Directive S3 relative au cancer de l’oropharynx et de l’hypopharynx

Une œuvre conséquente

La directive S3 «Diagnostic, traitement, prévention et suivi du cancer de l’oropharynx et de l’hypopharynx» est devenue une œuvre relativement conséquente traitant non seulement du diagnostic, de la classification et des particularités des différentes entités de manière très approfondie, mais se penchant également en détail sur le traitement de première ligne et surtout le traitement des récidives. On peut même affirmer que, parmi les directives relatives à la tête et au cou, celle-ci est à ce jour la plus intensive, notamment si, en cas de récidive, la chirurgie et la radiothérapie sont possibles.

Nouvelles données, nouvelle procédure

Une directive S3 rapporte l’état actuel des preuves de plus haut niveau disponibles, même si les études contrôlées portant sur le cancer de l’oropharynx et de l’hypopharynx sont limitées. C’est pourquoi les preuves de niveau 1 selon les critères de la classification d’Oxford sont rares, en particulier dans le traitement de première ligne. Cette directive a accepté de vastes études de registre pour la première fois afin d’analyser ce qui peut être bénéfique pour les patient·es. L’objectif est la clarté, en particulier dans le traitement de première ligne en fonction de la localisation de la tumeur, même en cas de positivité à la p16. Jusqu’à présent, un traitement unimodal suffit: si l’on opère et que l’on irradie par la suite, autant irradier tout de suite. La littérature et les registres montrent toutefois que le traitement trimodal fournit les meilleurs résultats, en particulier pour les tumeurs de taille importante et avancées, c’est-à-dire opération plus radiothérapie adjuvante, voire radio-chimiothérapie. De nouvelles données sont bien sûr disponibles chaque année, mais l’état actuel est très bien mis en évidence dans ce contexte, surtout pour les tumeurs avancées.

Traitement et rééducation

Dans le chapitre consacré au traitement médicamenteux, des approches judicieuses sont recommandées pour la chirurgie de sauvetage, aussi bien lorsqu’il y a eu une radiothérapie préalable que lorsqu’il y a eu une opération préalable et que la récidive se produit dans une zone prétraitée. La directive s’est également penchée de manière plus approfondie sur le suivi et la rééducation qu’auparavant. Différentes sociétés savantes y ont participé, entre autres la Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (Société allemande de phoniatrie et d’audiologie infantile), mais aussi les soins infirmiers, la médecine physique et de réadaptation, et la médecine psycho-sociale. La directive contient de nombreuses informations sur la manière dont les patient·es peuvent être ramené·es à la vie.

Détection de l’ADN du HPV

Le sujet de la positivité et de la négativité au HPV dans les différentes entités, notamment le cancer de l’oropharynx, a également été traité en détail. La classification TNM, 8eédition, impose uniquement la p16 comme critère de différenciation des tumeurs HPV-positives et négatives. L’étude EPIC met toutefois une discordance relativement importante en Allemagne. Elle concerne jusqu’à 23% des patient·es p16-positif·ves, mais dont la positivité n’est pas liée au HPV 16. La p16 n’étant actuellement en aucun cas pertinente pour le traitement, cela ne devrait jouer aucun rôle. Avec l’augmentation des données d’essais randomisés contrôlés disponibles, il est néanmoins possible que le HPV 16 fasse la différence à l’avenir. C’est au plus tard à ce moment-là qu’il faudra se demander si la p16 est un marqueur suffisant ou si une détection de l’ADN du HPV est globalement nécessaire.

Des recommandations claires

La directive fait également référence aux méthodes de dépistage et à la vaccination contre le HPV. Le dépistage n’est généralement pas recommandé, même les méthodes de dépistage du HPV par prise de sang ou frottis, car les coûts sont disproportionnés par rapport au bénéfice. En revanche, la vaccination est clairement indiquée. La vaccination de rappel n’est pas recommandée en cas de maladie confirmée associée à un cancer de l’oropharynx HPV-positif. Les vaccinations de rappel étant tout de même effectuées, il est pertinent que la directive se positionne clairement.

Comme dans les autres directives relatives aux cancers de la tête et du cou, cette directive contient pour la première fois une recommandation facultative pour les centres certifiés. Cela s’explique par les résultats de la vaste étude menée à Dresde il y a deux ans, qui montrent clairement que les chances de survie et la qualité du traitement sont plus élevées dans les centres certifiés; il en existe 73 en Allemagne. Tous·tes les collègues sont appelé·es à se faire certifier ou à adresser les patient·es à ces centres.