopustulosa und moderat entzündlicher A. nodosa. <br />Kombinationsbehandlungen mit oralen Kontrazeptiva wie Valette®, Yasmin®, Yasminelle®, Yaz®, Diane mite® sind eine Überlegung wert, wobei mit der Patientin immer das thromboembolische Risiko besprochen werden sollte. Manche Progesteronderivate können eine androgene Wirkung haben und die Akne verschlechtern. Langjährige Erfahrung besteht bei Androgenisierungserscheinungen, dazu zählt auch Akne, mit Cyproteronacetat in unterschiedlicher Dosierung, zumeist in Kombination mit Ethinylestradiol, aber auch mit dem Antiandrogen Spironolacton (Aldosteronantagonist) in der Dosierung 50–100mg (Tab. 1)!</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Derma_1802_Weblinks_s62.jpg" alt="" width="1737" height="761" /></p> <h2>Peeling & Needling</h2> <p>Zur Behandlung von Aknenärbchen sind oberflächliche Behandlungsoptionen in mehreren Schritten zielführend, berichtete Univ.-Prof. Dr. Daisy Kopera und stellte chemisches Peeling und medizinisches Needling kurz theoretisch dar. Im Rahmen eines Hands-on-Trainings wurden beide Methoden praktisch demonstriert und auch von den Teilnehmern an Betroffenen aktiv durchgeführt.</p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: „Algorithmus für Akne“, Kurs veranstaltet von der ÖGDKA, 7. April 2018, Wien
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Melnik BC: Acne vulgaris: the metabolic syndrome of the pilosebaceous follicle. Clinics in Dermatology 2018; 36: 29-40 <strong>2</strong> Dréno B et al: The influence of exposome on acne. JEADV 2018; https://doi.org/10.1111/jdv.14820 <strong>3</strong> Melnik BC: p53: key conductor of all anti-acne therapies. J Transl Med 2017; 15: 195. DOI 10.1186/s12967-017-1297-2</p>
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