Tracheobronchoskopie in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

Die Tracheobronchoskopie wird in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Pulmologie häufig zur Diagnostik und Therapie von Erkrankungen durchgeführt. Dabei kommen zwei unterschiedliche Techniken zum Einsatz: die flexible und die starre Bronchoskopie.

Flexible Bronchoskopie

Aufbau

Das flexible Bronchoskop besteht aus einem Griff mit Steuerung, einem flexiblen Mittelteil und einem Arbeitskanal. An der Spitze finden sich Licht oder eine „Chip on the tip“-Kamera und der Arbeitskanal. Unter Zuhilfenahme des Steuerhebels am Griff des flexiblen Bronchoskops kann bis in die Segment-Bronchien eingesehen werden. Neben dem Zugang über den Tubus beim intubierten Patienten ist es aufgrund des geringen Durchmessers auch möglich, über Nase, Trachealkanüle, Tracheostoma und Larynxmaske zu untersuchen.¹ Es gibt einen Arbeitskanal, über den Proben genommen werden können.

Indikation

Insbesondere bei diagnostischen Fragestellungen ist die flexible Bronchoskopie die Untersuchung der Wahl. Video- und Fotodokumentation sind dabei möglich und es können zytologische, mikrobiologische und histologische Proben gewonnen werden. So ist die flexible Bronchoskopie unter anderem die Untersuchung der Wahl bei langdauerndem Husten, Hämoptysen, suszipierter tracheoösophagealer Fistel, Inhalation von toxischen Substanzen oder Verbrennungen.¹ Auch bei fraglicher Fremdkörperaspiration und geringem klinischem Verdacht stellt sie eine Option zur Untersuchung dar.

Untersuchungsablauf

Die Untersuchung erfolgt vornehmlich in Narkose. Das häufigste Vorgehen zur Tumorabklärung in der HNO umfasst dabei die Vorbereitung durch die Anästhesie mit Präoxygenierung, Intubation und der Endoskopie über den Tubus. Die Beatmung verläuft dabei über den Tubus.¹

Eine Sonderform der flexiblen Bronchoskopie ist die Anwendung am wachen Patienten. Die Untersuchung des Larynx ist meist ohne Anästhesie möglich. Beim Versuch, die Glottis zu passieren, kommt es jedoch zu starkem Husten und Abwehr des Patienten. Somit ist hier eine Anästhesie mittels Lokalanästhetikum nötig. Diese Technik wird in der Routine vor allem bei schwierigen Atemwegen zum visuell kontrollierten Einbringen von Beatmungstuben angewendet.² Neben dieser wichtigen Applikation ist jedoch auch die diagnostische Untersuchung möglich.¹

Starre Bronchoskopie

Aufbau

Die starre Bronchoskopie ist eines der ältesten Verfahren, die im Hals-Thorax-Bereich zur Anwendung kommen. 1898 beschrieb Gustav Kilian in Deutschland erstmals die Entfernung eines Fremdkörpers mit dieser Technik.³

Bei der starren Bronchoskopie kommen Metallrohre unterschiedlicher Größe zum Einsatz (Abb.1). Diese werden auf die Größe des Patienten abgestimmt. Zudem werden Optiken zur besseren Darstellung der Segmentabgänge benötigt (Tab.1). Somit muss die Untersuchung immer wieder zum Wechseln der Optik unterbrochen werden. Die Beatmung findet direkt über das Bronchoskop statt, hierbei kommt es konsekutiv zu einer Leckage und gelegentlich zu Beatmungsproblemen.⁴

Indikation

Der große Vorteil des starren Bronchoskops ist der große Arbeitskanal, der insbesondere bei Fremdkörpern, Blutungen und zähem Schleim Vorteile bietet. Jedoch ist eine gewisse Beweglichkeit der Halswirbelsäule nötig, um die adäquate Position zur Untersuchung zu erreichen. Als Zugangsweg kommen nur der Mund und in seltenen Fällen große Tracheostoma-Öffnungen infrage.

Untersuchungsablauf

Der übliche Untersuchungsablauf unterscheidet sich deutlich von dem der flexiblen Bronchoskopie. Während der Vorbereitungsphase wird der Patient narkotisiert und relaxiert. Dann folgt eine Phase, in welcher der Patient durch Maskenbeatmung oxygeniert wird. Das Bronchoskop wird mit der linken Hand zwischen Daumen und Zeigefinger gehalten. Der Mittelfinger liegt auf dem harten Gaumen unmittelbar hinter den Schneidezähnen. So wird es in den Mund-Rachen-Raum eingeführt und die Epiglottis und die Glottis werden direkt dargestellt. Ein konventionelles Laryngoskop stellt gelegentlich eine gute Einführhilfe dar. Der Kopf des Patienten sollte bei der Einführung leicht angehoben und maximal rekliniert werden. Beim Durchtreten der Glottis wird das Bronchoskop um 90° gedreht. Danach erfolgt die Beatmung über das Bronchoskop.

Beatmung

Da in der Phase zwischen Maskenbeatmungsende und Beatmung mit dem Bronchoskop eine Apnoephase vorliegt, ist der Zeitraum bis zum Durchtritt der Stimmlippenebene als kritische Phase zu sehen. Hier kommt es insbesondere bei Lungenerkrankungen oder Fremdkörpern oft zu Sättigungsabfällen.

In den letzten Jahren hat die Verwendung von „Transnasal Humidified Rapid Insufflation Ventilatory Exchange“(THRIVE)-Systemen eine deutliche Besserung gebracht.⁵ Dabei wird eine spezielle Nasenbrille eingesetzt, über die bis zu 70 Liter Sauerstoff appliziert werden. Durch den konstanten Sauerstofffluss während der Apnoephase kann mit dieser Form der nichtinvasiven Beatmung die Apnoezeit ohne Sättigungsabfall verlängert werden. Dies führt somit zu einer verbesserten Patientensicherheit und zu weniger Stress bei der Untersuchung. Insbesondere beim Erlernen der Bronchoskopie-Technik ist THRIVE von Vorteil.⁶ Es sind auch starre Bronchoskopien mit THRIVE als alleinige Beatmungsform beschrieben. Hierbei bleibt die Sauerstoffkonzentration konstant, jedoch steigt das CO₂ mit Dauer des Eingriffes an.⁶

Fremdkörperaspiration

Die Bronchoskopie zur Fremdkörperentfernung stellt in der Regel einen Notfalleingriff dar. Bereits bei mittelgradigem Verdacht auf eine Aspiration sollte auch bei unauffälliger Bildgebung eine Bronchoskopie durchgeführt werden. Hier kann bei geringem Verdacht eine flexible Bronchoskopie durchgeführt werden. Bei höhergradigem Verdacht sollte eine starre Bronchoskopie bevorzugt werden. Insbesondere bei Kindern ist zur Vermeidung von Schleimhautschäden auf eine passende Rohrgröße zu achten. Bei Kindern ist das Krikoid die engste Stelle, weshalb hier auf einen wenig strammen Sitz des Rohrs geachtet werden muss.⁴

Für die Fremdkörperentfernung stehen verschieden ausgeführte Zangen zur Verfügung. Die genaue Vorbereitung und Erfahrung im Umgang mit dem benötigten Equipment sind essenziell.

Mögliche Nebenwirkungen der starren Bronchoskopie sind Schmerzen im Hals und Nacken, Schädigung oder Verlust von Zähnen, Schleimhautschäden und Heiserkeit. Zudem kann es aufgrund der Allgemeinanästhesie zu Nebenwirkungen kommen. Kritische Probleme können durch starke Blutungen oder durch Perforationen auftreten.

Bei Lasereingriffen muss auf einen niedrigen Sauerstoffgehalt während der Beatmung geachtet werden, da es zu Tubusbränden kommen kann.

Ausblick

Die Instillation von Stents zur Therapie von Engstellen oder Blutungen mittels starrer oder flexibler Bronchoskopie hat neue Möglichkeiten der Therapie erschlossen. Für Tumoren und Blutungen kommen Kryotherapiemethoden und Radiofrequenzablationen zum Einsatz. Zur besseren zielgerichteten Therapie werden Navigationssysteme eingesetzt.

In Zukunft können Roboter-assistierte Systeme und künstliche Intelligenz zu einer Verbesserung beim Auffinden und bei der Analyse von Veränderungen im Tracheobronchialsystem helfen.⁷

Literatur: