Des nouveautés à San Antonio sur le traitement locorégional du carcinome mammaire

Cette fois encore, des études intéressantes sur le thème du traitement locorégional ont été présentées au congrès SABCS (San Antonio Breast Cancer Symposium). En 2023, le titre des résumés pertinents des présentations de chirurgie et de radio-oncologie était à nouveau «désescalade et sécurité en oncologie».

Lors du plus grand congrès annuel sur le cancer du sein tenu à San Antonio, au Texas, plusieurs études sur le traitement locorégional ont à nouveau été mises en évidence – une confirmation que des données de qualité sont attendues et appréciées par la communauté oncologique.

Dans l’ensemble, un nombre inférieur d’études ont été présentées au SABCS par rapport à d’habitude – il y a eu trois séances générales («general sessions»), soit moins que par le passé; en revanche, de nouveaux formats tels que le «molecular tumorboard», les «rapid-fire sessions» et les «clinical case discussions» ont été introduits en plus des formats établis, comme les discussions par affiches, les «education sessions» et les «special sessions».

Le choix des thèmes dans l’article qui suit est bien sûr subjectif au vu de la grande quantité de présentations et d’affiches, mais il vise à mettre l’accent sur des sujets ayant une importance pratique dans le quotidien de nos centres de traitement du cancer du sein en Suisse.

Le curage axillaire continue de reculer

Depuis la présentation des études phares ACOSOGZ0011, il y a 14ans, et AMAROS, il y a 10ans, le nombre de curages axillaires a considérablement diminué dans la pratique clinique quotidienne. L’étudeSINODAR-ONE de Milan, présentée au congrès SABCS2021, a également confirmé encore une fois qu’en cas d’atteinte limitée des ganglions lymphatiques sentinelles, un curage axillaire n’apporte dans de nombreux cas qu’une morbidité supplémentaire, sans sécurité oncologique.

Toutefois, après la publication de l’étude ACOSOGZ0011, certaines questions étaient restées en suspens, notamment en ce qui concerne la qualité statistique de l’étude, la sélection des patient·es et surtout la pertinence dans des sous-groupes importants, notamment la possibilité de renoncer au curage axillaire avec un degré suffisant de certitude chez les patient·es ayant subi une mastectomie, en cas de tumeurs volumineuses et en présence de macrométastases. La mise à jour de Giuliano de l’étudeZ0011, publiée en 2017 dans le JAMA, a permis de lever la plupart des doutes sur la validité de l’étude originale après dix ans de suivi.

L’étude SENOMAC

Parallèlement, Jana de Boniface de l’Institut Karolinska de Stockholm a lancé l’étude multicentrique randomisée SENOMAC (résumé #GS02-06) ayant porté sur 2540patient·es. Ces résultats ont également été présentés lors du congrès SABCS2023. Le critère d’évaluation principal était la survie globale après un suivi médian de quatre ans.

Contrairement aux études précédentes, des sous-groupes pertinents étaient également représentés en nombre suffisant: 147patient·es (5,8%) avec un carcinomeT3 de plus de 5cm, 504 (19,8%) avec un carcinome lobulaire du sein et 870 (34,3%) avec une extension extracapsulaire (EEC) des métastases ganglionnaires. En plus des patient·es ayant suivi un traitement conservateur du sein, 920patient·es (36,2%) ayant subi une mastectomie ont été inclus·es, soit presque autant de femmes que dans l’ensemble de l’étudeZ0011.

L’étude a été planifiée et réalisée avec un nombre de cas et une puissance statistique suffisants – le fait que l’étude ait encore été menée à bien après le changement de paradigme selon lequel il est possible de renoncer au curage axillaire en cas de macrométastases dans le ganglion sentinelle est notamment à mettre au crédit de l’équipe. Quelque 92% des patient·es ont reçu un traitement endocrinien adjuvant et 65% une chimiothérapie, ce qui ne correspond pas à la pratique clinique quotidienne en Suisse – en particulier lorsque des tests multigénérationnels tels que MammaPrint et OncotypeDX sont utilisés de manière routinière pour déterminer le risque de métastases et le bénéfice d’une chimiothérapie.

L’étudeSENOMAC a montré un nombre plus élevé de métastases dans les ganglions lymphatiques non sentinelles (déterminés chez les patient·es ayant subi un curage axillaire) que dans l’étudeZ0011, ce qui prouve que des groupes à risque plus élevé ont été inclus: lorsque deux macrométastases ont été trouvées dans les ganglions lymphatiques sentinelles, d’autres métastases qui seraient passées inaperçues dans l’autre bras de l’étude ont été trouvées chez 51%. Ce chiffre était deux fois moins élevé dans l’étudeZ0011 (27%). Toutefois, aucune différence n’a été observée dans la survie sans récidive à cinq ans dans les deux études (HR: 0,89 [0,66–1,19]; p<0,001).

Les auteurs ont conclu qu’il était possible de renoncer au curage axillaire avec un degré de sécurité suffisant, même dans le cas de tumeurs volumineuses et après une mastectomie, en présence d’une ou deux macrométastases dans les ganglions lymphatiques sentinelles; conclusion qui peut assurément être étayée – ceci toutefois avec un taux très élevé de chimiothérapie adjuvante et de radiothérapie, y compris des voies de drainage lymphatique, qui ont été effectuées chez 89% des patient·es.

L’étude OPBC-05/ICARO

La deuxième étude importante, OPBC-05/ICARO (résumé #GS02-02) sur la désescalade dans la chirurgie des ganglions lymphatiques, a été présentée par Giacomo Montagna pour l’Oncoplastic Breast Consortium (OPBC), coordonné par Walter Weber de Bâle.

L’étude cherchait à savoir si un curage axillaire était nécessaire après une chimiothérapie néoadjuvante chez les patient·es chez qui seules des cellules tumorales isolées (CTI) ont été trouvées dans le ganglion lymphatique sentinelle. Jusqu’à présent, la norme établie chez les patient·es présentant une atteinte ganglionnaire résiduelle après un traitement systémique primaire était le curage axillaire. Cependant, le nombre de cas avec des ITC seulement dans les séries publiées est limité. C’est pourquoi l’équipe de l’OPBC a recueilli et analysé rétrospectivement les données de 583patient·es de centres du réseau.

Un curage axillaire a été réalisé chez 182patient·es tandis que 401 n’ont pas subi une telle intervention. Comme on pouvait s’y attendre dans une cohorte rétrospective, les caractéristiques cliniques et thérapeutiques ainsi que les caractéristiques de la tumeur étaient quelque peu significativement différentes. Ainsi, les déclarations statistiques visent en principe à émettre des hypothèses, mais dans la réalité clinique, une étude randomisée avec un nombre suffisant de cas et une stratification selon différents critères ne sera jamais réalisable dans cette indication. Par conséquent, cette évaluation reste la meilleure preuve disponible.

La première conclusion principale de l’étude était que 30% des patient·es ayant subi un curage axillaire présentaient une atteinte ganglionnaire supplémentaire, mais que seul·es 5% présentaient des macrométastases et 7%, des micrométastases. Les autres cas étaient simplement des cellules tumorales isolées.

Le deuxième point important de l’étude était qu’il n’y avait pas de différence dans les récidives axillaires, indépendamment de la réalisation d’un curage axillaire. Le taux de récidive axillaire isolée à cinq ans était de 1,1% sans curage axillaire et de 1,7% avec curage axillaire (p=0,7, n.s.). Le taux global de récidive n’était pas non plus significativement différent, avec 19% vs 16%.

Il est donc quasiment certain que nous pourrons désormais renoncer à un curage axillaire supplémentaire chez les patient·es présentant uniquement des cellules tumorales isolées dans le ganglion sentinelle après une chimiothérapie néoadjuvante.

La radiothérapie fait également l’objet d’une désescalade

L’étude NSABPB-51/RTOG1304

L’étude NSABPB-51/RTOG1304 (résumé #GS02-07) a été présentée par Eleftherios Mamounas. Dans cette étude randomisée avec contrôle de qualité radio-oncologique, les auteurs ont cherché à savoir si, chez les patient·es présentant des métastases ganglionnaires axillaires (pN1) et ayant obtenu une rémission complète dans les ganglions lymphatiques après une chimiothérapie néoadjuvante (ypN0), une radiothérapie (RT) des voies de drainage lymphatique (VDL) après traitement conservateur du sein ou après mastectomie améliorait le résultat clinique.

Quelque 1556patient·es au stadeT1–3, N1, présentant des métastases détectées à l’histologie dans les ganglions lymphatiques ont été suivi·es pendant 60mois après la randomisation en cas de réponse complète pathologique (pCR) dans les ganglions lymphatiques. Les traitements systémiques et la chirurgie ont été réalisésen tenant compte de l’état de la technique et les critères de stratification importants comme le sous-type de tumeur, le type d’intervention, le traitement systémique, etc., ont été pris en compte et correctement évalués.

L’intervalle sans récidive à cinq ans n’a montré aucune différence avec ou sans radiothérapie des voies de drainage lymphatique et était excellent dans les deux groupes, avec 92% sans RT et 93% avec RT. De même, l’intervalle sans récidive locorégionale était jusqu’à présent identique, soit 98% sans RT des voies de drainage lymphatique et 99% avec RT. Tous les autres événements examinés (survie globale, survie sans récidive et survie sans métastases) étaient également très bons et sans aucune différence statistiquement significative entre les groupes. Les auteurs ont conclu qu’en cas de pCR dans les ganglions lymphatiques, la radiothérapie pouvait être «optimisée» sans risque d’augmentation des taux de récidive.

Ces données préliminaires sur le plan radiothérapeutique doivent cependant être considérées avec une certaine prudence, car le bénéfice de l’irradiation des voies de drainage lymphatique n’a été démontré qu’après dix ans, même dans d’autres évaluations (méta-analyse EBCTCG, étude EORTC et MA.20). Néanmoins, il a été démontré que le stade post-thérapeutique est un facteur important qui influence très favorablement le pronostic.

Ainsi, à mon avis, chez les patient·es à risque faible ou modéré, la recommandation d’une irradiation des voies de drainage lymphatique – sur la seule base du stade préthérapeutique – doit non seulement faire l’objet d’un examen critique, mais aussi être discutée de manière interdisciplinaire au sein du comité des tumeurs. Cette remise en question donne souvent lieu au renoncement de ce traitement supplémentaire, qui n’a pas montré de bénéfice, du moins à court et moyen terme, dans cette étude prospective randomisée attendue depuis longtemps et menée de façon appropriée.

L’étude IDEA

L’étude de cohortes prospective IDEA (résumé #GS02-08) évaluait 186patient·es avec des tumeurs de stade pT1, N0, d’une taille moyenne de 10mm, d’oncotype RS11, 100% RE/RP positifs, 100% HER2 négatifs et 97% G1/2. Les patient·es ont subi une chirurgie conservatrice du sein, mais avec une marge de résection de 2mm, et ont dû recevoir un traitement endocrinien pendant cinq ans, sans radiothérapie.

Après cinq ans, la survie globale et la survie spécifique au cancer du sein étaient de 100% et aucune métastase à distance n’était apparue. Là encore, les résultats ne peuvent pas être extrapolés à d’autres situations (T2, N1, biologie tumorale plus agressive) et il faut dire que chez ces patient·es, un traitement par cinq fractions pourrait tout à fait être utilisé comme alternative à la radiothérapie conventionnelle. De plus, la radiothérapie présente en général nettement moins d’effets secondaires que par le passé. La question est de savoir pourquoi l’absence de traitement endocrinien, plutôt que l’absence de radiothérapie, n’est pas plus souvent étudiée chez ces patient·es présentant un risque absolument faible. Le tableau 1 donne ici un aperçu des études en cours, les quatre premières étant des études à un seul bras et les quatre études sur la moitié droite du tableau étant des études randomisées encore en cours. Dans l’étudeEUROPA seulement, 900patient·es âgé·es de plus de 70ans ont été randomisé·es pour recevoir un traitement endocrinien ou une irradiation partielle du sein – dans toutes les autres études, le traitement endocrinien fait partie intégrante du concept thérapeutique.

Littérature: