Diabetisches Fußsyndrom – interdisziplinär zum Ziel

Laut Diabetesbericht 2017 des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen leiden in Österreich Schätzungen zufolge ca. 70000 Menschen an Diabetes mellitus.¹³Eine der häufigsten Komplikationen ist das diabetische Fußsyndrom, wobei 60–70% aller Amputationen auf diese Patientengruppe entfallen. Diese auf ein Mindestmaß zu reduzieren, ist das erklärte Ziel aller Behandler. Nicht zuletzt die umfangreichen aktuellen Leitlinien der IWGDF (The International Working Group on the Diabetic Foot) aus 2019 zeigen erneut auf, dass dieses Ziel nur durch eine eng verzahnte interdisziplinäre Zusammenarbeit in Diagnostik und Therapie zu erreichen ist.

Die Reduktion der Zahl der Amputationen bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom/diabetischer Gangrän europaweit um mehr als 50% zu senken, wie 1989 in der St.-Vincent-Deklaration formuliert, ist bis zum heutigen Tag nicht flächendeckend, jedoch im Behandlungskontext von spezialisierten Einrichtungen tatsächlich umsetzbar gewesen. Die aktuellen Expertenempfehlungen der IWGDF-Guidelines unterstreichen diesen Ansatz, da die hier beschriebenen Konzepte nur von einem interdisziplinären Miteinander umsetzbar sind: von Fachleuten aus den Gebieten Diabetologie, Infektiologie, Mikrobiologie, Hygiene, Gefäßchirurgie, interventionelle Radiologie, Angiologie, Orthopädie/Traumatologie mit speziellen Kenntnissen der Fußchirurgie, Plastische Chirurgie, Dermatologie, Wundmanagement, Podologie, Orthopädie(schuh)technik, Psychotherapie/Psychologie, aus dem sozialen Dienst, der häuslichen Krankenpflege, je nach Begleiterkrankungen ggf. auch der Nephrologie, Kardiologie und von weiteren Ärzten verschiedener Fachrichtungen mit Antibiotic Stewardship. Letztendlich hat insbesondere der Allgemeinmediziner als erste Anlaufstelle eine entscheidende Rolle in der Früherkennung des Diabetes selbst und auch des diabetischen Fußsyndroms in einem möglichst frühen Stadium, verknüpft mit der profunden Kenntnis des sozialen Umfelds und der psychosozialen Faktoren des einzelnen Patienten.

Schon der Versuch der Auflistung aller möglicherweise beteiligten Fachdisziplinen lässt erkennen, wie schwer es ist, hier den Durchblick zu bewahren oder gar steuernd einzugreifen.

Von Eckhard wurde 2019 das Akronym IRBESA-PP als Behandlungsprinzip und gewissermaßen Checkliste für die Abarbeitung der notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen beim diabetischen Fußsyndrom entwickelt und publiziert (Tab.1).⁹

Infektionsmanagement

Bezüglich des Infektionsmanagements werden in den IWGDF-Guidelines insgesamt 27 Empfehlungen gegeben. Zusammengefasst soll bei jedem vorgestellten Patienten geprüft werden, ob eine Infektion oder lediglich eine kontaminierte Wunde (Letztere erfordert keine antibiotische Therapie) vorliegt, und der Schweregrad der Infektion nach der IWGDF-Klassifikation bestimmt werden, die eine Einteilung in leichte, mittelschwere und schwere Infektionen vorsieht – ggf. versehen mit dem Kürzel „O“, falls eine Knochenbeteiligung (Osteomyelitis) vorliegt (Details siehe Lipsky et al.)². Die Einteilung nach Schweregrad entscheidet dabei über die Empfehlung einer ambulanten Behandlung bei leichten Infektionen bzw. einer stationären Behandlung bei mittelschweren oder schwerwiegenden Infektionen, bei Vorliegen rechtfertigender Komorbiditäten, Notwendigkeit der i.v.-Antibiose oder zeitnaher weiterführender Bildgebung sowie konsiliarischer Betreuung.

Bezüglich der Probengewinnung wird empfohlen, diese stets als Gewebeproben aus der Tiefe der Wunde zu gewinnen, bei offensichtlich mitinfiziertem Knochen auch als knöcherne Proben für die Mikrobiologie und Histopathologie. Angemerkt sei diesbezüglich, dass bei Vorliegen von ausgedehnten Abszessen die Probegewinnung durch Aspiration eines möglichst großen Volumens die Tätigkeit der Mikrobiologie ungemein erleichtert, auch in Hinblick auf seltenere Differenzialdiagnosen.

Bezüglich der Antibiotikatherapie wird der Beginn einer kalkulierten Antibiose empfohlen, die ein gramnegatives und grampositives Spektrum sowie Anaerobier erfasst und für den Patienten hinsichtlich seiner Komorbiditäten ausgewählt ist, mit möglichst rascher resistogrammgerechter Anpassung. Auch bezüglich der Dauer der Antibiose werden zeitliche Empfehlungen formuliert, die jedoch im Einzelfall idealerweise der Absprache mit der Mikrobiologie/Infektiologie bedürfen. Interessant erscheint die Empfehlung, den Versuch einer antibiotischen Therapie einer Osteomyelitis ohne ausgedehnte Weichteilbeteiligung auf maximal 6 Wochen zu beschränken und weiterhin, nach durchgeführter selektiver Knochenchirurgie, aus dem verbleibenden proximalen Knochenanteil jeweils eine mikrobiologische sowie – falls möglich – histopathologische Probe zu gewinnen und bei positivem Befund die antibiotische Therapie für weitere 6 Wochen fortzusetzen.

Revaskularisation

Bei der Entstehung des diabetischen Fußsyndroms sind sowohl die pAVK als auch die Polyneuropathie entscheidend – wobei diese jeweils isoliert, aber auch gemeinsam auftreten können und etwa zwei Drittel der Patienten betreffen.¹² Eine regelrechte Durchblutung der Peripherie ist die Grundvoraussetzung für eine extremitätenerhaltende Chirurgie und Sanierung von chronischen Wunden.

Die Details der Messmethodik und Grenzwerte seien hier dem Spezialisten überlassen. Wichtig erscheinen jedoch einige allgemeine Empfehlungen der IWGDF, wie die Kontrolle hinsichtlich des Vorliegens einer pAVK einmal jährlich, selbst bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom auch ohne bestehendes Ulkus, und zumindest die Erhebung des Pulsstatus und der aktuellen Vorgeschichte.⁷ Durch das Vorliegen einer Neuropathie werden typische klinische Symptome wie die Claudicatio intermittens abgemildert oder sind schlicht und einfach nicht vorhanden. Eine arterielle Bildgebung soll in Erwägung gezogen werden, wenn bei Patienten trotz optimaler Therapie innerhalb von 4–6 Wochen keine Heilungstendenz besteht; bei Patienten mit bereits bekannter pAVK soll eine Revaskularisation in Betracht gezogen werden. In einem Zentrum zur Behandlung diabetischer Ulzera sollen sowohl endovaskuläre als auch chirurgische Bypasstechniken zur Verfügung stehen und die entsprechende diagnostische Ausstattung sollte vorhanden sein.

Begleiterkrankungen

Ein Patient mit diabetischem Fußsyndrom muss stets in seiner Ganzheit wahrgenommen werden, ebenso die Komplexität seiner Begleiterkrankungen.⁹ Diese sollten möglichst frühzeitig erkannt sowie diagnostisch und therapeutisch angegangen werden. Als Beispiele genannt seien hier kardiologische Begleiterkrankungen, wie Herzinsuffizienz oder KHK, nephrologische Komplikationen mit eingeschränkter Nierenfunktion (bezüglich der Antibiotikaauswahl und -dosierung von entscheidender Bedeutung), Retinopathien und demenzielle Entwicklungen, die das Umfeld und die Weiterbetreuung prägen können, bzw. auch (seltener vorkommend) eine immunsuppressive Medikation, die beispielsweise die Beurteilung des Vorliegens oder Verlaufs einer Infektion deutlich erschwert.

Entlastung

Der „loss of protective sensation“ (LOPS) als fehlender Schutzmechanismus erfordert seitens der Behandelnden eine ständige Wachsamkeit und beharrliche Überprüfung der angewendeten Hilfsmittel. Eine der schwierigsten Aufgaben besteht wohl darin, einem Mitmenschen, der keine Schmerzen spürt, klarzumachen, dass er nicht belasten soll. Auch eine adäquate Rückmeldung zur Hilfsmittelversorgung ist daher vom Patienten selbst eher nicht zu erwarten und lässt in der Zukunft smarte digitale Lösungen ersehnen, die eine Objektivierung der Daten für Druck, Temperatur oder auf die Sohle wirkende horizontale Kräfte ermöglichen.⁹

Die IWGDF-Guidelines geben hier bei Vorliegen von Vor- oder Mittelfußulzera die eindeutige Empfehlung, eine vom Patienten nicht entfernbare kniehohe Orthese bzw. einen Total-Contact-Cast zu verordnen. Abnehmbare Vorrichtungen werden bei gleichzeitig vorliegendem leichtgradigen Infekt und geringgradiger Ischämie oder aber höherem Grad eines Infektes bzw. einer Ischämie empfohlen.⁶

Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Anfertigung von Total-Contact-Casts im klinischen Umfeld häufig aufgrund von Mangel an Personal- und zeitlichen Ressourcen nicht realisierbar ist und in der eigenen Behandlung abnehmbare Fuß-/Unterschenkel-Entlastungsorthesen verwendet werden. Ein nicht abnehmbares Hilfsmittel bedarf in der Regel auch eines schriftlichen Vertrags zwischen Behandler und Behandeltem. Der im Alltag häufig anzutreffende Vorfußentlastungsschuh sollte bei Patienten mit neuropathischem Fußsyndrom hingegen nicht angewendet werden, da eine korrekte Anwendung eine erhaltene Schutzsensibilität und ein ungestörtes Schmerzempfinden erfordert und er daher eher als kontraproduktiver „Belastungs“-Schuh wirkt. Er findet in den Guidelines – wie zu erwarten – auch keinerlei Erwähnung.

Weiterhin wird bei Vorliegen von Vorfußulzera auch die Erwägung von chirurgischen Entlastungsmöglichkeiten, wie Achillessehnenverlängerung, Beugesehnentenotomie, Metatarsaleköpfchenresektion oder -osteotomie, empfohlen.

Stadiengerechte Wundbehandlung

Primär von Bedeutung erscheint laut IWGDF-Guideline das chirurgische scharfe Débridement von nekrotischem Gewebe und die Hyperkeratosenabtragung, im Anschluss eine wundphasenangepasste Therapie mit Wundauflagen, die je nach Verfügbarkeit und Erfahrung (Exsudatkontrolle, Komfort, Kosten) verwendet werden können.³ Von Vorteil ist diesbezüglich die Mitarbeit eines Wundmanagements, das bei der Vielzahl der erhältlichen Wundauflagen den Überblick behält und diese nach seinen Erfahrungen anwendet oder zumindest beraten kann.

Nach Operationen soll die Verwendung der NPWT („negative pressure wound therapy“) zur Wundverkleinerung erwogen werden, ohne dass diese zum besten Standard der Wundbehandlung erklärt werden soll. Bei schlecht oder nicht heilenden, nicht infizierten, neuropathisch-ischämischen Wunden kann eine Sucrose-Octasulfat-imprägnierte Wundauflage Anwendung finden sowie eine hyperbare Oxygenierung in Betracht gezogen werden.

(Grenzzonen-)Amputation

Bei konsequenter Anwendung der zuvor ausgeführten Maßnahmen sollte sich die chirurgische Intervention auf Grenzzonenamputationen mit zumindest Teilerhalt des Fußes, eine selektive Knochenchirurgie oder innere Amputation mit Erhalt der äußeren Form beschränken können.^11,12 Erwähnt sei beispielsweise in Einzelfällen auch die Anwendung minimal invasiver Techniken mit Einsatz einer hochtourigen Fräse zur Teilresektion von Metatarsalia. Diese selektiven inneren Knochen- und Weichteilamputationen ermöglichen eine angepasste Schuh- und Hilfsmittelversorgung und den Erhalt der Mobilität bei Erhaltung des Fußes, wenn auch häufig eine Formänderung zu erwarten ist.

Wird jedoch primär eine Major-Amputation (Amputation proximal des oberen Sprunggelenks) erwogen, so sollte auf die Möglichkeit der Einholung einer Zweitmeinung zurückgegriffen werden, um keine Möglichkeit von etwaigen Interventionen, wie einem Revaskularisationsversuch oder einer gestielten oder freien lappenplastischen Deckung zum Extremitätenerhalt außer Acht zu lassen.⁹

Physiotherapie/psychosoziale Unterstützung

Aufgabe der Physiotherapie bei Patienten mit Diabetes ist die Förderung der generellen körperlichen Aktivität, auch zur Unterstützung der Reduktion eines häufig erhöhten Körpergewichts und der Blutglukosekonzentration. Speziell im Fall einer völligen Entlastung eines oder beider Beine bei diabetischen Ulzera müssen die Patienten diesbezüglich geschult werden, sowohl im Umgang mit Unterarmgehstützen als auch bei Transfers in den Rollstuhl. Auch Hilfsmittel zur Entlastung, wie der Orthoscoot, können hier zum Einsatz kommen und der Patient muss darin unterwiesen werden. Fraglos muss hier ein Kompromiss zwischen der körperlichen Aktivität, die ein Diabetes mellitus erfordert, und der Notwendigkeit der Entlastung als Grundpfeiler der Ulkustherapie gefunden werden.

Da die Therapie oft mehrere Wochen bis Monate dauert, ist eine hohe Compliance des Patienten gefragt. Diese kann mit Psychologie/Psychotherapie positiv verstärkt werden. Auch finanzielle Sorgen, die sich aus der langen Arbeitsunfähigkeit ergeben, und sozialer Rückzug aufgrund der eingeschränkten Mobilität und wiederholter Krankenhausaufenthalte sind ein Thema, bei welchem es der Unterstützung durch beispielsweise den Sozialdienst bedarf.

Prävention inkl. Podologie

Die IWGDF-Guidelines empfehlen hier die Versorgung mit orthopädischem Schuhwerk und Bettungseinlagen, Silikon-Spacer zur Behandlung und Prävention von Hyperkeratosen, die Therapie von Onychomykosen und Hammerzehen ggf. durch perkutane Tenotomien, die Einweisung der Patienten, soweit möglich, in die Selbstuntersuchung und nicht zuletzt die podologische Betreuung, die neben der Fußpflege selbst auch die Patientenedukation miteinschließt.⁵

Schließlich werden Empfehlungen zur Frequenz eines Fußscreenings gegeben: einmal jährlich für Patienten ohne LOPS und ohne pAVK; einmal alle 6–12 Monate für Patienten mit LOPS oder pAVK; einmal alle 3–6 Monate für Personen mit LOPS + pAVK oder LOPS + Fußdeformität oder pAVK + Fußdeformität und schließlich alle 1–3 Monate für Patienten mit LOPS oder pAVK mit einer Fußulkus-Vorgeschichte, Minor- bzw. Major-Amputation oder einer Niereninsuffizienz im Endstadium.¹

Schlussfolgerung

Die Etablierung von spezialisierten Diabetesfußambulanzen mit individuell angepassten Behandlungskonzepten ist notwendig, um die Zahl der Major-Amputationen bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom zu senken. Voraussetzung hierfür sind ein enger kollegialer Austausch zwischen den verschiedenen Disziplinen und der Pflege sowie die Möglichkeit, auf alle Ressourcen (z.B. Gefäßchirurgie, Plastische Chirurgie, Wundmanagement etc.) zurückzugreifen. Weitere Herausforderungen für die Zukunft sind die Primärprävention und die Vermeidung des Erstulkus.

Literatur: