©
Getty Images/iStockphoto
Berstungsfraktur des Os cuboideum: Behandlungsalgorithmen und Fallpräsentation
<p class="article-intro">Berstungsfrakturen des Os cuboideum, auch „Nussknackerfrakturen“ genannt, sind seltene Verletzungen, die unbehandelt zu einer Verkürzung der lateralen Säule und einer schmerzhaften Rückfußdeformität führen. Aus diesem Grund werden die rasche Reposition und Osteosynthese empfohlen oder, falls dies nicht möglich ist, eine primäre Interpositionsarthrodese, wie in diesem Fallbericht dargestellt.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Berstungsfrakturen des Os cuboideum sollten bei Dislokation und Verkürzung der lateralen Säule, wann immer möglich, operativ versorgt werden.</li> <li>Die Herstellung der Gelenkflächen und der Länge der lateralen Säule ist dabei prioritär.</li> <li>Bei verzögerter Versorgung oder fehlender Rekonstruktionsmöglichkeit ist die primäre Interpositionsarthrodese mit autologem Beckenkamm eine gute Therapiemöglichkeit.</li> </ul> </div> <p>Die forcierte Vorfußabduktion und Plantarflexion können vor allem bei Hochenergietraumen zu Berstungsfrakturen des Os cuboideum führen. Diese sind oftmals auch mit Begleitverletzungen in der Lisfranc- oder Chopart-Gelenklinie versehen.<sup>1</sup> Das Cuboid wird hierbei wie in einem Nussknacker zwischen dem Processus anterior des Calcaneus und der Basis des Metatarsale IV und V eingeklemmt. Die daraus resultierende Dislokation der Fragmente führt zu einem Substanzverlust des Cuboids. Eine Verkürzung der lateralen Säule mit Früharthrosen und schmerzhaften Bewegungseinschränkungen kann die Folge sein.<sup>2</sup></p> <p>In den wenigen Literaturstellen, die sich mit der Thematik befassen, werden aus den genannten Gründen bei dislozierten Berstungsfrakturen die baldige Reposition und Osteosynthese empfohlen.<sup>3</sup> Ziel hierbei sollte die möglichst genaue Rekonstruktion der vier Gelenkflächen zum Calcaneus, den Metatarsalia IV und V, dem lateralen Cuneiforme und manchmal auch dem Os naviculare sein. Daneben sollte auch ein Längenverlust der lateralen Säule vermieden werden, wenn nötig durch Augmentation mit Auto- und Allografts. Die kurz- und mittelfristigen Ergebnisse dieser Eingriffe sind durchaus gut.<sup>4</sup> Manchmal ist das Cuboid jedoch so stark beschädigt, dass eine Rekonstruktion nicht möglich ist. Übermäßige Weichteilschwellung, verbunden mit Hautläsionen, kann zudem eine rasche definitive Versorgung verunmöglichen.</p> <h2>Fallpräsentation</h2> <p>Präsentiert wird ein 50-jähriger Patient nach Motorradsturz im Dezember 2017 in Spanien. Bei Eintreffen im Traumazentrum zeigten sich Tage nach dem Unfall massiv geschwollene Weichteile am Fuß und Sprunggelenk mit Spannungsblasen und Hautabschürfungen. Die bildgebende Diagnostik ergab eine Berstungsfraktur des Os cuboideum mit undislozierten Begleitverletzungen an der Lisfranc-Gelenklinie (Abb. 1).<br /> Im Laufe des stationären Aufenthalts kam es zur Ausbildung einer lokalen Hautnekrose plantar am Vorfuß, sodass die Versorgung der Fraktur immer wieder verschoben werden musste. Letztendlich wurde die Entscheidung für eine primäre Interpositionsarthrodese mit trikortikalem Beckenkammspan gefällt und der Patient am 10. Jänner 2018 operiert. Hierbei wurden in einem ersten Schritt das Calcaneocuboidalgelenk durch einen lateralen Zugangsweg dargestellt, die Peronealsehnen wurden mobilisiert (Abb. 2a). Danach wurden die Reste des zertrümmerten Os cuboideum reseziert (Abb. 2b) und es wurde ein trikortikaler Beckenkammspan zurechtgeschnitten (Abb. 2c). Dieser wurde in den Defekt eingepasst und mittels einer winkelstabilen Flügelplatte am Calcaneocuboidal- Gelenk und einer vom Cuneiforme laterale in den Calcaneus verlaufenden 5,0mm-Schraube stabilisiert (Abb. 2d).<br /> Der Patient wurde postoperativ für acht Wochen im Unterschenkelgips ohne Belastung nachbehandelt. Nach Gipsabnahme wurde ein CT der Fußwurzel angefertigt, welches eine knöcherne Einheilung des Beckenkamms am Calcaneocuboidal-Gelenk bestätigte (Abb. 3). Bei bland verheilten Narben und orthograden Vor- und Rückfußachsen im Zuge der letzten klinischen Kontrolle wurde der Belastungsaufbau bis zur Vollbelastung erlaubt.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Ortho_1803_Weblinks_ortho_1803_s35_abb1.jpg" alt="" width="2150" height="599" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Ortho_1803_Weblinks_ortho_1803_s36_abb2+3.jpg" alt="" width="2150" height="1163" /></p> <h2>Diskussion</h2> <p>Frakturen des Os cuboideum sind seltene Verletzungen, lediglich knöcherne Abrissverletzungen und undislozierte Querfrakturen sollten konservativ therapiert werden.<sup>2</sup> Berstungsfrakturen des Os cuboideum („Nussknackerfrakturen“) sind oftmals mit Begleitverletzungen im Bereich der Lisfranc- und Chopart-Gelenklinie kombiniert<sup>5</sup> und müssen meist operativ versorgt werden. Trotz der Schwere der ursprünglichen Verletzungen belegen die wenigen verfügbaren Literaturstellen zu diesem Thema gute Behandlungsergebnisse nach offener Reposition und Osteosynthese.<sup>3–6</sup><br /> In dem hier geschilderten Fall war eine rasche operative Versorgung aufgrund der Weichteilsituation unmöglich. Zudem hätte sich eine Rekonstruktion des zertrümmerten Cuboids als technisch herausfordernd und aufgrund des zeitlichen Abstands zum Unfallereignis als wenig aussichtsreich erwiesen. Wir entschieden uns deshalb für eine primäre Interpositionsarthrodese am Calcaneocuboidalgelenk. Diese wird in ähnlich gearteten Fällen auch in der Literatur gefordert.<sup>2–4</sup> Ziel war, eine anhaltende Stabilisation der lateralen Säule am Fuß zu erreichen, um einer sekundären Verkürzung mit resultierenden Vor- und Rückfußpathologien entgegenzuwirken. Die ersten Kurzzeitergebnisse zeigen einen erfreulichen Heilungsverlauf, wenngleich die Schwere der Verletzung Folgeeingriffe, insbesondere am Lisfranc-Gelenk, erwarten lassen.</p></p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Fenton P et al.: The patterns of injury and management of cuboid fractures. Bone Joint J 2016; 98-B(7): 1003-8 <strong>2</strong> Borrelli J Jr., De S, VanPelt M: Fracture of the cuboid. J Am Acad Orhop Surg 2012; 20(7): 472-7 <strong>3</strong> Yu G et al.: Nutcracker fracture of the cuboid: management and results. Acta Orthop Belg 2012; 78(2): 216-9 <strong>4</strong> Weber M, Locher S: Reconstruction of the cuboid in compression fractures: short to midterm results in 12 patients. Foot Ankle Int 2002; 23(11): 1008-13 <strong>5</strong> Klaue K: Chopart fractures. Injury 2004; 35: S-B64-S-B70 <strong>6</strong> Holbein O, Bauer G, Kinzl L: Die dislozierte Kuboidfraktur. Der Unfallchirurg 1998; 101: 214-21</p>
</div>
</p>
Das könnte Sie auch interessieren:
«Auch Patienten mit Demenz profitieren von einer chirurgischen Stabilisierung»
Patienten mit Hüftfraktur und einer leichten, mittelschweren oder schweren Demenz haben ein geringeres Risiko zu sterben, wenn sie operiert werden – vor allem wenn es sich um Kopf-Hals- ...
Management periprothetischer Frakturen am Kniegelenk
Mit steigenden Versorgungszahlen der Knieendoprothetik und dem höheren Lebensalter entsprechend der Alterspyramide nimmt auch die Zahl der periprothetischen Frakturen zu und stellt die ...
Patellofemorale Instabilität
In diesem Übersichtsartikel möchten wir ein Update über die aktuelle Diagnostik und die konservativen wie auch operativen Behandlungsmöglichkeiten der patellofemoralen Instabilität geben.