Rolle der Chirurgie bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

Obwohl die Zahl der medikamentösen Möglichkeiten in der Behandlung von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) in den letzten Jahren rasant gestiegen ist, spielt die Chirurgie nach wie vor eine wichtige Rolle im Behandlungspfad und sollte nicht als Konsequenz von Therapieversagen oder letzte Option betrachtet werden. Je früher auch die chirurgischen Möglichkeiten mit in die Diskussion der therapeutischen Optionen einbezogen werden, desto besser können Ängste und unbegründete Vorurteile abgebaut werden. Im Folgenden diskutieren wir drei mögliche Situationen, in denen die kolorektale Chirurgie eine wichtige Rolle in der Behandlung von MC oder CU spielen.

Ileozökalresektion bei Morbus Crohn

Nicht zuletzt seit der 2017 publizierten LIRIC-Studie ist auch beim MC die frühzeitige elektive Operation bei einer auf das terminale Ileum beschränkten, nicht stenosierenden Erkrankung ein wichtiges Thema.¹ In dieser randomisierten, multizentrischen Studie konnte gezeigt werden, dass Patienten, welche nach Versagen der konventionellen Crohn-Therapie einer elektiven Ileozökalresektion zugeführt wurden, bezüglich Lebensqualität gleich gut abschnitten wie Patienten, die als Therapieeskalation Infliximab erhielten. In der 2020 publizierten Follow-up-Studie zeigte sich dann, dass 48% der mit Infliximab behandelten Patienten im Verlauf trotzdem eine Operation benötigten und die andere Hälfte nach wie vor mit Infliximab oder einem anderen Immunsuppressivum behandelt werden musste.² Im Gegensatz dazu blieb knapp die Hälfte der initial operierten Patienten langfristig frei von jeglicher weiteren medikamentösen Therapie. In den aktualisierten S3-Guidelines wird festgehalten, dass «bei einem isolierten Befall der Ileozökalregion, kurzer Anamnese und fehlendem Ansprechen auf Steroide das operative Vorgehen (Ileozökalresektion) verglichen mit der Therapie mit Infliximab als gleichwertig anzusehen» ist.³

Somit kann die Wichtigkeit einer frühen interdisziplinären Fallbesprechung und einer offenen Diskussion auch mit dem betroffenen Patienten über die Therapieoptionen nicht genügend betont werden.

Welche Art von Anastomose im Rahmen einer Segment- oder Ileozökalresektion angelegt wird, ist weiterhin Gegenstand lebhafter Diskussionen. Da Rezidive gehäuft im Bereich der Anastomose auftreten, wurden verschiedene chirurgische Techniken entwickelt, welche bei diesem Problem Abhilfe verschaffen sollen. In einer Metaanalyse konnte bereits ein möglicher Vorteil der gestapelten Seit-zu-Seit-Anastomose gegenüber einer End-zu-End-Anastomose gezeigt werden.⁴

Die Kono-S-Anastomose ist eine streng antimesenterial angelegte, funktionelle End-zu-End-Anastomose, welche endoskopisch gut passierbar ist und in der chirurgischen Technik einer langstreckigen, längs durchgeführten antimesenterialen Enterotomie mit anschliessender querer Seit-zu-Seit-Anastomosierung entspricht.⁵ Mehrere Studien konnten eine vergleichbare Rate an Anastomoseninsuffizienzen und postoperativen Komplikationen im Vergleich zu herkömmlichen Anastomose-Techniken zeigen.^6,7 Diese Resultate bestätigten sich in Metaanalysen, sodass die Kono-S-Anastomose als sicher angesehen werden kann und möglicherweise die Rate an endoskopischen und chirurgischen Rezidiven im Bereich der Anastomose zu senken vermag.^8,9

Chirurgie bei MC-assoziierten Komplikationen (intraabdominale Abszesse, Stenosen)

Gerade im Bereich des abszedierenden MC hat sich die Behandlungsstrategie in den letzten Jahren bedeutend verändert. Wurden Abszesse früher entweder antibiotisch oder chirurgisch behandelt, wird in der Literatur heute von Erfolgsraten von 74–100% durch die interventionell-radiologische Abszessdrainage berichtet und es ist zu einem Wandel in der Behandlungsstrategie gekommen.^10,11 Bei erfolgreicher Intervention kann bei vielen Patienten auf einen chirurgischen Eingriff verzichtet werden. Ob im Verlauf trotzdem eine Operation nötig ist, muss interdisziplinär und individuell diskutiert werden.¹¹ Der Vorteil einer vorgängigen Drainageeinlage sind sicherlich die Sepsiskontrolle und somit die Reduktion der Rate an chirurgischen Komplikationen. Zudem ist bei kontrollierter Sepsis und damit einhergehender Reduktion von Risikofaktoren weniger häufig eine Stomaanlage nötig.¹²

Ein häufiger Grund für die interdisziplinäre Diskussion bei MC-Patienten sind Stenosen, welche eine Ileussymptomatik mit Nausea und Vomitus hervorrufen. Ein konservatives Vorgehen mit Entlastung über eine Magensonde und intravenöser Rehydrierung kann bei fehlenden Warnzeichen wie Peritonismus versucht werden.¹¹ Mittels MR-Enterografie können entzündliche von fibrotischen Stenosen unterschieden werden. Während entzündliche Stenosen auf eine medikamentöse Therapie ansprechen können, ist bei relevanten fibrotischen Stenosen eher eine interventionelle oder operative Behandlung nötig.¹¹ Je nach Lage und endoskopischer Erreichbarkeit kommen (wiederholte) endoskopische Dilatationen oder ein chirurgisches Verfahren wie eine «darmsparende» Strikturoplastik oder eine Segmentresektion infrage.^11,13,14 Entscheidende Faktoren sind die Länge der Stenose, die Lage, die Anzahl betroffener Segmente und deren Abstand zueinander. Auch nach erfolgreicher endoskopischer Dilatation benötigen viele Patienten im Verlauf trotzdem eine chirurgische Intervention.^15,16 Dennoch ist die Ballondilatation eine sichere und im kurzfristigen Verlauf erfolgreiche Behandlungsalternative bei vertretbaren Komplikationsraten bezüglich Perforation und Blutung.^11,16

Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa

Trotz des wachsenden Angebots an medikamentösen Mono- und Kombinationstherapien für Patienten mit CU ist es wichtig, die chirurgischen Therapieoptionen nicht aus dem Blick zu verlieren und diese keinesfalls erst zu spät als Möglichkeit in die Diskussion einzubringen. Insbesondere auch im Wissen über die meist hohe postoperative Zufriedenheit und damit verbundene Aussage, dass Patienten oft eine frühere Operation favorisiert hätten.^17–20

Patienten, welche im Verlauf allenfalls eine Operation benötigen, profitieren davon, frühzeitig über die Operationsmöglichkeiten mit Ileum-Pouch-analer Anastomose oder definitivem Stoma aufgeklärt zu werden. Nur so können Operationsdetails, chirurgische Alternativen, Risiken und mögliche Komplikationen sowie Langzeitergebnisse offen diskutiert werden, womit eine Vertrauensbasis für eine allfällige Operation geschaffen wird. Wichtige Punkte für eine offene Diskussion sind dabei neben der Pouchitis auch das Risiko für Infertilität oder mögliche Beeinträchtigungen der Sexual- und Blasenfunktion.²¹

Grundsätzlich gilt immer noch, dass bei jeder Therapieeskalation einer steroidabhängigen oder steroidrefraktären CU die Proktokolektomie evaluiert und mit dem Patienten besprochen werden sollte.²² Dabei ist wichtig, die Proktokolektomie nicht als letzten Ausweg oder als Therapieversagen zu werten, sondern als integralen Bestandteil der Behandlung und valable Therapieoption.²³ Gerade bei der schweren akuten Kolitis wurde aufgezeigt, dass eine Verzögerung der Operation mit erhöhten postoperativen Komplikationen einhergeht.²⁴

Standard bei der refraktären CU ist nach wie vor die mehrzeitige Operation, wobei zwischen zwei- und dreizeitigen Operationsverfahren unterschieden werden kann. Letztendlich hängt die Wahl der Operation von Patientenfaktoren wie laufender medikamentöser Therapie, allfälliger Adipositas, Mangelernährung und der Präferenz sowie der Erfahrung des chirurgischen Teams ab.²¹ Die Indikation zu einem «staged approach», d.h. einem mehrzeitigen Vorgehen, ist aber insbesondere bei Patienten mit hohen Steroiddosierungen immer gegeben.²¹

Unser Team präferiert bei erhöhtem perioperativem Risiko das dreizeitige minimal invasive Verfahren mit laparoskopischer totaler Kolektomie mit Ileostoma, Roboter-assistierter Restproktektomie und Anlage eines Ileum-Pouchs mit analer Anastomose (IPAA), geschützt von einem doppelläufigen Ileostoma und der Ileostoma-Rückverlagerung in einer dritten Operation.²⁵ Bei nicht erhöhtem perioperativem Risiko favorisieren wir das zweizeitige Operationsverfahren mit laparoskopischer Proktokolektomie, Anlage eines Ileum-Pouchs mit analer Anastomose sowie doppelläufigem Ileostoma und Ileostoma-Rückverlagerung in einer zweiten Operation.

Die minimal invasive laparoskopische oder Roboter-assistierte Operationstechnik hat sich hier gegenüber der offenen Operation durchgesetzt und zeigt neben niedrigeren Raten an intra- und postoperativer Morbidität auch eine schnellere Erholung postoperativ mit verkürzter Hospitalisationsdauer, weniger intraabdominalen Adhäsionen bei späteren Operationen und besserem kosmetischem Resultat.^21,25–27

Als mögliche Alternative wird das modifizierte zweizeitige Vorgehen diskutiert.²⁸ Hierbei erfolgt nach der Proktokolektomie und Endileostomie die IPAA als zweite Operation, wobei auf die Anlage eines protektiven Ileostomas verzichtet wird. Kritisch ist hier insbesondere die ungeschützte tiefe anale Anastomose zu sehen. Es ist bekannt, dass sich eine pelvine Sepsis negativ auf die Langzeitfunktion des Pouches auswirkt.^29,30

Bei korrekter Indikation und Durchführung ist bei ausbleibender postoperativer Morbidität insgesamt mit guten Resultaten zu rechnen, welche mit entsprechend hoher Patientenzufriedenheit einhergehen.^17,20 Dies muss insbesondere auch bei Patienten mit langjährigem Krankheitsverlauf und schleichendem Verlust der Lebensqualität in der Indikationsstellung berücksichtigt werden, sodass eine informative Besprechung der operativen Therapie durch ein entsprechend qualifiziertes Team bei diesem Patientenkollektiv auch frühzeitig vor Erreichen eines therapierefraktären Zustandes erfolgen darf.