Verletzungen des Beckenrings bei Kindern

Jatros

Autor:

Dr. Axel Gänsslen

Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Handchirurgie, Klinikum Wolfsburg<br> E-Mail: dr.gaensslen@gmx.de

28.03.2019

<p class="article-intro">Das Trauma ist nach wie vor die häufigste Todesursache bei Kindern. Post-mortem- Studien zeigen eine hohe Rate von Todesfällen im Zusammenhang mit Beckenfrakturen und eine hohe Inzidenz von Beckenfrakturen. Die Behandlung von Beckenfrakturen zielt daher wie beim Erwachsenen darauf ab, das Becken anatomisch zu stabilisieren und verletzungsbedingte Todesfälle zu vermeiden.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Anatomische Besonderheiten</h2> <p>Besonderheiten des kindlichen Beckens umfassen ein dickeres Periost, relativ stärkere Bandstrukturen, Wachstumszentren und Gelenke, die relevante Energiespitzen absorbieren können. Deshalb ist das Becken elastischer als das Becken des Erwachsenen. Beim Trauma kann es daher eher zu einer elastischen bis plastischen Deformität kommen. Beckenasymmetrien sind ohne Frakturen möglich. Verletzungen sind somit tendenziell stabiler.<br /> Kräfte, die auf das Becken wirken, können intrapelvine Organe schädigen, ohne dass eine Fraktur nachzuweisen ist. Frakturen sind somit ein Hinweis auf relevante Krafteinwirkungen auf das Kind. Deshalb werden am häufigsten isolierte Schambeinast- und Beckenschaufelfrakturen beobachtet. Das Vorhandensein einer vollständigen Unterbrechung des vorderen und hinteren Beckenringes stellt somit einen Risikofaktor für Morbidität und Mortalität dar.</p> <h2>Epidemiologie</h2> <p>Beckenringverletzungen bei Kindern sind selten. 49/100 000 Kindern erleiden eine Beckenfraktur, davon handelt es sich in 10 % um instabile Beckenfrakturen. Männliche Kinder erleiden häufiger Beckenverletzungen. Aktuell konnte eine altersabhängige Zunahme pädiatrischer Beckenfrakturen gezeigt werden:</p> <ul> <li>Kinder 1–5 Jahre: 6,6 % Beckenfrakturen bei pädiatrischen Verletzungen</li> <li>Kinder 6–10 Jahre: 10,5 % Beckenbrüche bei pädiatrischen Verletzungen</li> <li>Kinder 11–14 Jahre: 15,3 % Beckenfrakturen bei pädiatrischen Verletzungen</li> </ul> <h2>Unfallmechanismus und Begleitverletzungen</h2> <p>Mehr als 80 % aller Beckenverletzungen sind Folge eines Hochrasanztraumas, am häufigsten sind es Verkehrsunfälle, bei denen Kinder als Fußgänger erfasst werden. Überrollverletzungen sind mit einer hohen Verletzungsschwere und erhöhten Letalität assoziiert. Im Mittel liegen 2 bis 5 Begleitverletzungen vor, entsprechend einer Verletzungsschwere im ISS von 21,7 Punkten. Die Problematik der kindlichen Beckenringfraktur zeigt sich an der Häufigkeit spezieller Begleitverletzungen:</p> <ul> <li>0–2 % lebensbedrohliche Blutungen</li> <li>10–40 % Transfusionsbedarf</li> <li>10–31 % traumatischer Schockzustand</li> <li>2–8 % vaskuläre Läsionen im Becken</li> <li>3,5–7,8 % Perinealverletzungen</li> <li>1,9–12,9 % offene Frakturen (Letalität bis zu 20 % )</li> <li>40 % SHT</li> <li>25 % Thoraxtrauma</li> <li>20 % Abdominaltrauma</li> <li>19 % Femurfrakturen</li> <li>13 % Tibiafrakturen</li> <li>10 % Harnwegsverletzungen</li> </ul> <p>Begleitende Verletzungen an Kopf, Brust und unterer Extremität finden sich bei fast jedem dritten Kind.</p> <h2>Untersuchungsgang</h2> <p>Insbesondere bei wachen Patienten können Beckenfrakturen ausreichend durch eine klinische Untersuchung allein erkannt oder ausgeschlossen werden. Neben der Schmerzbeurteilung sollte die Erstuntersuchung des entkleideten Patienten die Analyse einer Beckenasymmetrie, von Beinlängendifferenz, Weichteilverletzungen einschließlich des Perineums, Harnröhrenoder Vaginalblutungen und mögliche Gefäßverletzungen umfassen, orientiert sich aber sonst an standardisierten Konzepten (z. B. ATLS-Konzept).<br /> Der Goldstandard der radiologischen Diagnostik ist unverändert die Beckenübersichtsaufnahme. Beim hämodynamisch stabilen und wachen Patienten ohne Anzeichen peripherer Nervenläsionen und einer negativen Beckenuntersuchung wird diese Maßnahme jedoch zunehmend nicht mehr empfohlen. Bei instabilen pädiatrischen Patienten sind die Beckenübersichtsaufnahme und zusätzlich das Becken-CT obligatorisch.<br /> Andere Einstelltechniken (Inlet-, Outlet- und Judet-Aufnahmen) sowie die Magnetresonanztomografie (MRT) können im Einzelfall in der therapeutischen Entscheidungsfindung hilfreich sein. Die Computertomografie (CT) gewinnt zunehmend an Bedeutung. Derzeit liegt die Rate der primär durchgeführten CT-Untersuchungen zwischen 60 % und 80 %. Trotz Erkennung zusätzlicher Frakturen ist eine Therapieänderung selten notwendig.</p> <p>Neuere Untersuchungen haben die normale Weite von Symphyse und Iliosakralgelenk (ISG) analysiert:</p> <ul> <li>Die physiologische Symphysenweite nimmt von 5–6 mm (im 2. Lebensjahr) auf 3–4 mm (im jungen Erwachsenenalter) ab.</li> <li>Bei Kindern < 10 Jahren wird eine Symphysenweite > 10 mm als pathologisch angesehen.</li> <li>Bei einer ISG-Breite > 8 mm besteht der Verdacht auf eine ISG-Verletzung.</li> </ul> <h2>Klassifikation</h2> <p>In der Literatur werden mehrere Beckenringfraktur- Klassifikationen verwendet. Die am häufigsten verwendeten sind die Klassifizierungen von Key und Conwall, von Torode und Zieg und die AO/ OTA-Klassifikation. Die AO/OTA-Klassifikation unterscheidet nach Verletzungsmechanismus und Beckenringstabilität:</p> <ul> <li>Typ A: Stabile Verletzungen, die mechanische Ringstruktur des Beckenrings bleibt erhalten.</li> <li>Typ B: teilweise instabile Verletzungen mit partieller posteriorer Rotationsinstabilität nach anteroposteriorer oder lateraler Kompression</li> <li>Typ C: instabile Verletzungen mit kombinierter anteriorer und posteriorer (vertikaler) Instabilität</li> </ul> <p>Es sind etwa 50 % Typ-A-Frakturen, 40 % Typ-B-Verletzungen und 10 % Typ-C-Verletzungen zu erwarten.</p> <h2>Notfallbehandlung</h2> <p>Die Notfallbehandlung orientiert sich an den etablierten Konzepten des Erwachsenen. Die wichtigsten Parameter bei der Entscheidungsfindung sind die hämodynamische Situation und der Grad der potenziellen mechanischen Instabilität des Beckens. Die Fixateurstabilisierung des Beckens ist die am häufigsten angewendete Stabilisierungsmethode bei kindlichen Beckenfrakturen. Auch die Beckenzwinge wird vereinzelt angewendet. Die primäre Definitivversorgung wird nur bei hämodynamisch stabilen Kindern empfohlen. Bei Kindern werden Notfallmaßnahmen häufiger durchgeführt. Die pelvine Beckenblutung wird mittels Angiografie/Embolisation und Beckenpacking adressiert. Angiografie und Embolisation sind mit < 2 % selten notwendig.</p> <h2>Definitive Therapie</h2> <p>Das primäre Behandlungsziel sind die anatomische Reposition und die symmetrische Ausheilung des Beckens. Dies kann bei der Mehrheit der Kinder durch konservativ- funktionelle Behandlung erreicht werden. Historisch wurde entsprechend die nicht operative Therapie überwiegend durchgeführt, bestehend aus Bettruhe, Extensionsanlage, Beckenschlingen oder Becken-Bein-Gipsruhigstellung. Aktuell werden zunehmend operative Stabilisierungen empfohlen, wobei die Stabilisierung mit Fixateur externe derzeit noch immer den Goldstandard darstellt. Operationsindikationen umfassen:</p> <ul> <li>Begleitende Stabilisierung bei offenen Verletzungen</li> <li>Zusätzlich bei notwendiger pelviner Blutungskontrolle</li> <li>Optimierung der Patientenmobilität</li> <li>Vermeidung von Fehlstellungen bei ausgeprägter Dislokation</li> <li>Besondere Situation (z. B. Polytrauma)</li> </ul> <p>Trotzdem kann aus der jüngeren Literatur kein klares Therapiekonzept abgeleitet werden. Etwa 0,6 % bis 30 % der Kinder erhalten eine operative Beckenstabilisierung, bei vergleichbaren Häufigkeiten externer und interner Fixationen. Favorisiert wird ein Behandlungskonzept, abhängig vom hämodynamischen Status, vom Alter der Patienten, vom Frakturtyp und von der Stabilität des Beckenringes. Die Indikation und die Lokalisierung der Beckenringstabilisierung hängen in erster Linie von der Beckenstabilität ab.</p> <ul> <li><strong>Verletzungen vom Typ A:</strong> Eine chirurgische Stabilisierung ist normalerweise nicht erforderlich, da eine funktionelle Behandlung nicht zu einer weiteren Verschiebung führt. Die Behandlung besteht aus kurzer Bettruhe und frühzeitiger schmerzabhängiger Mobilisation. Eine Osteosynthese ist nur bei starker Dislokation oder offenen Frakturen anzudenken, selten bei Avulsionsfrakturen bei jungen Sportlern.</li> <li><strong>Verletzungen vom Typ B:</strong> Die operative Stabilisierung des vorderen Beckenrings bietet ausreichende Stabilisierung für eine frühzeitige Teilbelastung.</li> <li><strong>Verletzungen vom Typ C:</strong> Wie beim Erwachsenen wird eine kombinierte anteriore und posteriore Stabilisierung empfohlen.</li> </ul> <p>Das gewählte Implantat hängt von der Fraktur-/Verletzungsregion und vor allem vom Alter des Patienten ab. Bei jugendlichen Patienten (14–18 Jahre) können die bekannten Stabilisierungskonzepte des Erwachsenen angewendet werden. Bei den übrigen Patienten mit noch offener acetabulärer Wachstumsfuge wird unterschieden zwischen Patienten ≤ 10 Jahren und von 10–14 Jahren. Bei Patienten > 10 Jahre können größenadaptierte Implantate, wie vom Erwachsenen bekannt, verwendet werden. In der jüngeren Altersgruppe (≤ 10 Jahren) muss die besondere Anatomie berücksichtigt werden:</p> <ul> <li>Symphyse: Schrauben-/Cerclage-Osteosynthese, möglicherweise mit zusätzlicher transossärer Naht bei Kleinkindern; bei älteren Kindern Plattenosteosynthese mit einer 1/3-Rohrplatte oder einer 2-Loch-Platte</li> <li>Obere Schambeinastfrakturen: bei Gefahr einer Blasenperforation K-Draht- Osteosynthese; bei älteren Kindern 3,5 mm-transpubische Schraube</li> <li>Instabile Schambeinastfrakturen im Rahmen von Typ-B- oder -C-Verletzungen: supraacetabulärer Fixateur externe</li> <li>Beckenschaufelfraktur: bei Kleinkindern K-Draht-Stabilisierung; bei älteren Kindern Schrauben- und/oder Plattenosteosynthese</li> <li>Transiliakale Luxationsfraktur: posteriore Schraubenfixierung der iliakalen Fraktur</li> <li>ISG-Sprengung Typ C: anteriore Plattenosteosynthese mit &bdquo;Miniimplantaten“ (z. B. kleine H-Platte); bei älteren Patienten 3-Loch-Kleinfragmentplatte(n)</li> <li>Sakrumfrakturen: minimal invasive Stabilisierungstechnik mit perkutaner iliosakraler K-Draht-Fixierung oder Verschraubung</li> </ul> <p>Die Mobilisierung mit Teilbelastung wird innerhalb der ersten Woche postoperativ oder abhängig von den Begleitverletzungen begonnen. Eine schmerzadaptierte Mobilisierung wird bevorzugt. In der Regel werden die Implantate nach 3 bis 6 Monaten entfernt. Ein externer Fixateur kann nach 2 bis 3 Wochen entfernt werden.</p> <h2>Letalität</h2> <p>Die Letalität nach kindlichen Beckenringfrakturen wird mit durchschnittlich 6,2 % angegeben (0–16 %). Aktuell wurde bei 569 Kindern (Alter < 15 Jahren) mit mindestens AIS-2-Beckenverletzung eine Gesamtsterblichkeitsrate von 6,8 % beobachtet. Die Analyse der Todesursache zeigte einen signifikanten Zusammenhang mit zusätzlichen schweren SHT und der Gesamtverletzungsschwere. Weitere Faktoren, die die Mortalität signifikant beeinflussen, waren das Vorhandensein eines komplexen Beckentraumas (19 % Mortalität), die Art der Beckenfraktur und eine Crush-Verletzung. Kürzlich wurde gezeigt, dass bei Typ-C-Verletzungen höhere Sterblichkeitsraten von ca. 15 % (Verdoppelung gegenüber Verletzungen vom Typ A und B) zu verzeichnen waren.</p> <h2>Langzeitergebnisse</h2> <p>Nicht jede kindliche Beckenringfraktur heilt folgenlos aus! Neben lokalen Komplikationen wie persistierenden Nervenschäden, Dyspareunie, vaginalen obstruktiven Komplikationen und lokalen Wundheilungsstörungen treten verschiedene Knochenheilungsstörungen auf:</p> <ul> <li>Beinlängenunterschied</li> <li>Verzögerte Frakturheilungen und Pseudarthrosen (v. a. Schambeinastfrakturen)</li> <li>Subluxation eines SI-Gelenks</li> <li>Vorzeitige ISG-Fusion</li> <li>Persistierende Symphysendiastasen, Symphysenankylosen</li> <li>Beckenasymmetrien</li> <li>Beckenhypoplasien</li> <li>Posttraumatische Lumbalskoliosen</li> <li>Rückenschmerzen</li> </ul> <p>Insbesondere bei instabilen Frakturen treten derartige verletzungsbedingte Knochenheilungsprobleme auf. Pseudarthrosen des vorderen Beckenrings, einschließlich der Symphysendiastase, verursachen in der Regel keine Langzeitprobleme und erfordern daher keine spezifische Behandlung. Langzeitergebnisse liegen von verschiedenen Autoren vor. Zusammenfassend ergeben sich folgende Schlussfolgerungen:</p> <ul> <li>10–30 % haben klinische und radiologische Langzeitprobleme.</li> <li>Die Beckenverletzungsschwere scheint Einfluss auf das Langzeitergebnis zu haben (Zunahme von klinischen Beschwerden von Typ A bis Typ C).</li> <li>Ausheilungen in Fehlstellung beeinflussen das Langzeitergebnis.</li> <li>Es besteht eine klare Korrelation zwischen klinischem und radiologischem Ergebnis.</li> <li>Der begleitende pelvine Weichteilschaden beeinflusst das Langzeitergebnis negativ.</li> <li>Operativ stabilisierte Kinder weisen tendenziell bessere Repositionen und somit Langzeitergebnisse auf.</li> <li>ORIF scheint im Vergleich zum Fixateur mit besseren Ergebnissen vergesellschaftet zu sein.</li> <li>Auf psychiatrische/psychologische Probleme muss geachtet werden.</li> </ul> <p>Langzeitfolgen werden regelhaft beobachtet, insbesondere nach instabilen Verletzungen und komplexem Beckenraumtrauma.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Beckenringverletzungen bei Kindern ≤ 14 Jahren sind selten. Fast alle Traumata sind durch Hochrasanzmechanismen verursacht, was zu einer erheblichen Anzahl von zusätzlichen Verletzungen im Bereich des Rumpfes führt. Die Häufigkeit komplexer Beckentraumata ist höher.<br /> Die Notfallbehandlung orientiert sich an den Standards des Erwachsenen, während die definitive Behandlung bei der Mehrzahl der Patienten konservativ erfolgt.<br /> In den letzten Jahren wurde immer deutlicher, dass instabile Verletzungen durch externe oder interne Fixiertechniken mit kindgerechten Implantaten behandelt werden sollten. Die Hauptbehandlungsmethode ist derzeit immer noch der Fixateur externe.<br /> Nicht jedes kindliche Beckentrauma heilt folgenlos aus! Langzeitergebnisse weisen insbesondere Probleme nach instabilen Beckenverletzungen nach, abhängig von der Instabilität des Beckens zum Zeitpunkt der Verletzung. Es besteht eine gute Korrelation zwischen dem klinischen und dem radiologischen Ergebnis. Typ-A-Verletzungen heilen häufig ohne Probleme aus.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>• Chia J et al.: Pelvic fractures and associated injuries in children. J Trauma 2004; 56: 83-8 • Gänsslen A et al.: Management of hemodynamic unstable patients "in extremis" with pelvic ring fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2012; 79: 193-202 • Gänsslen A et al.: Pelvic ring injuries in children. Part I: Epidemiology and primary evaluation. A review of the literature. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2012; 79(6): 493-8 • Gänsslen A et al.: Pelvic ring injuries in children. Part II: Treatment and results. A review of the literature. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2013; 80(4): 241-9 • Gänsslen A et al.: Fractures of the pelvis in children: a review of the literature. 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