Neonatale Erythrodermie: ein potenziell lebensbedrohliches Krankheitsbild

Die neonatale Erythrodermie wird definiert als generalisierte Hautrötung oder Dermatitis, welche mindestens 90% der Körperoberfläche betrifft und bereits bei Geburt besteht oder innerhalb der ersten 4 Lebenswochen auftritt. Dieser Artikel beleuchtet einen komplexen Fall einer neonatalen Erythrodermie und bietet Einblicke in mögliche Differenzialdiagnosen und diagnostische Algorithmen.

Die Bandbreite möglicher Ursachen – von genetischen Erkrankungen, Stoffwechselstörungen bis hin zu Infektionen – kann das behandelnde multidisziplinäre Team vor diagnostische und therapeutische Herausforderung stellen, wie der folgende Fallbericht anschaulich zeigt.

Kasuistik: ein männliches Neugeborenes mit Omenn-Syndrom

© Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Universität Graz

Abb. 1: Erythrodermie mit ichthyosiformer Schuppung bei einem männlichen Neugeborenen mit Omenn-Syndrom

Ein vier Wochen alter Säugling wurde an unserer Universitätshautklinik in Graz aufgrund einer seit Geburt bestehenden Rötung des gesamten Integuments mit begleitender ichthyosiformer Schuppung ohne Blasenbildung vorgestellt (Abb. 1). Die bisherige Behandlung mit topischen Steroiden, rückfettenden Externa und systemischen Antibiotika führte zu keiner Besserung des Hautbildes. Im weiteren klinischen Verlauf entwickelt der Patient zusätzlich eine Gedeihstörung, Durchfälle und schwere rezidivierende systemische Infektionen, weshalb die Verdachtsdiagnose eines primären Immundefekts gestellt wurde.

Die Laboruntersuchungen zeigten eine Hypereosinophilie und erhöhtes Gesamt-IgE. Das Immunscreening ergab negative TREC („T-cell receptor excision circles“) und niedrige KREC („kappa-deleting recombination excision circles“) im peripheren Blut. In der genetischen Untersuchung konnte eine RAG1-Mutation nachgewiesen werden. In Zusammenschau der klinischen Präsentation und der erhobenen Befunde wurde die Diagnose eines Omenn-Syndroms gestellt.

Eine systemische Behandlung mit Cyclosporin A wurde eingeleitet und nachfolgend aufgrund von Nebenwirkungen auf Tacrolimus umgestellt. Nach der HLA-Typisierung erhielt der Patient eine haploidentische hämatopoetische Stammzelltransplantation. Das Hautbild normalisierte sich nachfolgend rasch. Im weiteren klinischen Verlauf entwickelte das Kind jedoch eine akute intestinale und pulmonale Graft-versus-Host-Reaktion sowie eine CMV-Reaktivierung. Aufgrund von respiratorischem Versagen bei Bronchiolitis obliterans und diffuser alveolärer Blutung verstarb das Kind im Alter von 11 Monaten.

Das Omenn-Syndrom stellt eine Sonderform eines schweren kombinierten Immundefekts (SCID) dar.¹ Die hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) ist derzeit der einzige kurative Therapieansatz.² Eine immunsuppressive Therapie mit Cyclosporin A kann während der Wartezeit auf eine HSCT zum Einsatz kommen.³ Gentherapeutische Ansätze befinden sich noch in experimentellen Stadien.^4,5

Differenzialdiagnosen und diagnostischer Algorithmus

Die Bandbreite möglicher Ursachen der neonatalen Erythrodermie umfassen verschiedene Formen der Ichthyose, Stoffwechselstörungen, Infektionen, Immundefekte, Medikamente und andere Erkrankungen (Tab. 1).

Tab. 1: Übersicht über die wichtigsten Differenzialdiagnosen bei neonataler Erythrodermie (modifiziert nach Cuperus E et al. 2022)⁶

Eine frühzeitige Diagnostik anhand eines strukturierten Algorithmus in einem multidisziplinären Team ist essenziell, um Patient:innen mit neonataler Erythrodermie optimal zu versorgen. Im Folgenden wird der diagnostische Algorithmus in Anlehnung an Cuperus et al. erläutert.⁶

Zunächst wird eine ausführliche Anamnese bezüglich Schwangerschaftsverlauf, Familienanamnese (hinsichtlich primärer Immundefekte, Ichthyosen, Atopie und Psoriasis) und Medikamenten erhoben. Häufige medikamentöse Auslöser für eine neonatale Erythrodermie sind Ceftriaxon, Vancomycin und Phenytoin.⁷ Eine Konsanguinität der Eltern muss berücksichtigt werden, da diese ein erhöhtes Risiko für Ichthyosen, das Netherton-Syndrom, primäre Immundefekte und Stoffwechselerkrankungen birgt.⁸

© Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Universität Graz

Abb. 2: Neugeborenes mit Kollodiummembran-Ablösung einer universellen pergamentähnlichen Schicht

Die körperliche Untersuchung kann bereits wichtige Hinweise auf die mögliche zugrundeliegende Erkrankung geben. Etwa die Hälfte der Kinder mit neonataler Erythrodermie weisen eine Alopezie auf, welche mit primären Immundefekten oder Stoffwechselerkrankungen assoziiert ist.⁸ Die Kollodiummembran kann ein begleitendes Symptom bei neonataler Erythrodermie sein und präsentiert sich als pergamentartiger, ölig-glänzender Überzug der Haut (Abb. 2). In der Regel schuppt die Membran meist drei bis vier Wochen nach der Geburt spontan ab.⁹ Sie tritt überwiegend im Rahmen von Ichthyosen auf, wobei eine generalisierte Kollodiummembran eher mit autosomal-rezessiven kongenitalen Ichthyosen (ARCI) und die partielle Kollodiummembran eher mit syndromischen Ichthyosen einhergeht.¹⁰Bei 10% findet sich nach Abschuppung eine normale Haut, hier spricht man vom „self-healing collodion baby“.¹¹ Das Vorliegen einer Schuppung deutet auf Ichthyosen hin. Eine bräunlicheSchuppung ist typisch für die lamelläre Ichthyose (Abb. 3,4), während die Ichthyosis linearis circumflexa, eine girlandenartige doppelte Schuppenleiste, charakteristisch für das Netherton-Syndrom ist.¹² Diese tritt allerdings meist erst im Verlauf des Kleinkindalters in Erscheinung.¹³ Eine fettige gelbliche Schuppung an Kopfhaut und Körperfalten deutet auf eine seborrhoische Dermatitis hin.¹⁴ Eine periorifizielle Schuppung findet man häufig beim Holocarboxylase-Mangel, Biotinidase-Mangel oder bei der Acrodermatitis enteropathica (Abb.5).¹⁵ Bei Vorliegen einer Collarette-artigen Schuppung mit Pusteln muss an eine kongenitale kutane Candidiasis (CCC) gedacht werden.¹² Kommt es zur Blasenbildung, so ist das Vorliegen einer epidermolytischen Ichthyose naheliegend. In diesem Fall verschwinden die Blasen mit der Zeit und werden durch diffuse Hyperkeratosen ersetzt.¹¹

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Abb. 3 und 4 (rechts): Hellbräunliche anhaftende Schuppung bei zwei Patientinnen mit lamellärer Ichthyose

© Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Universität Graz

Abb. 5: Periorifizielle netzartige erythematöse Plaques mit Schuppung bei einem Mädchen mit Acrodermatitis enteropathica

Ein weiteres Krankheitsbild, welches mit Blasenbildung einhergeht, ist das „staphylococcal scaled skin syndrome“ (SSSS). Betroffene Kinder leiden zusätzlich unter Fieber und Allgemeinsymptomen. Die Haut präsentiert sich extrem berührungsempfindlich und erinnert durch die großflächige Desquamation an Verbrühungen.¹⁶ Bei der diffusen kutanen Mastozytose kommt es ebenfalls zur Blasenbildung nach mechanischer Reibung (positives Darier-Zeichen) und die Haut erscheint diffus induriert („Orangenhaut“).¹²

Ein Routinelabor (Blutbild, Differenzialblutbild, Serumelektrolyte, Albumin, Harnsäure, Kreatinin, CRP) wird im nächsten Schritt des Algorithmus empfohlen.⁶ Eine typische Laborkonstellation für das Netherton-Syndrom bildet die Hypernatriämie in Begleitung von Eosinophilie.⁸ Der TREC-KREC-Screeningtest zum Nachweis primärer Immundefekte wird routinemäßig im Neugeborenen-Screening durchgeführt.¹⁷ Bei Verdacht auf eine kutane Mastozytose sollte die Serumtryptase bestimmt werden.¹⁸

Erweiterte Untersuchungen

Erweiterte Untersuchungen umfassen eine Hautbiopsie, Trichoskopie, genetische Analysen (z.B. NGS-Panel), zusätzliche Blutuntersuchungen (z.B. Immunglobuline) oder bildgebende Verfahren je nach Indikation in Hinblick auf syndromale oder extrakutane Symptome. Eine Hautbiopsie zur histopathologischen Untersuchung inklusive Immunhistochemie (LEKTI-Färbung) ist besonders hilfreich zur Diagnosesicherung des Netherton-Syndroms.¹⁹ Darüber hinaus sollten eine Hautbiopsie und zusätzliche direkte Immunfluoreszenz bei Blasenbildung erfolgen. Die Trichoskopie kann zur Abgrenzung zwischen Netherton-Syndrom („Trichorrhexis invaginata“, Bambushaare), Trichothiodystrophie („Trichorrhexis nodosa“, brüchige glanzlose Haare) und Menkes-Syndrom („Pili torti“, verdrehte Haarschäfte) herangezogen werden.^20,21

Genetische Analysen stehen für den Großteil des Spektrums der neonatalen Erythrodermie zur Verfügung und sollten möglichst frühzeitig zum Einsatz kommen.²² Die Bestimmung der Immunglobuline kann ebenfalls diagnostisch wegweisend sein. Unterschiedlich hohe IgE-Level finden sich bei der atopischen Dermatitis (bis 1000IU/ml), dem Chanarin-Dorfman-Syndrom (über 1000IU/ml), dem Netherton-Syndrom (bis 15000IU/ml) und dem Omenn-Syndrom (bis 45000IU/ml).^20,23 Erniedrigte IgA-Level deuten auf einen selektiven IgA-Mangel oder ein Netherton-Syndrom hin.^24,25 Die IgG-Level können bei primären Immundefekten erniedrigt sein, aber auch im Normbereich (aufgrund maternaler IgG) liegen.²⁴ Bei Verdacht auf eine syndromische Ichthyose kann ein Blutausstrich hilfreich sein. Der Nachweis von Lipidvakuolen in Granulozyten ist hierbei charakteristisch für das Chanarin-Dorfman-Syndrom.¹² Bildgebende Verfahren können insbesondere bei primären Immundefekten wegweisend sein. Beim variablen Immundefektsyndrom (CVID) sind typischerweise Bronchiektasen, verdickte Bronchialwände und Atelektasen im Thorax-Röntgen nachweisbar. Zudem kann eine zerebrale Magnetresonanztomografie diffuse leptomeningeale Verdickungen, zerebrale Atrophien und Abszesse aufzeigen. Bei den schweren kombinierten Immundefekten (SCID) und dem DiGeorge-Syndrom finden sich eine schmale obere mediastinale Kontur sowie eine retrosternale Aufhellung im Thorax-Röntgen. Diese Veränderungen sind auf das Fehlen des Thymus zurückzuführen.²⁶ Skelettale Fehlbildungen, wie sie beispielsweise beim Sjögren-Larsson-Syndrom, Conradi-Hünermann-Happle-Syndrom und DiGeorge-Syndrom vorkommen, können röntgenologisch nachgewiesen werden. Eine Echokardiografie sollte bei Verdacht auf DiGeorge-Syndrom, Sjögren-Larsson-Syndrom oder KID-Syndrom durchgeführt werden.⁶

Extrakutane Symptome zeigen sich häufig bei syndromischen Ichthyosen, primären Immundefekten und Stoffwechselerkrankungen.²⁷ Die Gedeihstörung ist ein charakteristisches Merkmal des Netherton-Syndroms und aller Formen der primären Immundefekte. Im Gegensatz dazu fehlt diese bei der atopischen Dermatitis und kommt nur selten bei Ichthyosen vor.⁸ Neurologische Auffälligkeiten sind vor allem mit Stoffwechselstörungen vergesellschaftet.¹²Seltene Ursachen für eine Erythrodermie in der Neugeborenenperiode stellen die atopische Dermatitis, Psoriasis vulgaris und seborrhoische Dermatitis dar. Diese Hauterkrankungen manifestieren sich normalerweise erst ab dem 3. Lebensmonat.²²