Insuffizienz des Streckapparates nach Knietotalprothese

Leading Opinions

Autor:

Dr. Henrik Behrend

Kantonsspital St. Gallen

Autor:

Dr. med. Claus Egidy

Kantonsspital St. Gallen E-Mail: ClausChristoph.Egidy@kssg.ch

02.03.2017

Die vollständige Unterbrechung des Streckapparates nach Knietotalprothese ist zwar selten, stellt jedoch eine schwerwiegende Komplikation dar. Die Herausforderung für den Operateur liegt darin, das richtige Versorgungsverfahren zu wählen, um ein dauerhaftes funktionelles Defizit zu vermeiden. Der Grad des Funktionsverlustes, die Qualität des Gewebes und der Allgemeinzustand des Patienten müssen dabei berücksichtigt werden. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Komplikationen des Streckapparates nach einer totalen Knieprothese sind relativ selten, können jedoch schwer- wiegende Folgen haben.</li> <li>Eine nicht operative Behandlung ist bei stabilen Patellafrakturen, partiellen Rupturen der Patella- oder Quadrizepssehne und multimorbiden Patienten in Betracht zu ziehen.</li> <li>Bei einem operativen Vorgehen sollten akute Rupturen möglichst zeitnah versorgt werden, um eine Retraktion der Weichteile zu verhindern.</li> <li>Chronische Rupturen müssen aufgrund der häufig grossen Defektstrecke und der schlechten Sehnenqualität grosszügig primär augmentiert werden.</li> <li>Allerhöchste Priorität gebührt der Prävention dieser schwerwiegenden Komplikation nach Knieprothese.</li> </ul> </div> Ein erhaltener Streckapparat ist für die Stabilität und Funktionalität einer Knieprothese von entscheidender Bedeutung. Folglich führt die Insuffizienz des Streckapparates unbehandelt zu einer Instabilität und zu einem Funktionsverlust des Kniegelenks und stellt somit eine schwerwiegende Komplikation dar, die ein zunächst gutes primäres Ergebnis nach Gelenkersatz zerstören kann. Die Inzidenz einer Verletzung des Streckapparats nach Knietotalprothese ist relativ gering und liegt bei 1–10 % .1 Leider fehlen prospektive, randomisierte Studien, die die verschiedenen Behandlungsmethoden miteinander vergleichen. Zum aktuellen Zeitpunkt gibt es bei der operativen Versorgung von Insuffizienzen des Kniegelenksstreckapparates keinen etablierten Goldstandard, dennoch lassen sich in der existierenden Literatur nützliche Hinweise auf deren Versorgung finden. Die prädisponierenden Faktoren für Verletzungen des Streckapparates sind multifaktoriell: Medikamente (z.B. Kortison), systemische Erkrankungen (insbesondere RA), multiple Voroperationen sowie Revisionsoperationen, periprothetische Infektionen und das Implantatdesign spielen ebenso eine Rolle wie die OP-Technik mit den Faktoren Implantatpositionierung und Weichteilmanagement. Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich als Kardinalsymptom ein aktives Streckdefizit. Zudem wird meist ein palpabler Weichteildefekt proximal oder distal der Patella mit Erguss diagnostiziert.2 Das Röntgenbild zeigt im typischen Fall eine Patella baja oder alta als Folge von Quadrizepsoder Patellasehnenruptur. In der Sonografie sowie in der Kernspintomografie können die Läsionen der Sehne genauer abgebildet und die Qualität der Sehne beurteilt werden. Dieser Artikel konzentriert sich auf die drei häufigsten Ursachen, die zur Insuffizienz des Streckapparates nach Knieprothese führen können: die Patellafraktur, die Patellasehnenruptur und die Quadrizepssehnenruptur. <h2>Patellafraktur</h2> Epidemiologie und Risikofaktoren Das Auftreten einer Patellafraktur nach Knieprothese wird in der Literatur mit 1 % angegeben.3 Es kann zwischen «akuten» und «chronischen» Frakturen unterschieden werden. «Akute» Patellafrakturen enstehen durch ein direktes, adäquates Trauma. Chronische Frakturen entstehen durch Mikrotraumen und zeigen sich z.B. bei Implantat-Fehlrotationen mit «patellar maltracking» und Fehlrotation der femoralen Komponente und bei progressiven Osteolysen infolge einer septischen oder aseptischen Lockerung.4–6 Als patientenspezifische Risikofaktoren gelten ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) über 30kg/m2, schlechte Knochenqualität durch eine manifeste Osteoporose und anhaltende Steroidtherapie.7 Intraoperativ kann die Fraktur durch ausgedehnte Mobilisation der Patella, ausgedehnte Knochenresektion oder durch thermische Nekrosen durch Knochenzement verursacht sein.8, 9 Generell tritt eine Patellafraktur bei Patienten ohne Implantat weniger häufig auf als bei jenen, bei denen die Patella ersetzt worden ist.5 Nach Retropatellaersatz spielt das Design der Patellakomponente für das Frakturrisiko eine Rolle. So ist diese bei Modellen, welche einen grossen zentralen Zapfen für die Verankerung benötigen, und bei sogenannten «metal-backed designs » erhöht.6–8 Behandlung Grundsätzlich kann je nach Frakturmuster, Lokalisation der Fraktur, Integrität des Streckapparates, Stabilität des eventuell vorhandenen Retropatellaersatzes und Qualität des Knochens zwischen konservativer und operativer Therapie entschieden werden. Klinisch ausschlaggebend ist die Erhaltung der aktiven Streckfähigkeit im Kniegelenk. Dislozierte Frakturen gehen in der Regel mit einer Insuffizienz des Streckapparates einher und müssen operativ versorgt werden. Im Allgemeinen wird bei nicht dislozierten, transversalen Patellafrakturen bei intaktem Streckapparat die konservative Therapie mittels Extensionsschiene für 4–8 Wochen empfohlen.7 Auch bei asymptomatischen, nicht dislozierten horizontalen Frakturen ohne Extensionsdefizit ist diese nicht operative Therapie möglich (Abb. 1).9 Bei dislozierten Frakturen kommen je nach Frakturalter, Frakturlokalisation und Frakturmuster eine Zuggurtungsosteosynthese, kanülierte Schrauben oder bei mehrfragmentärer dislozierter Fraktur bei osteoporotischem Knochen eine Osteosyntheseplatte (z.B. Arthrex, München) zum Einsatz.10, 11 Die Nachbehandlung der operativen Therapie wird befundabhängig, ähnlich der konservativen Therapie, über 6–12 Wochen in einer Extensionsschiene empfohlen.7 Ein möglicher Behandlungsalgorithmus für periprothetische Patellafrakturen mit liegender Patellakomponente wurde 2002 von Ortiguera und Berry entwickelt.3 Frakturen wurden nach 3 Kriterien eingeteilt: Funktion des Streckapparates, Zustand der Patellakomponente und verbliebene Knochenqualität (Tab. 1). Insgesamt wurden 78 Patellafrakturen bei liegender K-TEP untersucht. Alle 38 Frakturen vom Typ I der Studie wurden konservativ behandelt – es zeigte sich hier kein Versagen mit sekundärer Dislokation. Bei 12 Patienten ergab sich eine Typ-II-Fraktur. Hier erfolgten bei 11 Patienten die offene Reposition und Osteosynthese mit oder ohne Entfernung des retropatellaren Gelenkersatzes. 6 von ihnen hatten Komplikationen und 5 Patienten mussten revidiert werden. Von 28 Typ-III-Frakturen wurden 20 operativ versorgt. Dabei traten bei 9 Patienten Komplikationen auf, die man bei 4 Patienten zu revidieren hatte. Als Folge dieser Studie sollte die periprothetische nicht dislozierte Patellafraktur, wenn möglich, konservativ behandelt werden, da die Behandlungsergebnisse in den meisten Fällen als gut zu erachten sind. Die operative Behandlung ist daher nur bei erheblicher Dislokation der Fragmente und insuffizientem Streckapparat indiziert. Möglicherweise sind die hohen Komplikationsraten bei Fraktur nach Retropatellaersatz mit ein Grund, dass orthopädische Chirurgen in Europa dem retropatellaren Gelenkersatz eher kritisch gegenüberstehen.12, 13 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1701_Weblinks_lo_ortho_1701_s33_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="1345" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1701_Weblinks_lo_ortho_1701_s33_tab1.jpg" alt="" width="1419" height="498" /> <h2>Patellasehnenrupturen</h2> Epidemiologie und Risikofaktoren Kommt es bei Patienten nach einer Knieprothese zu Patellasehnenrupturen, so kann zwischen akuten und chronischen Rupturen unterschieden werden. Generell wird eine Prävalenz in der Literatur von weniger als 1 % angegeben.1, 14 Die häufigste Ursache für die akute, traumatische Patellasehnenruptur ist der Sturz auf das hyperflektierte Knie. Spontanrupturen sind Ausdruck einer vorgeschädigten Sehnenstruktur, entweder durch fortwährende Mikrotraumen oder durch stoffwechselbedingte Ernährungsstörungen wie bei Diabetes, Amyloidose, Lupus erythematodes oder Hyperparathyreoidismus, Steroidtherapie und Anabolika-Abusus. Patienten mit multiplen Voroperationen sowie einer Arthrofibrose weisen ebenfalls ein erhöhtes Risiko auf.15 Bei intraoperativ erschwerter Exposition des Gelenkes aufgrund einer präoperativ bestehenden Bewegungseinschränkung oder Patella baja kann es zur Ruptur der Patellasehne kommen, aber auch eine teilweise oder komplette scharfe Durchtrennung mit dem Skalpell oder der Säge ist möglich. Um derartige Komplikationen zu vermeiden, sollte grosszügig eine Tuberositasosteotomie durchgeführt oder der Zugang frühzeitig proximal erweitert werden (Quadrizeps-Snip, Patella- Turndown). Behandlung Ziel ist die Wiederherstellung der Kontinuität der Sehne und eine frühfunktionelle Behandlung zur Erhaltung der Kniegelenkbeweglichkeit und der Muskelkraft. Grundsätzlich werden Patellasehnenrisse bei liegender Knieprothese operativ versorgt. Nur bei Patienten, die aufgrund etwaiger Nebenerkrankung nicht operabel sind oder die postoperative Nachsorge nicht umsetzen können, ist eine konservative Behandlung mittels Orthese indiziert. Im Allgemeinen hängt die operative Behandlung von der Qualität der Sehne, dem Alter der Ruptur und dem Aktivitätsniveau des Patienten ab. Die akute und meist intraoperativ auftretende Ruptur bei guter Sehnenqualität ist der Versorgung durch direkte Naht oder der Verwendung von Fadenankern zugänglich.1, 16 Bei chronischen Rupturen oder bei schlechter Qualität der Sehnenstümpfe liegt meistens ein grösserer Defekt mit Retraktion vor. Die direkte Naht zeigt bei diesen Rupturen äusserst schlechte Ergebnisse (Abb. 2).14 Hier kommen Augmentationsverfahren mittels Semitendinosus- oder Gastrocnemius-Lappenplastiken zum Einsatz. Zusätzlich können bei Bedarf synthetische Transplantate je nach Defektgrösse verwendet werden.17 Bei fehlgeschlagenen komplexen Rekonstruktionen oder Zustand nach Infekten muss gegebenenfalls der gesamte Streckapparat mit einem «extensor mechanism allograft» (EMA) ersetzt werden. Er beinhaltet die proximale Tibia, die Patellasehne, die Patella und die Quadrizepssehne.18 Exemplarisch wird im Folgenden die Augmentation mittels Semitendinosussehne beschrieben: Die Sehne wird ähnlich der Technik bei der VKB-Entnahme entnommen, jedoch am Ansatz belassen. Nachdem durch die Patella ein 4,5mm grosses Loch gebohrt worden ist, wird der freie Anteil der Sehne dann bis zur lateralen Seite der Patella durchgezogen und zurück auf den Pes anserinus geführt und vernäht. Bei suffizienter Quadrizepssehne kann diese zusätzlich zu deren Verstärkung präpariert werden. Durch das Einnähen zwischen die beiden Semitendinosus- Schenkel kann ein möglicher Restdefekt unterhalb des distalen Patellapols gedeckt und mehr Stabilität erreicht werden. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1701_Weblinks_lo_ortho_1701_s34_abb2.jpg" alt="" width="1417" height="1371" /> <h2>Quadrizepssehnenruptur</h2> Epidemiologie und Risikofaktoren Grundsätzlich sind Quadrizepssehnenrisse bei Patienten mit Knieprothese schwieriger zu behandeln als bei Patienten, die kein künstliches Kniegelenk erhalten haben. Jedoch sind sie mit einer Prävalenz von 0,1 % nach Implantation einer Knieprothese von den 3 beschriebenen Entitäten die seltenste.19 Risikofaktoren sind ein Malalignment patellofemoral und eine inadäquate Resektion der Patella. Ebenfalls gehören ein vorangegangener Quadrizeps-Snip oder der V-Y-Turndown zu den prädisponierenden Ursachen. Zwei Drittel der Patienten, welche Quadrizepssehnenrisse nach Knieprothese erleiden, haben Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, chronische Steroidaufnahme oder Adipositas. Behandlung Bei der Quadrizepssehnenruptur nach Kniegelenkersatz wird zwischen partiellen und kompletten Rupturen unterschieden. Lediglich bei Partialläsionen oder inoperablen Patienten kann eine konservative Therapie mit Ruhigstellung in einer Extensionsschiene für 6–12 Wochen versucht werden.21 Prinzipiell sollten akute, komplette Rupturen möglichst zeitnah versorgt werden, um eine Retraktion der Weichteile zu verhindern. Wie auch bei der Patellasehnenruptur wird typischerweise eine Direktnaht der Sehne unter Verwendung von Nahtankern oder Bohrlöchern durch die Patella durchgeführt. Diese chirurgischen Versorgungstechniken zeigten jedoch grösstenteils frustrierende Erfolgsraten.14 Deshalb wird die Verwendung eines Augmentationsverfahrens – entweder mittels autologer Semitendinosus- oder Gracilissehnentransplantate, synthetischer Netze (z.B. Leeds-Keio Ligamentum Marlex Mesh, CR Bard, Murray Hill, New Jersey)20 sowie allogener Achillessehnen- oder Fascia-lata-Transplantate – favorisiert.22 Chronische Rupturen müssen aufgrund der häufig grossen Defektstrecke und der schlechten Weichteilverhältnisse primär mit einem der oben genannten Verfahren augmentiert werden.20, 22 Da vergleichende Studien fehlen, kann keine definitive Empfehlung zum Augmentationsmaterial gegeben werden. Erstmalig wurde 2011 die Technik der Augmentation mittels Mesh, zunächst für die Versorgung der Patellasehnenruptur, von Browne und Hansen beschrieben.20 Im weiteren Verlauf ist jedoch die Operationsindikation um die Versorgung der Quadrizepssehnenruptur erweitert worden. Das Netz wird in Form einer Rolle mittels Naht für die Implantation vorbereitet. Diese wird durch die mittlere Gewebeschicht der residualen Quadrizepssehne getunnelt und mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial fixiert. Anschliessend wird ein weiterer Tunnel nach distal oberhalb der Patella präpariert und das Konstrukt durch diesen in Richtung Patellasehne gezogen. Die Höhe der Patella wird eingestellt und unter entsprechender Spannung des Netzes in Extensionsstellung die distale Fixation durchgeführt. Zur Vermeidung von Abriebpartikeln ist es wichtig, dass das Netz keinen Kontakt zur Knieprothese bekommt. Im letzten Schritt müssen die Weichteile entlang des Netzrandes mit durchgreifenden Nähten refixiert werden. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Parker DA et al: J Am Acad Orthop Surg 2003; 11(4): 238- 47 2 Saragaglia D et al: Orthop Traumatol Surg Res 2013; 99(1Suppl): 67-76 3 Ortiguera CJ, Berry DJ: J Bone Joint Surg Am 2002; 84-A(4): 532-40 4 Chalidis BE et al: Injury 2007; 38(6): 714-24 5 Berger RA et al: Clin Orthop Relat Res 1998; (356): 144-153 6 Figgie HE et al: J Bone Joint Surg Am 1989; 71(7): 1031-9 7 Sheth NP et al: J Bone Joint Surg Am 2007; 89(10): 2285-96 8 Rorabeck CH et al: Instr Course Lect 1998; 47: 449-58 9 Meding JB et al: Clin Orthop Relat Res 2008; 466(11): 2769-74 10 Rosenberg AG: J Bone Joint Surg Br 2012; 94(11 Suppl A): 116-19 11 Tharani R et al: J Arthroplasty 2005; 20(4 Suppl 2): 27-32 12 Sarmah SS et al: Ann R Coll Surg Engl 2012; 94(5): 302-307 13 Papalia R et al: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 23(12): 3501-15 14 Nam D et al: J Bone Joint Surg Am 2014; 96(6): e47 15 Kelly MA, Clarke HD: Clin Orthop Relat Res 2003; (416): 68-73 16 Schoderbek RJ Jr et al: Clin Orthop Relat Res 2006; 446: 176-85 17 Springer BD, Della Valle CJ: J Arthroplasty 2008; (7 Suppl): 35-8 18 Burnett RSJ et al: J Bone Joint Surg 2005; 87-A: 175-94 19 Dobbs RE et al: J Bone Joint Surg Am 2005; 87(1): 37-45 20 Browne JA, Hanssen AD: J Bone Joint Surg Am 2011; 93(12): 1137-43 21 Bates MD, Springer BD: J Am Acad Orthop Surg 2015; 23(2): 95-106 22 Park SS et al: Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2005; 34(8): 365-72 </div>

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