Klinik, Diagnostik und konservative Therapieoptionen der Gastroparese

Die Magenentleerungsstörung bringt zahlreiche diagnostische und therapeutische Herausforderungen mit sich. Nach gesicherter Diagnose sollte ein individualisiertes multimodales Behandlungskonzept mit umfassender Aufklärung der Patient:innen erstellt werden.

Die Magenentleerungsstörung oder Gastroparese ist ein chronisches Krankheitsbild, welches zu den intestinalen Motilitätsstörungen gezählt wird. Dabei ist die Motorfunktion des Magens beeinträchtigt und es liegt sowohl eine symptomatische als auch eine objektiv durch validierte Tests nachgewiesene Entleerungsverzögerung des Mageninhalts unter Ausschluss einer mechanischen Obstruktion vor. Zu den Kardinalsymptomen zählen Übelkeit und Erbrechen, jedoch auch atypische Beschwerden wie vorzeitiges Sättigungsgefühl, prostprandiales Völlegefühl, Blähungen oder Aufstoßen können von den Patient:innen angegeben werden.^1,2

Schwierige Klassifizierung

Aus den zuvor beschriebenen Symptomen ist zu erkennen, dass es hier Überschneidungen mit der funktionellen Dyspepsie und vor allem mit dem „postprandial distress syndrome“ (PDS) gibt. Diese beiden Entitäten sind durch ein postprandiales Völlegefühl mit Beeinträchtigung der Lebensaktivität oder einem vorzeitigen Sättigungsgefühl (Beendigung einer Standardmahlzeit ist nicht möglich) mit einer Frequenz von ≥3 Tage pro Woche gekennzeichnet.³ Daraus ergibt sich auch die Problematik für gute Studienbedingungen, da selbst Expert:innen anhand der Symptomatik oft eine falsche Zuordnung tätigen und eine Reklassifizierung nach Funktionstests in 42% der Patient:innen mit initialer Diagnose einer Gastroparese bzw. 37% mit funktioneller Dyspepsie stattfindet.⁴

Daraus ergibt sich in weiterer Folge auch, dass solide Daten zur Epidemiologie der Gastroparese fehlen. Es wird in der Literatur eine Inzidenz von ca. 6,3 pro 100000 und eine breite Prävalenz von 13,8–267,7 pro 100000 angegeben.^1,5,6 In einer Studie von Huang et al.⁷ wird die globale Prävalenz von Gastroparese-ähnlichen Symptomen untersucht, welche sich auf 0,9% beläuft. Bei Diabetiker:innen ist die Prävalenz mit 1,3% deutlich häufiger. Es findet sich eine weibliche Prädominanz und eine Assoziation mit Angst/Depression in 24%, schwerer Angst in 12,4%, Depression in 23% und Somatisierung in bis zu 50% der Fälle. Weiters findet sich eine Reduktion der täglichen Aktivität um 67,5% und eine Reduktion des jährlichen Einkommens um 28,5% durch die Symptomatik der Gastroparese.⁸

Mögliche Ursachen und Pathophysiologie

Die Ursachen einer Magenentleerungsstörung sind häufig idiopathisch. Eine sekundäre Ursache für eine Gastroparese kann jedoch auch auf einen lang bestehenden Diabetes mellitus (DM) bzw. auf eine Neuropathie als mikrovaskuläre Komplikation zurückgeführt werden. Dies tritt im Rahmen eines DM Typ I mit 5,2% häufiger auf als bei einem DM Typ II (ca. 1%). Im Zuge von Operationen wie Fundoplicatio, Gastrektomien, bariatrischen Eingriffen, Lungentransplantion, Ösophagektomie und Pankreatoduodenektomie kann es zur Verletzung des N. vagus kommen und konsekutiv zu einer Verzögerung der Magenentleerung. Zusätzlich können Medikamente wie Opiate oder Erkrankungen wie die systemische Sklerose, der Morbus Parkinson oder die Amyloidose eine Gastroparese bedingen.¹

Der pathophysiologische Mechanismus ist noch nicht geklärt, da mehrere Faktoren eine Magenentleerungsstörung bzw. dessen Symptome hervorrufen können. Die Akkomodationsfähigkeit (fehlende reflektorische Dehnung) des Fundus scheint hier eine zentrale Rolle vor allem beim schnellen Sättigungsgefühl und Völlegefühl und der damit einhergehenden Übelkeit zu spielen. Eine Hypomotilität des Antrums sowie eine fehlende Koordination und Relaxation des Pylorus (Pylorospasmus) beeinträchtigen den Übertritt des Chymus ins Duodenum. Nach Durchtritt der Nahrung beeinflussen inhibitorische Signale aus dem proximalen und distalen Dünndarm die koordinierte Entleerung des Magens und Sekretion von Galle und Pankreas-sekreten. Somit wird vermutet, dass auch eine Dysmotilität in diesem Bereich zur Entstehung der Gastroparese beiträgt. Zentraler Faktor scheinen ein Verlust der Cajal-Zellen (Schrittmacherzellen des Magens) und der enterischen Neurone sowie eine Fibrose der glatten Muskulatur durch Makrophagendysregulation zu sein.⁹

Diagnostik

Zur Diagnose einer Magenentleerungsstörung werden eine Ösophagogastroduodenoskopie zum Ausschluss einer mechanischen Obstruktion sowie ein objektiver Nachweis einer Magenentleerungsstörung mittels validierten Tests wie ^99mTechnetium-Szintigrafie oder C13-Atemtest mit Spirulina platensis oder Oktansäure gefordert.¹ Die Diagnosestellung ausschließlich auf Basis einer Gastroskopie mit Speiseresten trotz adäquater Nüchternphase ist aufgrund der geringen Sensitivität nicht zulässig, jedoch kann es einen ersten Hinweis darstellen. In einer Studie von Coleski et al. zeigte sich bei 321 Patient:innen in 31% eine nichtobstruktive Ursache mit einer verzögerten Magenentleerung in 74%.¹⁰ Bei 619 Patient:innen mit einer verzögerten Magenentleerung fanden sich jedoch nur in 26% Retentionen im Magen. Als derzeitiger diagnostischer Standard wird aufgrund der breiteren Verfügbarkeit die Magenentleerungsszintigrafie mit ^99mTechnetium angesehen. Dabei wird eine markierte Testmahlzeit (120g Eiweiß vermischt mit ^99mTc-SC gekocht zu einem Omelett, 2 Scheiben Weißbrot, 20g Erdbeermarmelade und 120ml Wasser) innerhalb von 10min verzehrt. Von einer Verzögerung der Magenentleerung spricht man, wenn >60% der markierten Mahlzeit nach 2h bzw. >10% nach 4h noch im Magen sind. Dabei kann man zwischen einer milden (10–15%), moderaten (15–35%) und schweren (>35%) Form unterscheiden.¹¹ Als Alternative steht ein C13-Atemtest mit Spirulina platensis oder Oktansäure zur Verfügung. Nach Erreichen des Duodenums wird das Substrat direkt (Oktansäure) oder nach Verdauung (Spirulina) aufgenommen und über die Leber verstoffwechselt. ¹³CO₂ wird über die Lunge abgegeben und dort in der Atemluft detektiert.

Die Problematik ist jedoch, dass hier keine kommerziellen Kits zur Verfügung stehen und somit die Präparation, Messung und Auswertung anhand von Studienprotokollen durchgeführt werden müssten.¹²

Therapieansätze

Die Therapie der Gastroparese ist komplex und setzt sich aus vielen einzelnen Bausteinen zusammen – mit dem Ziel, eine Verbesserung der Symptomatik zu bewirken. Dabei ist jedoch vorab anzumerken, dass nur bei bis zu 28% ein zufriedenstellendes klinisches Ansprechen auf die konservative Therapie inklusive der Verwendung eines Magenschrittmachers nach 48 Wochen festzustellen ist.¹³

Als wichtiger Grundpfeiler gilt die ernährungsmedizinische Begleitung der Patient:innen, um kalorische und qualitative Defizite (Vitamine, Spurenelemente) frühzeitig auszugleichen. Es sollten mehrere kleine Mahlzeiten eingenommen werden und auf hochkalorische, fette und faserreiche Mahlzeiten sollte verzichtet werden. Bei weiterhin schlechter Verträglichkeit kann bis zu einer „slow particle diet“ (alles, was mit einer Gabel zerdrückt werden kann) eskaliert werden. Weiters ist eine auf ausreichende glykämische Kontrolle (Blutzucker <250mg/dl) zu achten, da ein hoher Blutzuckerspiegel zusätzlich die Magenentleerung beeinträchtigt. Im Extremfall, bei schwersten therapierefraktären Verläufen, kann jedoch auch eine Ernährungssonde (JET-PEG bzw. PEJ) oder eine heimparenterale Ernährung notwendig sein.^1,14

Als weitere Therapiesäule gelten Antiemetika, wobei hier D2-Rezeptorantagonisten die beste Evidenz aufweisen.¹ Problematisch ist jedoch, dass keines dieser Medikamente eine Langzeitzulassung hat und aufgrund der Nebenwirkungen Rote-Hand-Briefe ausgegeben wurden. Sollte man diese Präparate verwenden, müssen die Patient:innen über die Risiken genau aufgeklärt werden. Es kann Metoclopramid mit einer Dosierung von 10mg 3–4x täglich angewendet werden. Aufgrund der Nebenwirkung einer tardiven Dyskinesie wird die Anwendung auf maximal 5 Tage beschränkt angegeben, wobei das Risiko für diese seltene Nebenwirkung bei <1% liegt. Auch Domperidon 10mg 3x täglich wird aufgrund des Risikos einer QTc-Zeit-Verlängerung und Entwicklung von Arrhythmien nicht länger als eine Woche empfohlen. Trotz der guten Evidenz in einer Netzwerk-Metaanalyse von Ingrosso et al.¹⁵ ist der Gebrauch dieser Medikamente durch die oben angeführte Gegebenheiten aufgrund des chronischen Krankheitscharakters der Gastroparese unzufriedenstellend. Andere Antiemetika wie 5-HT₃-Rezeptor-Agonisten (Ondansetron oder Granisetron) oder der Neurokinin-Antagonist Aprepitant erreichen einen geringen Konsens, können jedoch versucht werden.¹

Der nächste Therapieansatz umfasst die Gruppe der Prokinetika. Hier weisen die 5-HT_4-Rezeptor-Agonisten die höchste Evidenz in Netzwerkanalysen auf. Dies wird jedoch aufgrund der Entfernung von Cisapride aus dem Handel bei proarrythmogenen Effekten geschmälert.^1,15 Der verfügbare Vertreter dieser Gruppe, Prucalopride,kann mit einer Dosierung von 1–2mg 1x tgl.als Off-label-Medikation verwendet werden.In Studien zeigte sich hier sowohl eine Reduktion des Symptomenscores als auch eine Beschleunigung der Magenentleerung. Dieser Effekt stellt sich jedoch erst etwa 3 Wochen nach Beginn der Medikation ein.¹⁶ Eine Studie mit höheren Dosierungen zeigte keine Verbesserung der Symptome, vermutlich aufgrund einer Beeinflussung der Akkomodationsfähigkeit des Magens.¹⁷

Erythromycin als Vertreter der Motilin- Antagonisten ist aufgrund des hohen Tachyphylaxie-Effekts und der QTc-Zeit-Verlängerung nicht sinnvoll.¹ Itopride als D2-Rezeptor-Antagonist und Acetylcholinesterase-Inhibitor kann durch prokinetische Effekte ein neues therapeutisches Ziel darstellen. Erste Studien bei diabetischer Gastroparese mit einer retardierten Form zeigt einen positiven Effekt.^18,19

Die Beeinflussung der viszeralen Hypersensitvität durch Neuromodulation mit trizyklischen Antidepressiva, Levosulpirid (antidopaminerg/5-HT₄) oder Buspiron (5-HT₁-Agonist/anxiolytisch) stellt trotz spärlicher Evidenz eine weitere Möglichkeitda. Dies verbessert gelegentlich die Symptomatik, ohne einen wesentlichen Einfluss auf die Magenentleerung per se zu haben. Der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Mirtazapin erzielt noch den höchsten Konsens durch Verbesserung der Übelkeit und des Erbrechens bei zusätzlich dem Nebeneffekt einer Gewichtszunahme. Aufgrund von Schwindel setzen jedoch bis zu 20% diese Medikation wieder ab. Die Säuresuppression mit Protonenpumenhemmer (PPI) sollten nur bei konkomitantem gastroösophagealem Reflux eingesetzt werden. Die interventionellen Therapieoptionen würden den Rahmen dieses Artikels sprengen und können in der dazugehörigen Leitlinie nachgelesen werden.¹

Zusammenfassung

Zusammengefasst ist das Krankheitsbild der Gastroparese eine komplexe Motilitätsstörung mit vielen diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen. Dies kann sowohl für die Patient:innen als auch für die behandelnden Ärzt:innen frustrierend sein. Hier ist jedoch wichtig, ein individualisiertes multimodales Konzept nach ausreichender Aufklärung der Patient:innen zu finden.

Literatur: