Lichen sclerosus et atrophicans im Kindesalter

Lichen sclerosus et atrophicans (LSA) tritt als chronisch verlaufende entzündliche Erkrankung der Haut – insbesondere der Genitalhaut – in zwei Altersgipfeln auf. Der erste Altersgipfel ist präpubertär und betrifft mehr Kinder als weitläufig angenommen. Die Therapie ist bei korrekter, frühzeitiger Indikation einfach durchzuführen und auch im Kindesalter effektiv.

Einleitung und Epidemiologie

Der Lichen sclerosus et atrophicans (LSA) als chronisch verlaufende entzündliche, nicht ansteckende Erkrankung tritt insbesondere an der Genitalhaut auf. Der erste Altersgipfel ist präpubertär (meist 5.–11.Lebensjahr), der zweite betrifft besonders postmenopausale Frauen. Der unbehandelte LSA zählt im Genitalbereich zu den fakultativen Präkanzerosen, wobei die Karzinomentwicklung in 3–6% der Fälle auftritt und erst im späten Erwachsenenalter eine Rolle spielt. Hier ist ein kausaler Zusammenhang nicht wahrscheinlicher als eine gemeinsame Ätiologie im Sinne einer chronischen Entzündung.Ein direkter Zusammenhang mit einer HPV-Infektion konnte mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden, das Vorhandensein beider Faktoren erhöht jedoch die Wahrscheinlichkeit einer malignen Transformation.^1,2

Pathophysiologie

Die pathophysiologischen Zusammenhänge des LSA sind nicht restlos geklärt. Es gibt Hinweise auf Gemeinsamkeiten mit Autoimmunerkrankungen und auf eine Beteiligung der Blutgefäße. Als Auslöser der Entzündungsreaktion werden sowohl mechanische Reize als auch eine immunologische Dysregulation diskutiert.³

Im Rahmen der immunologischen Genese sind CD4⁺-T-Helferzellen, CD8⁺-zytotoxische T-Zellen und CD19⁺-B-Zellen vorhanden; CD20⁺-B-Zellen spielen eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung der Vaskulitis im Verlauf der Erkrankung.⁴

Es gibt vereinzelte Fallberichte über Imiquimod, einen TLR7-Antagonisten, der bei immungeschwächten Patienten zu neu auftretendem Lichen führt.⁵ Passend zu dieser Beobachtung wurde eine pathogenetische Rolle von Typ-1-Interferonen beschrieben, ebenso wie eine hochregulierte Th₁-Antwort und erhöhte Spiegel von MicroRNA-155 im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen.⁶ Darüber hinaus konnte in einer einzelnen Studie eine veränderte Expression von Interferonγ und HLA-DR bei vulvärem Lichen sclerosus nachgewiesen werden.³

Allerdings wurden all diese Studien an relativ kleinen Patientengruppen durchgeführt.

Für die Theorie, dass lokale Traumata einen entscheidenden Faktor bei der Pathogenese spielen, spricht, dass bei Knaben das Risiko für LSA bei regelmäßiger forcierter Reposition der Vorhaut steigt und ein Zusammenhang zwischen genitalem Trauma im Rahmen von sexuellem Missbrauch von Mädchen und LSA gezeigt werden konnte.^7,8 DaLSA auch in der unmittelbaren Umgebung von (Uro-)Stomata auftreten kann, wird auch eine Rolle von Exposition der Haut gegenüber Urin diskutiert.⁹

Histologie

© Institut für klinische Pathologie und Molekularpathologie, Ordensklinikum Linz, OÄ Dr Sabine Nell

Abb. 1: Histologisches Bild des LSA. Pfeil: vakuolisierte Zellen; Strich: breite Sklerosezone; Stern: bandförmiges lymphozytäres Infiltrat

Histologisch kommt es zur Ausbildung eines subepithelial bandförmig angeordneten, lymphozytären Infiltrats. Es folgen der Verlust von elastischen Fasern und die Ausbildung einer durchaus breiten Fibrose- und Sklerosezone sowie einer Hyperkeratose, die Epithelatrophie und Degeneration der dermalen Basalzellen zur Folge hat. Manche Autoren unterscheiden auch ein Früh-, Intermediär- und Spätstadium mit zuletzt einer Rückbildung der zellulären Entzündungsphänomene (Abb. 1).¹⁰

Klinisches Bild

Als Primäreffloreszenzen treten gruppierte, kleine, elfenbeinfarbene, oft rau-hyperkeratotische Papeln auf. Die Erkrankung führt zu einer progredienten Vernarbung, Zerstörung von Melanozyten und Hyalinisierung: Dadurch kommt es zur typischen Weißfärbung, Atrophie und Fragilität der Haut. Auch die Blutgefäße scheinen involviert zu sein, da regelmäßig Teleangiektasien und Schleimhautblutungen auftreten.

Knaben

Der LSA tritt bei Knaben häufiger auf (Prävalenz vermutlich 1:200) als bei Mädchen.¹¹ Dabei scheint die Inzidenz bei der Diagnose durch das makroskopische Bild um bis zu 50% unterschätzt zu werden.¹²

Die Erkrankung verläuft in der Regel schmerzfrei und vor allem ohne Juckreiz. Zur Diagnose führen die „6 S“ des klinischen Erscheinungsbilds:

1. Schulkindalter,

2. sekundäre Phimose,

3. die stark ausgeprägt ist und

4. sklerotische Veränderungen aufweist,

5. sklerotische Veränderungen der Glans,

6. Stenose des Meatus.¹³

Insbesondere die sekundäre Phimose (erneute Verengung der Vorhaut nach bereits unauffälliger Retrahierbarkeit) sollte an den LSA denken lassen (Abb. 2).

© Abteilung für Kinderurologie, Ordensklinikum Linz

Abb. 2: (a) Vulnerable Haut an sklerotisch veränderter Glans. (b) Sekundäre, narbige Phimose

Bei Patienten mit Hypospadie kann LSA ursächlich für sekundäre Harnröhrenstenosen sein – teilweise Jahre und Jahrzehnte nach der primären Operation. Zur Therapie sind dann rekonstruktive Eingriffe mit Ersatz des lichenoid veränderten Gewebes durch heterotope Schleimhaut, meist Mundschleimhaut, notwendig. Zur Frequenz dieser komplizierten Verläufe liegen keine größeren Serien oder gar populationsbasierte Daten vor, in der täglichen Praxis kommen derartige Fälle jedoch immer wieder vor – die Gesamtfrequenz bei den Patienten unserer Abteilung beträgt jedenfalls <0,5% (nicht publizierte Daten, Abteilung für Kinderurologie, Ordensklinikum Linz).

Hier stellt sich, aufgrund der Behandelbarkeit des LSA und möglicher Konsequenzen, bereits bei bzw. nach der Erstoperation die Frage nach histopathologisch detektierbaren subklinischen Frühformen: In der Literatur ist nur eine kleine Gruppe von 13Hypospadiepatienten (durchschnittliches Alter 5,1 Jahre) beschrieben, bei denen in 61% Formen chronisch-entzündlicher Veränderungen und bei 15% histopathologische Merkmale von LSA bereits bei der primären Operation gefunden wurden.¹⁰

Mädchen

Im Gegensatz zu Knaben kommt es bei Mädchen häufig zu teilweise exzessivem Juckreiz der betroffenen Haut, der meist im Vordergrund der klinischen Symptomatik über sichtbaren oder funktionell relevanten Veränderungen steht. Dabei ist zu bedenken, dass bei Erkrankungen der (ano)genitalen Region von Mädchen prinzipiell die Hormonphase eine wichtige Rolle spielt. Der LSA tritt in der hormonellen Ruhephase (2.–8.Lebensjahr) mit einer Prävalenz von 1:900 bis 1:1100auf. Differenzialdiagnostisch betrachtet treten in dieser Phase keine Mykosen auf und eine empirische, antimykotische Therapie sollte auf keinen Fall die Diagnosestellung des LSA verzögern, um keine irreversiblen Hautschäden zu riskieren.

© Dr. Corinna Heitmann

Abb. 3: Lichen sclerosus bei einem Mädchen: Depigmentierung, verletzliche Schleimhaut mit Einblutungen, Verklebungen am Praeputium clitoridis (mit freundlicher Genehmigung von Dr. Corinna Heitmann)

Das klinische Bild bei Mädchen umfasst die genannten weißen Veränderungen der Haut, die im Vollbild die typische „8er-Figur“ (perianale und genitale Haut betroffen) annehmen kann. Verklebungen am Genitale (Praeputium clitoridis, Labia majora und minora), eine Fältelung der Labia majora und aufgrund des Verlustes der Elastizität unspezifische, „spontane“ Blutungen (kleine Einrisse der Haut) gehören ebenfalls zum klinischen Erscheinungsbild. Die Blutungen können auch Folge des Juckreizes und des anschließenden Kratzens durch die Patientinnen sein.

Entscheidend ist, dass die gesamte anogenitale Region bei der Untersuchung beurteilt und die hintere Kommissur nicht übersehen wird (Abb. 3).

Diagnostik

Prinzipiell sollte der LSA im Kindesalter eine Blickdiagnose sein und klinisch gestellt werden. Diagnostische Biopsien – mit sehr wenigen Ausnahmen – sind kontraindiziert.

Bei Knaben kann im Rahmen von zirkumzidierenden Operationsverfahren (wie z.B. der Hypospadiechirurgie) das Operationspräparat histologisch aufgearbeitet werden.

Ein weiteres diagnostisches Werkzeug könnte in Zukunft die immunhistochemische Färbung relevanter Zytokine und Oberflächenmarker sein. Damit könnten insbesondere bei bestimmten Erkrankungen (z.B. bei Hypospadie) Frühstadien erkannt werden, die Hyperkeratosen und somit relevante Morbidität zur Folge haben. Diese lassen sich durch Keratinozytenproliferations- und Kollagenmarker sowie Fibroblastenaktivität nachweisen.

Darüber hinaus könnten Integrine – Desintegration und Desquamation des Epithels sind charakteristische Merkmale des Lichen sclerosus – helfen, diese frühen Stadien zu kennzeichnen.

Therapie

Die externe topische Anwendung hochpotenter Kortikosteroide (z.B. Clobetasol/Dermovate®,Betamethason/Diproderm®) ist die primäre Therapie. Bei Erstdiagnose solltendie betroffenen Stellen über 3 Monate (4–6 Wochen 1–2x tägl., danach 1xtägl.) behandelt werden. Gleichzeitig sollte eine rückfettende lokale Pflege etabliert werden.

An die initiale Therapie muss häufig eine Erhaltungstherapie 2x wöchentlich angeschlossen werden, die tägliche Pflege mit rückfettenden Produkten wird fortgeführt.

Laut aktuellen Guidelines haben auch topische Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus) einen Stellenwert in der Therapie von LSA im Kindesalter. Aufgrund einer geringeren Wirksamkeit im Vergleich zu Kortikosteroiden sind sie zweite Wahl, darüberhinaus limitieren fehlende Langzeitdaten den Einsatz besonders bei pädiatrischen Patienten.¹⁴

Die chirurgische Therapie im Kindesalter spielt fast ausschließlich bei männlichen Patienten eine Rolle. Dabei ist die Zirkumzision (+/–Meatotomie) in den meisten Fällen kurativ. In Extremfällen wird aufgrund einer ausgeprägten Striktur der distalen Urethra auch die Tubularisierung einer Neourethra, mitunter unter Verwendung heterotopen Gewebes (Mundschleimhaut), notwendig.