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Das kindliche Knie
<p class="article-intro">Vom „kindlichen Kniegelenk“ spricht man definitionsgemäß dann, wenn die Wachstumsfugen noch nicht geschlossen sind. Wesentlich ist es, über die physiologische Entwicklung der unteren Extremität insbesondere in Bezug auf Achsverhältnisse und Torsionsverhältnisse Bescheid zu wissen. Hüftgelenkserkrankungen werden von Kindern häufig als Knieschmerz beschrieben, daher muss das ipsilaterale Hüftgelenk immer in die Differenzialdiagnose mit einbezogen werden.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Kniegelenksbeschwerden sind im Kindes- und Jugendalter häufig.</li> <li>Die kniegelenksnahen Wachstumsfugen stellen den Hauptunterschied zum erwachsenen Gelenk dar. Vor allem bei chirurgischen Therapien im Bereich des Kniegelenks muss die iatrogene Schädigung der Epiphysenfugen unbedingt vermieden werden, da sekundäre Wachstumsstörungen zu bleibenden Fehlstellungen führen.</li> <li>Bei der Abklärung von Kniegelenksbeschwerden am wachsenden Skelett muss immer die gesamte untere Extremität miteinbezogen werden: Beinachse und Torsionsverhältnisse spielen eine entscheidende Rolle.</li> <li>Die Untersuchung des Hüftgelenks ist ebenfalls obligat, da vor allem kleine Kinder Hüftbeschwerden im Kniegelenksbereich lokalisieren.</li> </ul> </div> <h2>Anamnese</h2> <p>Die Anamnese ist vor allem in Bezug auf die Beschwerdeursache von Bedeutung. Meist wird sie mithilfe von Eltern oder erwachsenen Begleitpersonen erhoben. Es sollte jedoch immer das Kind oder der/die Jugendliche als Patient im Mittelpunkt stehen und der primäre Gesprächspartner sein.<br /> Die wesentlichen Fragestellungen sind wie folgt: Liegt ein Trauma vor? Wenn ja, wie war der Unfallhergang? Wo ist der Schmerz lokalisiert? Vorne (peripatellär), popliteal? Ist der Schmerz ein- oder beidseitig vorhanden? Wie ist die Schmerzqualität: stechend, dumpf, dauerhaft, belastungsabhängig, Nachtschmerz? Kann der Schmerz durch bestimmte Bewegungsvorgänge ausgelöst werden? Gibt es Hinweise auf Bandinstabilitäten („giving way“) oder Patellaluxationen? Kommt es zu Schwellungen oder Blockaden? Bestehen andere Grunderkrankungen? Hatte das Kind in den vergangenen Wochen einen Infekt?</p> <h2>Klinische Untersuchung</h2> <p>Die klinische Untersuchung des Kniegelenks unterscheidet sich nicht wesentlich von der beim Erwachsenen. Die Bewegungsumfänge werden nach der Neutral- null-Methode immer im Seitenvergleich beurteilt und sind bei Kindern etwas größer: Die Flexion ist bis 150° möglich, eine Überstreckung von 10–15° ist physiologisch. Das Gelenk sollte hinsichtlich Erguss und Überwärmung palpiert werden. Weiters werden Druckschmerzhaftigkeit (Gelenksspalt, popliteal, peripatellär, Tuberositas tibiae, unterer und oberer Patellapol), Bandstabilität, Muskelverkürzungen (Quadrizeps, ischiocrurale Muskulatur) und Patellastabilität untersucht und Meniskusprovokationstests durchgeführt.<br /> Noch mehr als beim Erwachsenen ist bei der klinischen Untersuchung immer die gesamte untere Extremität zu berücksichtigen. Vor allem jüngere Kinder geben Knieschmerzen an, obwohl eine Hüftpathologie (Coxitis fugax, Morbus Perthes, Epiphysiolysis capitis femoris) vorliegt. Die Untersuchung der Hüfte ist somit obligat. Ebenso ist die Beurteilung der Beinachse (Varus/Valgus), der Beinlänge sowie der Torsionsverhältnisse (Femurtorsion, Unterschenkeltorsion) wichtig. Beide durchlaufen eine typische dreidimensionale Entwicklung. Eine varische Beinachse ist – vor allem durch die entsprechende Krümmung der Tibia beim Säugling und Kleinkind – bis zum Ende des 2. Lebensjahres physiologisch, danach wird die Beinachse valgisch (bis zu 10°) und entwickelt sich bis zum Wachstumsende zum physiologischen Winkel von 6° ± 2° Valgus.<br /> Parallel dazu ändern sich die Torsionsverhältnisse im Laufe der Entwicklung. Zum Zeitpunkt der Geburt liegt eine Femurantetorsion von etwa 30° vor, die sich bis zum Wachstumsabschluss auf 15–20° reduziert. Die Tibiatorsion (Transmalleolarachse zu Transkondylarachse) ist beim Säugling leicht nach einwärts gerichtet, bis zum 4. Lebensjahr entsteht eine Außentorsion von etwa 15°. Die Torsionsverhältnisse werden am besten in Bauchlage überprüft, dabei werden die Innen- und Außenrotation im Hüftgelenk und die Fuß-Oberschenkel- Achse beurteilt.<br /> Die Beurteilung des Gangbildes dient zur Feststellung von Hinken bzw. Schonverhalten und Bewegungseinschränkungen (z.B. Streckdefizit). Weiters werden Torsionsfehler sichtbar (Einwärtsgang, „Patellaschielen“).</p> <h2>Bildgebende Diagnostik</h2> <p>Bildgebende Verfahren werden möglichst gezielt eingesetzt, um unnötige Strahlenbelastung zu vermeiden. Besteht der klinische Verdacht auf einen Erguss oder eine Bakerzyste, ist eine Sonografie in vielen Fällen diagnostisch am aussagekräftigsten. Auch Periostreaktionen können sonografisch gut erkannt werden. Allerdings ist das konventionelle Knieröntgen, ap und seitlich, der Goldstandard zur Diagnostik ossärer Veränderungen (Trauma, Entzündung, Zysten, Tumoren). Die Beinachsen und -länge werden mit eine Ganzbeinröntgen im Stehen abgeklärt. Bei Verdacht auf Knorpelschäden, Band- oder Meniskusverletzungen, Entzündung oder Tumor ist das MRT unumgänglich und kann ab einem Alter von 5–6 Jahren meist ohne Sedierung durchgeführt werden. Bei der Analyse der Rotationsverhältnisse hat das MRT das CT mittlerweile abgelöst. Auch hier sei wieder darauf hingewiesen, dass das Hüftgelenk differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden muss und eine Ultraschalluntersuchung (Erguss, Epiphysenveränderungen) sowie ein Hüftröntgen in zwei Ebenen (Morbus Perthes, Epiphysiolysis capitis femoris) bei klinischem Verdacht auf eine Hüftpathologie angezeigt sein können. CT und Szintigrafie können bei speziellen Fragestellungen (Tumordiagnostik, Osteoidosteom, OP-Planung) zum Einsatz kommen.<br /> Nachfolgend werden jene Pathologien des Kniegelenks abgehandelt, die im klinischen Alltag am häufigsten anzutreffen sind. Die Darstellung von kongenitalen Fehlbildungen, Achsfehlstellungen, Tumoren, neuromuskulären Veränderungen, Arthritiden und Osteomyelitis würden das Ausmaß dieses Artikels überschreiten.</p> <h2>Trauma</h2> <p>Eine häufige Ursache für Kniegelenksbeschwerden im Kindes- und Jugendalter ist das Trauma. Frakturen werden in dieser Übersicht nicht abgehandelt.<br /><br /><strong> Meniskusverletzungen</strong><br /> Vor dem 11. Lebensjahr sind Meniskusverletzungen selten. Generell gilt es hier, im Vergleich zum Erwachsenen noch aggressiver den Versuch einer Meniskusnaht zu unternehmen. Die Sonderform des rupturierten Scheibenmeniskus ist eine wichtige Differenzialdiagnose.<br /><br /><strong> Bandverletzungen</strong><br /> Bandverletzungen betreffen am häufigsten das vordere Kreuzband und nehmen aufgrund der immer intensiveren sportlichen Belastung von Kindern und Jugendlichen zu. Die direkte posttraumatische Therapie ist konservativ funktionell. Aufgrund der hohen Inzidenz von Sekundärschäden (Meniskusrupturen, Knorpelschäden) ist die Indikation zur operativen Therapie bei anhaltender Instabilität des Kniegelenks („giving way“, „pivot shifting“) großzügig zu stellen.<br /> Die Rekonstruktionstechnik richtet sich nach dem Entwicklungsstadium des Kindes. Nach Wachstumsabschluss wird vorgegangen wie beim Erwachsenen. Präpubertär hat die Fuge noch eine hohe Wachstumsgeschwindigkeit, weshalb hier ein vorzeitiger Wachstumsstopp durch transepiphysäre Bohrung weniger wahrscheinlich ist als in der postpubertären Phase, in der das Wachstum nur noch langsamer abläuft. In diesen Fällen kann eventuell der Fugenschluss abgewartet werden. Eine klare Empfehlung bezüglich OP-Technik gibt es nicht. Es kann jedoch festgehalten werden, dass nach heutigem Wissenstand die intraartikuläre Rekonstruktion mit Sehnentransplantat gute Erfolge bringt. Die Bohrkanäle werden entweder klassisch transepiphysär gesetzt, wobei sie möglichst dünn und tibial eher zentral ausfallen sollen, oder wachstumsfugenschonend rein epiphysär bzw wachstumsfugenumgehend (extraepiphysär). Die Transplantatfixierung erfolgt meist extrakortikal gelenksfern. Die Sonderform des Eminentiaausrisses wird je nach Dislokationsgrad entweder konservativ mit Gips oder Refixierung des Fragments behandelt.<br /> Hintere Kreuzbandverletzungen sind sehr selten. Mediale und laterale Seitenbandverletzungen werden konservativ behandelt.<br /><br /><strong> Patellaluxation</strong><br /> Bei der traumatischen Patellaluxation liegt häufig eine Prädisposition zur Patellainstabilität in Form von Valgusfehlstellung, Torsionsfehlern, Trochleadysplasie, Patella alta oder muskulärer Insuffizienz vor. Typischerweise handelt es sich um ein Valgus-Flexions-Außenrotationstrauma, die Kniescheibe luxiert nach lateral. Fast immer kommt es zu einer Ruptur des MPFL (des medialen patellofemoralen Ligaments), das den Hauptstabilisator in strecknaher Stellung (bis 30° Flexion) darstellt. Begleitende osteochondrale „flake fractures“ müssen unbedingt ausgeschlossen werden, sie bedürfen einer Refixation.<br /> Die Therapie der Erstluxation ist konservativ, mit einer Orthese und anschließendem Muskelaufbau. Bei bleibender Instabilität ist die MPFL-Rekonstruktion (die vor Wachstumsfugenschluss mit einem distal gestielten Quadrizepssehnenanteil, einer Hamstring- oder Adductormagnus- Sehne erfolgt) erfolgreich, wobei der femorale Insertionspunkt zur Schonung der Fuge distal derselben gewählt wird. Weiters stehen zahlreiche Weichteiltechniken (z.B. Goldthwait, Slocum Larson, Elmslie-Gramont) zur Zentralisierung der Patella zur Verfügung. Für die Wahl des richtigen Verfahrens ist eine entsprechende Abklärung der Luxationsursache mittels Röntgen und MRT (TT-TG-Abstand, Beurteilung des patellofemoralen Gleitlagers) sowie Torsions- und Achsbestimmung unerlässlich. Liegen knöcherne Ursachen vor, kann eine Achskorrektur, eine Torsionskorrektur oder eine Trochleaplastik (erst nach Wachstumsabschluss) indiziert sein.</p> <h2>Osteochondritis dissecans</h2> <p>Die Osteochondritis dissecans (OD) ist multifaktoriell bedingt. Der genaue Pathomechanismus ist bis heute nicht eindeutig geklärt. Das repetitive Trauma spielt eine wesentliche Rolle, häufig sind sportlich aktive Kinder und Jugendliche betroffen. Auch hormonelle und vaskuläre Faktoren, Störungen der enchondralen Ossifikation und Erbfaktoren werden als mögliche Ursachen für die Durchblutungsstörung im subchondralen Bereich (Stadium I) diskutiert, die im Weiteren zu Rissbildungen der darüberliegenden Knorpelanteile (Stadium II), Bildung eines Dissekats, zunächst in situ (Stadium III), bis zum freien Gelenkskörper (Stadium IV) führt. Die häufigste Lokalisation ist die laterale Seite des medialen Femurkondyls. Die Symptome sind belastungsabhängige Schmerzen, im Spätstadium kommt es zu Blockaden und Ergussneigung. Das MRT ist die beste Untersuchung, um das Stadium der OD zu beurteilen. Dabei können die Integrität der Knorpeloberfläche und indirekt auch die Stabilität des Fragments (Flüssigkeitsmarkierung, Zystenbildung) beurteilt werden. Bei sehr jungen Kindern können im MRT Unregelmäßigkeiten der enchondralen Ossifikation insbesondere am posterioren Femurkondyl auftreten, die einer OD sehr ähnlich sein können, aber keine pathologische Bedeutung haben. Ein Röntgen ap, seitlich und evtl. Tunnelaufnahme sowie Ganzbeinröntgen sind ebenfalls durchzuführen. Die OD kommt häufig bilateral vor, sodass auch ein Röntgen der kontralateralen Seite empfehlenswert ist.<br /> Die Therapie bei stabilen Läsionen ist zunächst immer konservativ. Das Ausmaß der Schonungsmaßnahmen wird in der Literatur kontroversiell diskutiert. Sportkarenz von 6 Wochen bis 3 Monate sowie Entlastung mit Unterarmstützkrücken für 6 Wochen im Alltag können als Richtlinie herangezogen werden, die Anpassung muss individuell erfolgen. Eine Ruhigstellung im Gips wird nicht mehr empfohlen, viel eher ist die passive Bewegung des Gelenks von Vorteil. Bei Nekrosepersistenz im Stadium II und bei stabilen Dissekaten wird die retrograde Bohrung empfohlen, wobei es bisher keine klare Evidenz für die Überlegenheit gegenüber der konservativen Therapie gibt. Instabile Dissekate mit entsprechender Größe und Lokalisation sollten, wenn immer möglich, refixiert werden. Ist dies nicht möglich, kann bei kleinen freien Gelenkskörpern die Entfernung ausreichen. Bei größeren Defekten kommen osteochondrale Rekonstruktionen mit Mosaikplastik, Spongiosaplastik und Knorpelzelltransplantation oder osteochondrale Allografts (USA) infrage, wobei diese Techniken erst gegen Wachstumsende empfohlen werden. MRT-Kontrollen sind erst 4–6 Monate nach Therapie aussagekräftig. Grundsätzlich gilt, dass die Prognose bei jüngeren Patienten mit offenen Wachstumsfugen besser ist als nach Fugenschluss.</p> <h2>Überlastungssyndrome</h2> <p>Es handelt sich um aseptische Nekrosen im Bereich der Tuberositas tibiae (Morbus Osgood-Schlatter) bzw. am unteren Patellapol (Morbus Sinding-Larsen- Johansson). Belastungen, wie sie vor allem bei Sprung- und Laufsportarten vorkommen, begünstigen diese Beschwerdebilder. Typisch sind belastungsabhängige lokale Schmerzen, mitunter kommt es auch zu Schwellungen. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Im Röntgen können Unregelmäßigkeiten und Ossifikationsstörungen der Apophyse dokumentiert werden, ein MRT ist nur selten notwendig. Beide Erkrankungen verlaufen selbstlimitierend und sistieren mit Wachstumsabschluss, können jedoch für die Betroffenen sehr belastend sein. Eine absolute Sportkarenz ist meist nur für die Akutphase (2 Wochen) notwendig, danach muss die sportliche Aktivität den Beschwerden angepasst werden. Es sollte nur im schmerzfreien Bereich trainiert werden. Lokale antiphlogistische Maßnahmen, Physiotherapie, Dehnung der betroffenen Muskelgruppen und fallweise NSAR werden therapeutisch eingesetzt. Gelegentlich kann es als Spätfolge zu Ossikelbildungen kommen, die in ausgeprägten Fällen operativ entfernt werden.</p> <h2>Poplitealzyste</h2> <p>Anders als beim Erwachsenen können Poplitealzysten (Bakerzysten) bei Kindern auch ohne Binnenschäden des Kniegelenks auftreten. Sie werden als Spannungsgefühl in der Kniekehle wahrgenommen, sind meist gut tastbar und können zu Bewegungseinschränkungen führen. Die Abklärung erfolgt mit Ultraschall und bei Verdacht auf eine intraartikuläre Problematik mit MRT. Die Therapie ist meist konservativ, bis zu 80 % der Zysten bilden sich spontan zurück. Handelt es sich um sekundäre Zysten, muss die ursächliche Pathologie behandelt werden. Wichtig ist es, Differenzialdiagnosen auszuschließen – dazu zählen chronisch-entzündliche Gelenkerkrankungen, chronische Infekte, die pigmentierte villonoduläre Synovialitis und Tumoren.</p> <h2>Wachstumsschmerz</h2> <p>Zu Wachstumsschmerzen kommt es gehäuft im Alter zwischen 3 und 8 Jahren im Kniebereich, an den Unterschenkeln und Füßen. Die Schmerzen treten besonders nachts auf und wechseln die Seite. Die Beschwerden kommen und gehen. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose. Treten die Schmerzen konstant und immer an derselben Stelle auf, ist dies ein Warnzeichen und eine Indikation für eine bildgebende Abklärung zum Ausschluss von Tumorerkrankungen und Entzündungen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1701_Weblinks_s32_abb1.jpg" alt="" width="1418" height="976" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1701_Weblinks_s32_abb2__.jpg" alt="" width="1417" height="655" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Ortho_1701_Weblinks_s32_abb3_.jpg" alt="" width="684" height="862" /></p></p>
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