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Schmerzsyndrome nach Beckenverletzungen
<p class="article-intro">Nach Beckenverletzungen – sowohl nach reinen Weichteilverletzungen als auch nach schwersten Beckenverletzungen mit Instabilität des Beckenringes – kann es auch bei gutem klinischem und radiologischem Ergebnis zu starken Schmerzsyndromen kommen, von denen sich die Patienten auch nicht in Ruhe abstrahieren können. Bei diesen therapieresistenten Schmerzsyndromen handelt es sich zumeist um Läsionen oder Kompressionen peripherer Nerven. Es sollte an eine Nervenverletzung oder Nervenbeteiligung gedacht, eine Abklärung angestrebt und danach die richtige Therapie eingeleitet und durchgeführt werden. </p>
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<p class="article-content"><p>Nach Tscherne kommt es nach instabilen Beckenring- und Acetabulumfrakturen in ca. 50 % zu Nervenschäden. Eine orientierende neurologische Untersuchung sollte so früh wie möglich durchgeführt werden. Leider ist dies wegen Begleitverletzungen und des schlechten Zustands der Verletzten oft schwierig.</p> <p>Primäre Nervenschäden sollten natürlich sofort bei der Stabilisierung rekonstruiert werden. Als primär geschädigte Nerven kommen laut Tscherne – gereiht nach der Häufigkeit – der Plexus lumbosacralis und die mittleren und unteren sakralen Nervenwurzeln mit Störung der Blasen-, Mastdarm- und Sexualfunktion in Betracht. Dabei kommt es auch zu Sensibilitätsstörungen der Perianal- und/oder der Genitalregion. <br /> Auch direkte Verletzungen des Nervus femoralis, des Nervus obturatorius und des Nervus ischiadicus kommen in Betracht. Diese Schädigungen sollten primär natürlich erkannt und sofort korrigiert werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1606_Weblinks_s42.jpg" alt="Abb. 1" width="1665" height="742" /></p> <p>Es kann jedoch auch zu sekundären Schäden peripherer Nerven kommen. Hierbei ist es schwer, abzugrenzen, ob sie direkt durch das Trauma oder iatrogen entstanden sind. Diese Differenzierung ist nach Tscherne schwierig, und deswegen ist, wie bereits erwähnt, die präoperative neurologische Untersuchung unbedingt erforderlich.<br />Diese sekundären Schäden können sehr starke Schmerzsyndrome im Bereich des Beckens und an der unteren Extremität hervorrufen. Auch Kompressionen und Läsionen kleinster Hautnerven können schwere Schmerzsyndrome erzeugen. Aus diesem Grund sollte bei gutem postoperativem Ergebnis und einem starken Schmerzsyndrom immer an eine Läsion der peripheren Nerven rund um das Becken gedacht werden und die Abklärung erfolgen.<br /> Nach Millesi können Schäden an folgenden peripheren Nerven auftreten (gereiht nach der Häufigkeit der Verletzung): Nervus cutaneus femoris lateralis, Nervus ilio-hypogastricus, Nervus cutaneus femoris posterioris, Nervus obturatorius, Nervi clunium inferiores et superiores, Nervus femoralis und Nervus pudendus. Natürlich gibt es noch viele kleinere Nerven in der Umgebung des Beckens, die ebenfalls Kompressions- oder Schmerzsyndrome erzeugen können; diese müssen jedoch einzeln abgeklärt werden. <br />Es kann bei Nervenschäden der peripheren Nerven nach Millesi zu einer sogenannten „Maskierung“ kommen, d.h., dass nicht nur ein Nerv bei der Erzeugung des Schmerzsyndroms beteiligt ist, sondern dass zusätzlich andere Nerven mitbeteiligt sind, jedoch ein Nerv als Ursache des Schmerzsyndroms dominant ist. Erst bei Korrektur dieses dominanten Nervensyndroms erscheinen dann eventuell postoperativ noch andere Symptome, die zuerst für den Patienten und natürlich auch für den Arzt nicht erkennbar waren.</p> <h2>Diagnose</h2> <p>Die Diagnose ist in vielen Fällen schwierig, da es sich nicht nur um motorische oder gemischte Nerven, sondern um rein sensible Nerven handelt. Es kann eine „Maskierung“ eines dominanten lädierten Nervs vorliegen, wodurch Syndrome anderer Läsionen nicht erkannt werden. Für die Diagnose muss eine exakte Anamnese erhoben werden, inklusive der Schmerzqualität und der Klärung der Frage, ob die Schmerzen auch in Ruhe anhalten. Es muss eine genaue Untersuchung erfolgen, mit Inspektion und Palpation, um motorische Ausfälle und Sensibilitätsstörungen festzustellen. Weiters ist es oft hilfreich, die Sensibilitätsstörungen auf der Haut zu markieren („mapping“). Ebenfalls ausgesprochen hilfreich ist das sogenannte Tinel-Hoffmann-Zeichen (Nervenläsion- oder Kompressionszeichen). Dieses Zeichen gibt die Läsionshöhe und den betroffenen Nerv an. <br /> Eine EMG/NLG-Untersuchung ist unbedingt durchzuführen, sie liefert wertvolle Informationen. Weiters kann noch bei unsicherem Befund – vor allem bezüglich der Höhe der Läsionsstelle – eine Sonografie des Nervs durchgeführt werden, eventuell sind auch MRT-Untersuchungen hilfreich, um Verwachsungen oder Abrisse (Neurome) zu sehen. Auch das CT ist sehr hilfreich, da bei zuvor durchgeführter Osteosynthese die Lage der Schrauben und eventuelle Perforationen dargestellt werden können. <br />Zu guter Letzt kommt fallweise eine diagnostische Infiltration mit einem Analgetikum in Betracht. Hiermit kann bei einer Schmerzfreiheit von 1–2 Stunden sehr genau geklärt werden, ob eine Nervenkompression die Ursache für das Schmerzsyndrom ist.</p> <h2>Anatomie</h2> <p>Die Anatomie ist für die Diagnostik und das weitere Vorgehen extrem wichtig. Sie ist kompliziert, vor allem was die Nervenverläufe im kleinen Becken betrifft. Hier sind vor allem der Plexus sacralis zu erwähnen, der Nervus obturatorius, der Nervus pudendus, jedoch auch der Nervus femoralis. Diese Nerven sind ausgesprochen schwierig zu erreichen, die Diagnostik ist ebenso schwierig.</p> <p>Im Bereich der Außenseite und der vorderen Lateralseite des Beckens sind eigentlich nur sensible Nerven von Bedeutung, die jedoch starke Schmerzsyndrome erzeugen können. Hier müssen vor allem der Nervus cutaneus femoris lateralis, der Nervus subcostalis und die Hautäste des Nervus genitofemoralis genannt werden.<br /> Auf der Hinterseite sind ebenfalls mehrere Nerven bedeutend, wie z.B. der Nervus cutaneus femoris posterioris mit den Nervi clunium inferiores in der Tiefe sowie die Endäste des Nervus pudendus und der Nervus ischiadicus. <br />In der oberflächlichen Schicht sind die Rami cluneii superiores, der Nervus ilio- hypogastricus (perforierender Hautast) sowie die Rami cluneii superiores medialis am Sacrum von Bedeutung.</p> <p>Nur eine genaue Kenntnis der Anatomie macht die Diagnostik möglich.</p> <h2>Fall 1: Nervus cutaneus femoris lateralis</h2> <p>Ein 66-jähriger, männlicher Patient hatte eine Trümmerfraktur der rechten Beckenhälfte mit Instabilität, Fraktur des Acetabulums und Fraktur der Beckenschaufel rechts (Abb. 1a). Der Patient wurde primär offen reponiert und stabilisiert (Abb. 1b). Es kam jedoch sofort zu einem starken Schmerzsyndrom im Bereich der rechten unteren Extremität mit einer Sensibilitätsstörung an der Außenseite des Oberschenkels. Die Beschwerden bestanden vor allem in der Nacht und beim Sitzen. Der Patient konnte sich von den Schmerzen nicht abstrahieren. <br /> Es wurde eine EMG/NLG-Untersuchung durchgeführt und es zeigte sich eine hochgradige Läsion des Nervus cutaneus femoris lateralis. Es erfolgte die Operation mit Hautschnitt von der Spina iliaca anterior superior bis in das proximale Drittel des Oberschenkels vorne außen. Bei der Operation zeigten sich eine massive Kompression und pseudoneuromartige Auftreibung des Nervus cutaneus femoris lateralis und zusätzlich eine massive Verwachsung an der Spina iliaca anterior superior mit einem Knochenspieß der Spina iliaca anterior superior, weiters eine Vernarbung mit der schrägen Bauchmuskulatur (Abb. 1c).<br />Nach der Operation konnte sofort eine Verbesserung des Schmerzsyndroms erzielt werden. Der Patient konnte sich sofort von den Schmerzen abstrahieren, es kam jedoch erst Monate nach der Operation zu einer Verbesserung der Sensibilität. Der Patient ist nach wie vor beschwerdefrei.</p> <h2>Fall 2: Nervus cutaneus femoris posterioris sowie Nervi clunium inferiores mediales</h2> <p>Ein männlicher Patient, 31 Jahre alt, hatte einen Abriss des Tuber ischiadicums mit Verletzung der ischiocruralen Muskulatur rechts erlitten, anschließend traten ein starkes Schmerzsyndrom in der Gesäß­falte und eine Sensibilitätsstörung an der Hinterseite des Oberschenkels auf. Der Patient konnte nicht sitzen. Das EMG/NLG war positiv. Das Schmerzsyndrom hielt 6 Monate an (von der Verletzung bis zur Operation). Die Operation wurde in Bauchlage durchgeführt. Es wurde ein Schnitt an der Hinterseite des Oberschenkels angelegt, proximal der Gesäßfalte beginnend, bis zum mittleren Drittel des Oberschenkels, und die Faszie dargestellt. Anschließend wurde der Nervus cutaneus femoris posterioris mit den Nervi clunium inferiores dargestellt, der Gluteus maximus musste am distalen Rand eingekerbt werden. Es wurde auch die Verwachsung bis zum Tuber ischiadicum dargestellt. Der Patient war nach der Operation sofort beschwerdefrei und ist es bis dato (Abb. 2).</p> <h2>Fall 3: Nervus ilio-hypogastricus, perforierender kutaner Ast</h2> <p>Ein 17 Jahre alter männlicher Patient mit Zustand nach Bruch der linken Beckenschaufel, konservativer Therapie und Verformung der Beckenschaufel litt an einem starken Schmerzsyndrom im Bereich der Beckenschaufel und einer Sensibilitätsstörung an der Hinter- und Außenseite der Gesäßmuskulatur. Das EMG war unauffällig, das Tinel-Hoffmann-Zeichen jedoch stark positiv. Eine Xyloneuralinfiltration als Diagnosehilfe brachte für 2 Stunden Schmerzfreiheit. Wegen der Stärke der Schmerzen wurde die Operation durchgeführt: In Halbseitenlage wurde über dem linken Beckenkamm quer der Hautschnitt gelegt und es zeigte sich die Kompression des Nervus ilio-hypogastricus (perforierender Ast) mit deutlicher Einschnürung und distalem Pseudoneurom am Austritt der inneren schrägen Bauchmuskulatur über der Beckenkammkante (Abb. 3).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1606_Weblinks_s43.jpg" alt="Abb. 2,3" width="1665" height="742" /></p> <h2>Fall 4: Läsion des Nervus obturatorius</h2> <p>Die Läsion des Nervus obturatorius ist selten, schwierig zu erkennen und auch schwierig zu erreichen. In einem Fall handelte es sich um einen 60-jährigen Patienten. Er hatte im Jänner 2008 eine Prostatakarzinomoperation mit medialer Laparatomie. Anschließend kam es zu einem schweren postoperativen Hämatom, das revidiert wurde. 6 Wochen später trat eine Varikozele an der linken Seite auf. Danach trat wiederum ein Hämatom auf, es erfolgte neuerlich eine Revisionsoperation. Seit der Erstoperation (Laparatomie) litt der Patient unter einem starken Schmerzsyndrom im gesamten linken Bein mit Sensibilitätsstörungen an der Innenseite des linken Kniegelenkes. Gehen war fast nicht möglich. Der Patient konnte das Bein nicht adduzieren. Das Schmerzsyndrom wurde nur mit Schmerzmitteln behandelt. Die Läsion des Nervus obturatorius wurde primär im Krankenhaus nicht erkannt. <br /> 2009 erfolgte dann das erste EMG und im August 2009 die offene Revision des Nervus obturatorius. Als Hautschnitt wurde der parallele Schnitt zum Beckenkamm links lateral gewählt. Die Bauchmuskulatur wurde vom Beckenkamm gelöst. Sämtliche Hautnerven wurden natürlich primär geschont. Dann wurde auf die Arteria femoralis eingegangen, auf den Nervus femoralis, auch die Blase mit dem Darm wurde nach kranial gehalten und man konnte so in das kleine Becken gelangen. Es wurde der Psoas-Muskel dargestellt. Neben diesem zeigte sich der Nervus obturatorius mit starken Verwachsungen durch das Hämatom. Es erfolgte die Lösung.<br />Postoperativ war der Patient sofort beschwerdefrei. Am 6. postoperativen Tag kam es zu einer Bauchdeckenphlegmone. Es musste eine Revisionsoperation durchgeführt werden. Das CRP lag damals bei 40. Es erfolgten eine ausgiebige Drainage und anschließend lockere Adaptation der Haut sowie eine 6-wöchige antibiotische Behandlung.<br />Der Patient war nach 10 Tagen wieder beschwerdefrei, seine Kraft nahm zu und die Sensibilität an der Innenseite des linken Kniegelenkes kehrte zurück. Die Untersuchung 2012 zeigte einen normalen Narbenverlauf und keine wesentlichen Einziehungen. Die Beweglichkeit der unteren linken Extremität war frei, auch die Adduktion war möglich. Der Patient kann wieder Sport betreiben (Abb. 4a–e).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1606_Weblinks_s44_1.jpg" alt="Abb. 4a-4c" width="2150" height="646" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2016_Jatros_Ortho_1606_Weblinks_s44_2.jpg" alt="Abb. 4d,4e" width="2158" height="856" /></p> <h2>Konservative Therapie</h2> <p>Vor der Operation unterzogen sich die Patienten natürlich auch konservativen Therapieversuchen mit analgetischen Medikamenten im Sinne einer symptomatischen Therapie, fallweise wurden auch Infiltrationen angewandt, die keine Besserung brachten. <br /> Als Therapieversuch wäre Gabapentin (Neurontin®) vorzuschlagen sowie der Versuch einer Infiltration analgetischer Präparate in die Nähe der vermuteten Engstelle. Dadurch können eventuell eine Dehnung und auch eine Verbesserung der Schmerzsymptomatik dauerhaft erreicht werden. <br />Es kann auch ein Therapieversuch mit Infiltration von hochkonzentrierter Hyaluronsäure (Ostenil tendon®) gemacht werden, dies bringt eventuell eine längere Schmerzfreiheit. Von Kortisoninfiltrationen sehe ich eher ab, da es dadurch auch zu völliger Lähmung der in der Nähe liegenden Nerven kommen kann.</p> <h2>Ergebnisse</h2> <p>Nach der Operation muss sofort eine wesentliche Verbesserung der lokalen und auch der ausstrahlenden Schmerzen eintreten. Wenn dies nicht der Fall ist, so ist nicht die richtige Läsionsstelle gelöst worden oder es handelt sich noch um einen zweiten Nerv, der erst durch die Lösung des ersten Nervs Symptome zeigt. Jedoch sollte auf jeden Fall immer durch die Operation eine Schmerzerleichterung erzielt werden. Es sollten vor allem die Nachtschmerzen verschwinden. Die Sensibilität und Motorik verbessern sich danach erst langsam. Kontroll-EMG/NLG-Untersuchungen sind nur bei fraglicher Besserung durchzuführen.</p> <h2>Diskussion</h2> <p>Nach Verletzungen des Beckens, nicht nur bei Beckenring- oder Acetabulumfrakturen, sondern auch bei Weichteilverletzungen, Hämatomen oder kleinen Abrissfrakturen, bei gutem radiologischen oder klinischem Ergebnis und guter Funktion, jedoch starken therapieresistenten Schmerzen, die auch in der Nacht anhalten, sollte immer an eine Nervenverletzung oder eine Nervenkompression gedacht werden. Es sollte dann nach genauester Erhebung der Anamnese die Abklärung versucht werden, bei genauer Diagnosestellung zuerst ein konservativer Therapieversuch und bei Versagen des konservativen Versuches die Operation mit Neurolyse durchgeführt werden.</p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p>• Millesi H: Chirurgie der peripheren Nerven. 1. Auflage. Urban und Schwarzenberg: Wien, 1992 • Tackmann W, Richter H, Stöhr M: Kompressionssyndrome peripherer Nerven. Springer: Berlin – Heidelberg – New York, 1989 • Tscherne H, Polemann T: Unfallchirurgie, Becken und Acetabulum. 1. Auflage. Springer: Berlin – Heidelberg, 1998</p>
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