Die mediale Sprunggelenksinstabilität

Akute Verletzungen der medialen Bänder werden häufig primär verkannt oder unterschätzt. Noch immer sind sie Domäne einer primär konservativen Behandlung. Fortschritte in der Bilddiagnostik und erweiterte Kenntnisse der Morphologie und Funktion der einzelnen Bandanteile des Deltoid-Spring-Ligament-Komplexes haben aber aufgezeigt, dass eine frühzeitige operative Behandlung nachfolgende Bandinstabilitäten, Funktionsstörungen und progressive Destabilisierungsprozesse, wie beispielsweise die Plattfussentwicklung beim Erwachsenen, verhindern oder zumindest einschränken könnte.

Neuere anatomische Studien deuten darauf hin, dass das Ligamentum deltoideum (DELT) und das Spring-Ligament (SL) keine getrennten Einheiten sind, sondern dass sie vielmehr ein grosses konfluierendes Band, das sogenannte Lig. tibiocalcaneonaviculare (TCNL), bilden.^3,5 Als solches arbeiten sie als eine funktionale Einheit, wobei jeder Anteil seine spezifische Rolle wahrnimmt. Das DELT vermittelt in erster Linie die Stabilität gegen eine Valgusabkippung und Aussenrotation des Talus,^7,10 während das SL eine zentrale Rolle in der Stabilisierung des Talonavikulargelenkes und des medialen Längsgewölbe des Fusses spielt.^1,18

Anatomie der medialen Sprunggelenksbänder

Nachdem in der Vergangenheit das DELT kontrovers beschrieben wurde, besteht heute Übereinstimmung, dass dieses aus einem oberflächlichen und einem tiefen Anteil gebildet wird.^2,3,10,17,19 Der oberflächliche Anteil des DELT besteht aus dem Lig. tibionaviculare (TNL), dem Tibiospring-Ligament (TSL), dem Lig. tibiocalcaneare (TCL) und oberflächlichen Lig. tibiotalare posterius (STTL), wohingegen das Lig. tibiotalare anterius (ATTL) und das tiefe Lig. tibiotalare posterius (PTTL) den tiefen Anteil des DELT bilden (Abb. 1a). Allerdings sind Varianten mit fehlenden Komponenten beschrieben.^2,23

Das SL setzt sich aus dem Lig. calcaneonaviculare superius (SMCNL) und dem Lig. calcaneonaviculare inferius (ICNL) zusammen (Abb. 1b). Das SMCNL zieht vom Sustentaculum tali zum Os naviculare und bildet mit dem TSL eine schlingenförmige Aufhängung des Taluskopfes (Abb. 1a).^9,19 Im Kontaktbereich mit dem Taluskopf ist das SMCNL mit faserknorpeligem Gewebe bedeckt. Das ICNL-Band zieht mit 2 Bündeln weiter lateral vom Kalkaneus zum Os naviculare, dem medioplantaren schrägen Band (MPOL) und inferoplantaren Längsband (IPLL).³⁰

Biomechanik der medialen Sprunggelenksbänder

Bei Innen- und Aussenrotation des unbelasteten Fusses tragen sowohl das DELT wie auch die lateralen Sprunggelenksbänder zur Stabilisierung des Talus in der Malleolengabel bei (Takao 2020). Während das Lig. fibulotalare anterius (LFTA) den Talus in Plantarflexion und das DELT den Talus in neutraler und dorsalextendierter Fussstellung gegen eine Innenrotation stabilisieren, wirkt das Lig. fibulocalcaneare (LFC) einer Aussenrotation entgegen.²⁹ Dies deutet darauf hin, dass die lateralen Bänder und das DELT gemeinsam zur Rotationsstabilität des Talus in der Malleolengabel beitragen.¹⁸

Bei sequenzieller Durchtrennung der verschiedenen Anteile des DELT zeigten sich nach Durchtrennung des TCL die grössten Auswirkungen auf die Integrität des oberen Sprunggelenkes (OSG): Die Kontaktfläche nahm um 43% ab und der Spitzendruck nahm um 30% zu.⁷ Diese Beobachtungen unterstreichen die zentrale Rolle des TCL in der Führung des Talus auf der medialen Seite, analog zum LFC auf der lateralen Seite. Die zentrale Rolle des DELT in der mechanischen Koppelung von Fuss und Unterschenkel zeigte sich auch, indem nach Durchtrennung des gesamtem DELT die Bewegungsübertragung vom Unterschenkel auf den Fuss signifikant abnahm, nicht aber nach Durchtrennung der lateralen Bänder.¹¹

Das SL trägt hauptsächlich zur Stabilisierung der peritalaren (talocalcaneonavicularen) Gelenke bei. Darüber hinaus bildet es in Verbindung mit dem oberflächlichen DELT (TSL und TNL) einen schlingenförmigen Bandkomplex, der den Taluskopf umfasst und dadurch den medialen Sprunggelenkskomplex stabilisiert.^1,18 Damit wirken SL und der oberflächliche Anteil des DELT gemeinsam der Pronation entgegen und übernehmen auch eine zentrale Rolle in der Stabilisierung des medialen Längsgewölbes des Fusses.^4,21 Während der M. tibialis posterior (TP) mit seiner in unmittelbarer Nachbarschaft verlaufenden Sehne diese Bandfunktion dynamisch unterstützt, ist seine Kraft bei Insuffizienz dieser Bandstrukturen nicht ausreichend, um den Fuss gegen eine progressive Plattfussentwicklung zu schützen.^6,18,28

Verletzungen der medialen Sprunggelenksbänder

Verletzungen des DELT treten häufig in Kombination mit anderen Verletzungen wie Sprunggelenksfrakturen und Verletzungen der Syndesmosenbänder und lateralen Bänder auf.¹⁵ Die Häufigkeit von isolierten Verletzungen des DELT nach Distorsion des Sprunggelenks wurde mit 5–15% angegeben,³² dürfte aber höher liegen. Typische Unfallmechanismen sind eine forcierte Pronation mit Aussenrotation des Fusses beim Treppenhinunterlaufen oder beim Tanzen, wenn sich der Körper in die entgegengesetzte Richtung dreht. Eine übermässige Aussenrotation des Fusses kann neben dem anterioren Anteil des Deltoids auch die Syndesmosenbänder betreffen. Komplette Rupturen des medialen Bandapparates finden sich am häufigsten bei Sprunggelenksfrakturen.^13,31

Eine chronische Insuffizienz des Deltoid-Spring-Ligament-Komplexes wird meist infolge chronischer Überlastung bei einer Plattfussdeformität gesehen, wobei es zu einer graduellen Abflachung des Längsgewölbes kommt. Kritisch ist es, wenn dabei die TP-Sehne insuffizient wird, womit der Patient nicht mehr in der Lage ist, der Fehlstellung aktiv entgegenzuhalten.^6,12,24

Klinik der medialen Bandinstabilität

Nach einer akuten Verletzung des DELT haben lokale Schmerzen, Schwellung und Hämatombildung sowohl eine relativ niedrige Sensitivität und Spezifität wie auch einen niedrigen positiven Prädiktionswert für die Instabilität des medialen OSG (Abb. 2).²⁵ Eine sorgfältige klinische Untersuchung sollte trotzdem nicht unterlassen werden. Nach Möglichkeit sollten die Inspektion und die Palpation mit einem Aussenrotations- und Eversionstest ergänzt werden.⁸

Für eine chronische Verletzung des DELT sprechen ein «Give Way» des medialen OSG, typischerweise bei Gehen auf unebenem Grund, Bergab- und Treppabgehen. Ein Palpationsschmerz am anteromedialen Eck des OSG wurde bei allen 52 Patienten mit einer medialen Sprunggelenksinstabilität gefunden.¹⁵ Eine erhöhte Einwärtsknick- und/oder erhöhte Valgusstellung des Fusses im Stehen, die durch Aktivierung des TP-Muskels oder Bewegen in den Zehenspitzenstand korrigiert werden, deuten auf eine Insuffizienz des medialen Bandapparates hin (Abb. 3).¹⁴ Korrigiert sich die Fusstellung dabei aber nicht, müssen das Vorliegen einer Dysfunktion der TP-Sehne, eine Inkompetenz des tiefen DELT und eine Coalitio talocalcanearis vermutet werden. Bei Insuffizienz der TP-Sehne können sich alle möglichen Formen eines Plattfusses zeigen, namentlich auch eine Abduktion und Supination des Vorfusses. Letztere ist Folge einer kompensatorischen Überfunktion des M. flexor hallucis longus (FHL), dessen Sehne mit ihrem Verlauf unter dem Sustentaculum tali des Kalkaneus zur medialen Stabilisierung des Sprunggelenkskomplexes eingesetzt wird.²⁵ Typische Zeichen sind eine dorsale Exostose am MetatarsalköpfchenI und eine Verschwielung am medialen Endglied der Grosszehe, die zudem beim Abrollen in eine Valgus- und Pronationsstellung abweicht (Abb.4). Letztendlich können sich Krallenzehen bilden, einschliesslich der Kleinzehen.

Klinische Stresstests werden am besten im Sitzen bei hängenden Füssen vorgenommen.²⁵ Bei Halten des Fusses in leichter Plantarflexion kann ein erhöhter Talusvorschub in Aussenrotationsstellung, nicht aber in der Innenrotationsstellung nachgewiesen werden.

Bilddiagnostik

Neben dem Frakturausschluss dienen Standard-Röntgenaufnahmen, wenn immer möglich unter Belastung, dem Nachweis eines medialen Abkippens des Talus in der Malleolengabel und eingetretener Fussdeformität. Im MRT können akute Verletzungen des DELT, des SL und auch der Syndesmosenbänder im Frühstadium hinsichtlich der Schwere nachgewiesen werden.²² Im späteren Stadium ist dessen Aussagewert häufig eingeschränkt. Neue Perspektiven hat die belastete CT-Untersuchung eröffnet, namentlich zum Nachweis einer peritalaren Subluxationsstellung infolge Inkompetenz von DELT und SL.¹⁹

Verletzungsmuster

Die Verletzungen des DELT-SL-Komplexes wurden neulich in 4 Typen klassifiziert (Tab. 1).¹⁹

Behandlung der medialen Bandinstabilität

Die Behandlung der akuten Verletzungen der medialen Bänder wird noch immer kontrovers diskutiert. Aufgrund der Evidenz, dass der Talus bei Belastung des Fusses seinen Halt gegen eine Aussenrotation und womöglich gegen eine Eversion verloren hat, muss jedoch eine konservative Behandlung bei einer signifikanten Verletzung des DELT infrage gestellt werden.²⁷ Dies trifft namentlich bei einer gleichzeitigen Verletzung der Syndesmosenbänder zu. Es konnte nachgewiesen werden, dass eine alleinige Rekonstruktion des DELT hinsichtlich Stabilität der Malleolengabel günstigere Ergebnisse liefert als eine Stabilisierung der Syndesmose mittels Schraube oder Suture-Button.^20,26 Deshalb ist zu fordern, dass bei einer Malleolarfraktur primär das DELT rekonstruiert und eine zusätzliche Stabilisierung der Syndesmose nur dann erwogen wird, wenn sich das distale tibiofibulare Gelenk bei Aussenrotationsstress weiterhin instabil zeigt.

Die Behandlung der chronischen Verletzung hat sich nach dem Verletzungsmuster auszurichten. Im Vordergrund steht eine Rekonstruktion mittels Naht und/oder Refixation an der knöchernen Ausrissstelle.¹⁹ Bei kritisch verbleibenden Bandstrukturen muss eine zusätzliche Augmentation mit Sehnen oder Internal Brace erwogen werden, wobei allerdings nicht anatomische Rekonstruktionen strikt vermieden werden sollten. Namentlich die naviculo-tibiale Tenodese ist hinsichtlich schmerzhafter Blockierung des medialen Fusses als kritisch zu werten. Eine besondere Herausforderung stellt die Typ-IV-Verletzung dar, bei der der Talus seinen Halt in der Malleolengabel verloren hat und in eine Valgusstellung gekippt ist. Wenn eine suffiziente Bandrekonstruktion nicht mehr möglich ist, muss eine tibiotalocalcaneare Arthrodese erwogen werden.

Hat sich im Rahmen einer chronischen Instabilität eine sekundäre Deformität entwickelt, genügen Rekonstruktionen der betroffenen Bandstrukturen im Allgemeinen nicht, um die Stabilität und Funktionalität wiederherzustellen. Dazu bedarf es häufig zusätzlicher knöcherner Korrektureingriffe, wie Osteotomien des Kalkaneus oder Arthrodesen. Letzteres trifft namentlich für das untere Sprunggelenk bei einer fortgeschrittenen peritalaren Subluxation mit Sinus-tarsi- oder gar subfibulärem Impingement zu.¹⁶

Literatur: