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Kreuzbandverletzungen beim Sport
<p class="article-intro">Die Verletzung des vorderen Kreuzbandes ist eine der häufigsten Verletzungen im Sport. Sie kann zu einer subjektiven und objektiven Instabilität des Kniegelenkes führen und damit auch die Leistungsfähigkeit deutlich beeinträchtigen. Die konservative Therapie beim Sportler und sportlich aktiven Patienten ist oft mit absehbaren Folgeschäden von Meniskus und Knorpel verbunden. Daher wird die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes empfohlen. Beim Leistungssportler wird die frühzeitige Operation angestrebt, um eine schnellstmögliche Rückkehr zum Sport zu ermöglichen. Beim Hobbyund Freizeitsportler kann man ein Abklingen der Schwellung abwarten. Begleitverletzungen können die Operation zu jedem Zeitpunkt erforderlich machen. Operationstechnik, Transplantatwahl und Fixierung sind zusammen mit der Nachbehandlung entscheidend für den Erfolg. Die Rückkehr zum Sport wird nach 8–12 Monaten empfohlen. Davor sollte eine ausführliche klinische Untersuchung durchgeführt werden.</p>
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<p class="article-content"><h2>Inzidenz</h2> <p>Die Verletzung des vorderen Kreuzbandes zählt zu den häufigsten Bandverletzungen im Sport (in den USA 0,5–1/1000 Einwohner). Die schweizerische Unfallstatistik, die etwa die Hälfte der Schweizer Bevölkerung berücksichtigt, spricht von etwa 6000 Kreuzbandverletzungen pro Jahr, sodass hier auf das Land bezogen 12 000 pro Jahr angenommen werden können. Aufgrund der ähnlichen Bevölkerungsstruktur kann man in Österreich von einer vergleichbaren Anzahl ausgehen, wobei exakte Zahlen fehlen.</p> <h2>Anatomie und Funktion des vorderen Kreuzbandes</h2> <p>Das vordere Kreuzband stellt zusammen mit dem hinteren Kreuzband den zentralen Pfeiler des Kniegelenkes dar. Sie sind damit die zentrale Führungsstruktur und bilden ein überschlagenes Gelenksviereck. Dadurch ist der Roll- und Gleitmechanismus beim Beugen und Strecken des Kniegelenkes gegeben. Wenn dieser Mechanismus durch eine Kreuzbandruptur außer Kraft gesetzt ist, kommt es zu einer vermehrten Druck- und Zugbelastung auf Meniskus und Knorpel. Eine Nichtberücksichtigung bzw. Nichtbehandlung der Kreuzbandverletzung kann zu einer Schädigung von Meniskus und Knorpel führen.</p> <h2>Unfallmechanismus und geschlechtliche Unterschiede</h2> <p>Zu den Sportarten, die in Österreich am häufigsten zur Kreuzbandverletzung führen, zählen Skifahren und Fußball. Sportarten wie Basketball und Volleyball können ebenfalls zu Kreuzbandverletzungen führen. Valgisations-Rotationsmechanismen können ebenso wie abruptes Abstoppen, kombiniert mit Drehbewegungen und einer Landung nach dem Sprung, zum Kreuzbandriss führen. <br />Die Verletzung kann beim Kontakt mit dem Gegner im Zweikampf oder ohne Einfluss eines Gegenspielers durch ein Verdrehen beim Laufen entstehen oder, wie im Skisport, durch starke Beugung und Innenrotation des Kniegelenkes. <br />Es gibt auch geschlechtsspezifische Unterschiede, dabei sind gerade bei Ballsportarten Frauen deutlich häufiger betroffen. Fußball- und Basketballspielerinnen haben eine 3–4-mal höhere Inzidenz einer Kreuzbandverletzung im Vergleich zu ihren männlichen Kollegen. Es gibt allerdings Möglichkeiten der Prävention durch ein entsprechendes Aufwärmprogramm vor dem Spieleinsatz. Die Arbeitsgruppe von Engebretsen zeigte, dass dadurch bei weiblichen Handballspielerinnen die Inzidenz der Kreuzbandverletzung deutlich gesenkt werden konnte.</p> <h2>Diagnostik</h2> <p>Die Symptomatik ist charakterisiert durch ein akutes Ereignis, ein Verdrehen des Kniegelenkes oder ein akutes Schnappen, manchmal wird auch ein Riss oder ein akustisches Knacksen wahrgenommen. Dies ist nicht immer zwingend mit großen Schmerzen oder einem Bluterguss verbunden, da subsynoviale Rupturen ohne größeren Bluterguss einhergehen können. <br />Die akute Kreuzbandverletzung lässt sich klinisch gut diagnostizieren. Dabei wird bereits am Unfallort (Spielfeld, Skipiste) der Lachmantest in 20–30° Grad Beugung durchgeführt. Wichtig ist es, den Test möglichst schmerzfrei durchzuführen. Damit lässt sich auch in der Akutphase eine Kreuzbandruptur diagnostizieren. Häufig liegt beim Eintreffen in der Klinik bereits eine schmerzbedingte Spannung vor und es wird eine Abwehrhaltung aufgebaut, sodass für den weniger routinierten Untersucher erschwerte Bedingungen vorliegen und Kreuzbandverletzungen primär übersehen werden können. <br />Ein weiterer klinischer Test ist der vordere Schubladentest, welcher in 90° Beugestellung des Kniegelenkes durchgeführt wird. Zu beachten ist, dass eine vordere Schublade erst als solche bestätigt werden kann, wenn eine hintere Schublade, also eine Lockerung des hinteren Kreuzbandes, ausgeschlossen ist. Auch hier ist es wichtig, dass der Patient entspannt ist. Alle Tests müssen im Seitenvergleich durchgeführt werden.<br />Der Pivot-Shift-Test stellt eine dynamische Testung dar, bei der es aufgrund des gestörten Rollgleitverhaltens bei Valgisation und nach innen gedrehtem Knie bei der Bewegung zwischen 0 und 30° zu einer spontanen Subluxation der Tibia kommt, die bei Reposition ein Schnappen verursacht. Dieser Test ist jedoch schmerzbedingt oft nur schwer durchzuführen. Begleitverletzungen der Seitenbänder, der Kapsel, des anterolateralen Ligaments und der Menisken müssen ebenfalls abgeklärt werden. <br />Eine Röntgen-Untersuchung wird empfohlen und soll knöcherne Ausrissverletzungen und Knochenbrüche ausschließen. Spezialaufnahmen können Achsenverhältnisse und Lockerungen dokumentieren. Die Magnetresonanztomografie stellt eine wertvolle Hilfsuntersuchung dar, deren Sensibilität und Spezifität allerdings überbewertet sind. Je nach Untersucher, Feldstärke des Gerätes, Wahl der Schichten und Interpretation lassen sich deutlich unterschiedliche Ergebnisse erzielen. Diesbezüglich ist es wichtig, dass der behandelnde Arzt auch gute Fähigkeiten im Interpretieren der MR-Bilder mitbringt.</p> <h2>Operationszeitpunkt</h2> <p>Ein Abklingen der akuten Reizerscheinungen kann abgewartet werden, da der blutige Gelenkserguss in der Akutphase die Operation erschwert und eine bessere präoperative Beweglichkeit die Nachbehandlung erleichtert. Je nach Ausmaß des Reizzustandes im Kniegelenk müssen nicht zwingend 6 Wochen bis zur Operation abgewartet werden, da in Abhängigkeit von der Beweglichkeit auch ein früherer Zeitpunkt möglich ist. Begleitverletzungen können eine frühere Operation erforderlich machen. Beim Leistungssportler ist eine frühzeitige Versorgung anzustreben. <br />Grundsätzlich gilt es, die Stabilität des Kniegelenkes wiederherzustellen und Begleitverletzungen von Meniskus, Seitenbändern und Knorpel zu versorgen. Bei sportlich aktiven Patienten in Pivot-Sportarten wie Fußball, Handball etc. ist die Indikation zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes großzügig zu stellen. Auch bei weniger sportlichen Patienten mit anhaltender Instabilität und entsprechenden beruflichen Anforderungen ist die Indikation zum Kreuzbandersatz gegeben (s. Konsensuspapier des Arbeitskreises Knie 2014). Vor allem bei Patienten, bei denen eine Ausbelastung des Kniegelenks zu erwarten ist, muss die Compliance berücksichtigt werden. Hier sollte nicht das Eintreten einer Meniskusverletzung abgewartet, sondern ebenfalls eine Rekonstruktion angeboten werden. Grundsätzlich sollte die Indikation zur Operation umso eher gestellt werden, je aktiver ein Patient ist (s. Konsensuspapier des Arbeitskreises Knie 2014).</p> <h2>Operationstechnik</h2> <p>Der Ersatz des vorderen Kreuzbandes erfolgt mit körpereigenen Sehnen, die je nach Operateur auch individuell angepasst werden. Grundsätzlich stehen die Semitendinosus-Gracilis- Sehnen, die Patellasehne und die Quadrizepssehne zur Verfügung. Allografts sollten beim primären Kreuzbandersatz aufgrund der höheren Rerupturrate und auch der höheren Kosten nur in speziellen Fällen verwendet werden. Kunststoffbänder haben sich für den primären isolierten Einsatz des vorderen Kreuzbandes nicht bewährt. Auch die Kreuzbandnaht wurde vor 30 Jahren aufgegeben, da die Ergebnisse nicht zufriedenstellend waren und eine zum Teil deutliche Instabilität verblieb. Nun zeigen Studien der augmentierten Kreuzbanderhaltung gute Ergebnisse, sodass hier eine neue Behandlungsoption besteht. Allerdings liegen noch keine langfristigen Ergebnisse vor. Die Fixierung hat ebenfalls Einfluss auf die Stabilität. Hier stehen Button-Systeme und Schrauben zur Verfügung.</p> <h2>Nachbehandlung</h2> <p>Die Nachbehandlung wird vom Autor beim isolierten Kreuzbandersatz folgendermaßen durchgeführt: Wenn möglich Beginn der Physiotherapie bereits vor der Operation. Diese soll ab dem ersten postoperativen Tag weitergeführt werden. Teilbelastung unter Verwendung von Stützkrücken für 3 Wochen, anschließend Ergometertraining und weiterhin Physiotherapie. Lauftraining wird frühestens 3 Monate postoperativ empfohlen, nachdem der Muskel einen guten Umfang und Tonus aufweist und eine ausreichende Koordination besteht. <br />In den letzten Jahren hat die „Returnto- sports“-Testung an Bedeutung gewonnen. Sie hat einen großen Wert für die sichere Rückkehr zum Sport und ist in der Lage, Defizite aufzuzeigen.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Das vordere Kreuzband stellt einen entscheidenden Faktor für die Kinematik und das korrekte Gleitverhalten des Kniegelenkes dar. Ohne operative Versorgung einer Kreuzbandverletzung kommt es zu einer bleibenden Instabilität und somit auch häufiger zur sekundären Verletzung der Meniskus- und Knorpelstrukturen. <br />Bei der Versorgung ist darauf zu achten, dass Begleitverletzungen korrekt behandelt werden. Bei der Indikationsstellung zur Operation müssen der Grad der Instabilität, der sportliche Aktivitätslevel und auch das Alter, insbesondere das biologische Alter, berücksichtigt werden. Am Beginn aller diagnostischen Maßnahmen sollten eine genaue Anamnese und eine exakte klinische Untersuchung stehen. MR- und Röntgenuntersuchungen sind erforderlich und eine gehaltene Aufnahme kann zusätzlich durchgeführt werden. Die Operation erfolgt in der Regel nach Abklingen der Entzündungszeichen oder vor Auftreten derselben. Begleitverletzungen können eine frühzeitige Operation erforderlich machen. Grundsätzlich kann nach Abklingen der Entzündungszeichen operiert werden. <br />Bei der Versorgung stehen als Transplantate die Semitendinosus-Gracilis-Sehnen, Patellasehne und Quadrizepssehne zur Verfügung. Allografts haben eine höhere Rerupturrate und Zusatzkosten. Kunststoffbänder sind für einen primären Kreuzbandersatz nicht geeignet. Die Einkanaltechnik in der anatomischen Position hat sich durchgesetzt. <br />Bei der Nachbehandlung sollte die Einheilung des Kreuzbandes abgewartet werden. Ergometertraining ist üblicherweise ab 3 Wochen postoperativ sinnvoll, Lauftraining erst nach Erreichen des vollen Muskelumfangs und der koordinativen Fähigkeiten. Eine Rückkehr zum Sport sollte genau ausgetestet werden und ist nach 8–12 Monaten anzunehmen. Bei korrekter Diagnosestellung, Behandlung und Nachbehandlung kann der Sport auf demselben Leistungsniveau wie vor der Verletzung ausgeführt werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1906_Weblinks_jatros_ortho_1906_s23_abb1_janousek.jpg" alt="" width="450" height="323" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1906_Weblinks_jatros_ortho_1906_s23_abb2_janousek.jpg" alt="" width="450" height="329" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1906_Weblinks_jatros_ortho_1906_s23_abb3_janousek.jpg" alt="" width="450" height="350" /></p></p>
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<p>beim Verfasser</p>
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