Canal lombaire étroit: diagnostic et traitement

Leading Opinions

Autor:

Prof Dr méd. Constantin Schizas

Unité Neuro-Orthopédique de Chirurgie du Rachis, Clinique Cecil, Lausanne E-mail: cschizas@hotmail.com

28.11.2019

Le rétrécissement du canal lombaire est fréquent avec l’âge. Quand les patients présentent des symptômes classiques c’est-à-dire des douleurs ou perte de sensibilité ou de force dans les membres inférieurs surtout à la marche et qui disparaissent au repos, le traitement chirurgical (décompression) peut leur améliorer la qualité de vie. Un sous-groupe de patients a besoin aussi d’une spondylodèse afin d’assurer un meilleur résultat. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>L’imagerie par IRM permet de mieux cerner l’étendu du rétrécissement canalaire. L’examen de la morphologie du sac dural semble plus impor tant que les mesures de surface afin de décider quel patient pourrait bénéficier d’une chirurgie décompressive.</li> <li>Les meilleurs résultats chirurgicaux sont obtenus chez des patients qui présentent des symptômes classiques de claudication avec douleurs et/ou troubles sensitivomoteurs à la marche avec une sténose sévère, c’est-à-dire au moins un grade C ou D de la classification morphologue.</li> <li>La décompression simple soit par hémi-laminectomies soit par technique de cross-over est suffisante pour la majorité des cas surtout s’il n’y a pas de déformation rachidienne associée.</li> <li>Certains patients devraient bénéficier de spondylodèse associée, comme p. ex. le sous groupe avec spondylolisthésis dégénératif combinant des facettes sagittales, une lordose importante et une hauteur discale préservée.</li> <li>Les patients qui présentent une sténose associée à une scoliose avec un déséquilibre sagittal représentent un défi chirurgical tant les options sont nombreuses et le traitement greffé de complications. Néanmoins ce groupe de ma lades peut être amélioré par la chirurgie.</li> </ul> </div> <h2>Comment diagnostiquer le canal étroit?</h2> Le rétrécissement du canal lombaire est un processus progressif lié aux troubles dégénératifs du rachis, notamment la dégénérescence discale, l’hypertrophie facettaire et l’hypertrophie du ligament jaune. Ceci a comme résultat une incon gruence entre les dimensions du canal lombaire et le contenu, c’est-à-dire les radi celles du sac dural. Une cause constitutionnelle joue probablement aussi un rôle, des travaux scientifiques ayant montré que les patients opérés pour un canal lombaire étroit ont des dimensions du canal osseux vertébral plus petites comparé aux sujets non opérés.1 Les symptômes classiques du canal lombaire étroit sont ceux d’une claudication neurogène ce qui implique des douleurs dans les membres inférieurs associées à des troubles neurologiques transitoires qui disparaissent en position assise ou en ante-flexion du tronc. Bien entendu, les sujets qui ont un canal lombaire étroit peuvent avoir aussi des douleurs lombaires mais celles-ci ne sont pas un signe caractéristique unique de cette pathologie. Le diagnostic du canal lombaire est souvent anamnestique. La confirmation se fait par imagerie et l’examen de choix de nos jours est l’IRM de la colonne lombaire. Pendant longtemps, la définition du canal lombaire se basait sur des mesures de surface et en particulier celles du sac dural au niveau du disque intervertébral. On admet toujours que le canal est modérément étroit lorsque la surface du sac dural est inférieure à 100mm2 alors que la sténose est reconnue comme absolue lorsque cette mesure est en dessous de 75mm2. Des travaux plus récents néanmoins ont suggéré que la morphologie du sac dural puisse être un élément plus précis dans le diagnostic radiologique. Nous avons ainsi en 2010 publié une classification en quatre grades (Fig. 1) qui prend en compte le ratio entre les radicelles et le liquide céphalorachidien.1 En résumé, le vrai canal étroit est celui de grade C et celui de grade D, où le liquide céphalo-rachidien n’est plus visible sur les coupes axiales autour des radicelles, ce qui correspond à un bloc myélographique. Par ailleurs, nous avions publié que les patients qui présentent une claudication neurogène et un canal de grade C ou de grade D ont environ 30 fois plus de risque de nécessiter un geste chirurgical que les autres grades.1 Ceci a été validé également par une grande étude zuri choise qui a démontré que le résultat de la chirurgie est lié au degré de sténose exprimé par le grade morphologique.2 En une décennie l’utilisation de cette classification s’est étendue à travers le monde chirurgical. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1904_Weblinks_lo_ortho_1904_s13_fig1_schizas.jpg" alt="" width="500" height="1019" /> <h2>Traitement du canal lombaire étroit</h2> Le canal lombaire étroit dans l’écra sante majorité des cas ne se traduit pas par des déficits neurologiques. Ceci est dû à la compression très lente des structures nerveuses. De ce fait, le traitement doit toujours être conservateur au début et dépend de l’intensité des symptômes. Il existe quelques situations rares néanmoins, où une aggravation brutale de la sténose, peut en urgence. Ceci peut être le cas lorsqu’une hernie discale aigüe vient se surajouter ou bien lorsqu’une autre pathologie rapidement progressive, comme par exemple un kyste arthro-synovial, survient. Dans l’écrasante majorité des cas, le traitement initial sera conservateur avec de la physiothérapie, de la médication appropriée et éventuellement des infiltrations péridurales. Le rôle de ces infiltrations n’est pas démontré même si la morbidité du geste puisse être bien inférieure à celle de la chirurgie.3 <h2>Quand est-ce qu’il faut opérer?</h2> Une bonne indication constitue: un patient qui présente des symptômes classiques avec des douleurs surtout au niveau des membres inférieurs ou des régions fessières ou des troubles sensitifs ou voire une perte de force à la marche et avec une imagerie concordante, c’est-à-dire une sténose sévère équivalente à un grade C ou à un grade D par exemple. <h2>Quel type de chirurgie offrir?</h2> Le traitement classique consiste en une décompression. Actuellement, on effectue de moins en moins des laminectomies complètes. Le traitement moderne consiste à effectuer des décompressions par hémilaminectomies bilatérales voire même des techniques plus récentes qui permettent de décomprimer les deux côtés en passant par un abord unilatéral (technique dite de cross-over, Fig. 2). En règle générale, ce type d’intervention ne déstabilise pas la colonne – pour autant qu’on conserve au moins la moitié du massif facettaire – et il n’y a pas lieu à procéder à une spondylodèse systématique. Des techniques moins invasives, en utilisant des écarteurs tubulaires (METRx par exemple), peuvent également être utilisées. La mise en place d’un dispositif inter- épineux a été assez populaire il y a environ une décennie surtout pour des sté noses plutôt modérées. Néanmoins, le taux de ré-intervention est assez élevé. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1904_Weblinks_lo_ortho_1904_s14_fig2_schizas.jpg" alt="" width="400" height="283" /> <h2>Sténose et spondylolisthésis dégénératif ou scoliose: spondylodèse ou non</h2> Le rôle de l’adjonction d’une spondylodèse reste controversé. En cas de spondylolisthésis dégénératif, il a été classiquement admis que les résultats étaient meilleurs après stabilisation, opération qui se faisait presque de routine. Ceci était soutenu par les résultats d’anciennes études prospectives randomisées, effectuées dans les années 90. Plus récemment néanmoins, ce postulat a été mis en doute. Une étude randomisée parue en 2016 a montré qu’il n’y avait pas de différence en ce qui concerne l’évolution clinique à deux ans chez les patients qui souffrent de sténose avec spondylolisthésis qu’on ait ou pas effectué une spondylodèse.4 Néanmoins, le suivi à deux ans n’était que de 56 % et probablement, l’étude manquait de puissance. Par contre, les travaux de Ghogawala5 la même année ont démontré qu’à quatre ans, le score fonctionnel était meilleur chez les patients arthrodésés avec un taux de réintervention inférieur. Parallèlement un groupe britannique a démontré que la décompression simple sans arthrodèse avait un taux d’échec très élevé si les facettes articulaires avaient une orientation sagittale avec une lordose importante et une hauteur discale préservée.6 En ce qui concerne la sténose canalaire en présence d’une scoliose, la situation est encore plus complexe. Il est évident que dans ce type de pathologie, on ne peut pas toujours se limiter à une simple décompression mais le taux de complications augmente clairement en cas de spondylodèse surajoutée. L’étude de Transfeldt a bien souligné ceci avec un taux de complications de 56 % surtout chez des patients qui subissaient une arthrodèse vertébrale étendue.7 Malgré ceci, chez ce dernier groupe de patients, le taux de satisfaction était étonnement supérieur qu’au groupe de patients ayant subi des arthrodèses limitées ou une décompression simple. Dans notre pratique nous proposons volontiers l’adjonction de spondylodèse chez des patients qui ont aussi une discopathie asymétrique avec une sténose foraminale dans la concavité de la déformation (Fig. 3). <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1904_Weblinks_lo_ortho_1904_s14_fig3_schizas.jpg" alt="" width="450" height="425" /> <h2>Résultats de la chirurgie</h2> En règle générale, on peut s’attendre à au moins 80 % de bons résultats si les patients sont bien sélectionnés. Les meilleurs résultats sont obtenus chez des patients qui ont une sténose limitée à deux niveaux, et sans spondylolisthésis. Des moins bons résultats sont rencontrés chez des patients qui ont une longue durée de symptômes et un mauvais état fonctionnel préopératoire.8 Signalons finalement que plusieurs études se sont penchées sur la comparaison entre chirurgie et traitement conservateur dans des études prospectives randomisées à commencer par l’étude d’Amundsen en 2000 ayant démontré, dans un petit groupe de patients, la supériorité de la chirurgie.9 De même en 2007, Malmivaara a démontré la supériorité du traitement chirurgical.10 Ceci a été également démontré dans le sousgroupe de patients avec sténose canalaire de l’étude SPORT publiée en 2008 où les patients chirurgicaux avaient un meilleur score fonctionnel à deux ans.11 En résumé, la chirurgie pour canal lombaire étroit symptomatique, chez des patients bien sélectionnés, permet d’obtenir des résultats acceptables et d’améliorer la qualité de vie. Le rôle de la spondylodèse n’est pas tout à fait claire mais une catégorie de patients semble nécessiter ce type de traitement. Finalement pour les cas complexes, avec déformation importante sur le plan frontal et sagittal, avec des sténoses multiples y compris foraminales (Fig. 4), la chirurgie reste un geste lourd avec des résultats parfois incertains mais qui peut améliorer la qualité de vie de certains patients malgré le taux de complication élevé. Au vu du vieillissement de la population, on peut s’attendre à un nombre croissant de patients ayant besoin de ce type de chirurgie, d’autant plus que la tendance, en tout cas en Suisse romande, est de voir la taille du canal lombaire se rétrécir avec le passage du temps, indépendamment de la survenue des troubles dégénératifs.12 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Ortho_1904_Weblinks_lo_ortho_1904_s15_fig4_schizas.jpg" alt="" width="475" height="456" /> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Schizas C et al.: Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images. Spine 2010; 35: 1919-24 2 Mannion A et al.: Dural sac cross-sectional area and morphological grade show significant associations with patient-rated outcome of surgery for lumbar central spinal stenosis. Eur Spine J 2017; 26: 2552-64 3 Bresnahan BW et al.: A systematic review to assess comparative effectiveness studies in epidural steroid injections for lumbar spinal stenosis and to estimate reimbursement amounts. PM R 2013; 5: 705-14 4 Forsth P et al.: A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2016; 374: 1413-23 5 Ghogawala Z et al: Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med 2016; 374: 1424-34 6 Kitchen WJ et al.: Neurogenic claudication secondary to degenerative spondylolisthesis: is fusion always necessary? Br J Neurosurg 2016; 30: 662-5 7 Transfeldt EE et al.: Surgical outcomes of decompression, decompression with limited fusion, and decompression with full curve fusion for degenerative scoliosis with radiculopathy. Spine 2010; 35: 1872-5 8 Sigmundsson FG et al.: Prognostic factors in lumbar spinal stenosis surgery. Acta Orthop 2012; 83: 53642 9 Amundsen T et al.: Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management?: A prospective 10-year study. Spine 2000; 25: 1424-35; discussion 1435-6 10 Malmivaara A et al.: Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial. Spine 2007; 32: 1-8 11 Weinstein JN et al.: Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008; 358: 794-810 12 Schizas C et al.: Secular changes of spinal canal dimensions in western Switzerland: A narrow ing epidemic? Spine 2014: 39: 1339-44 </div>

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